慢性阻塞性肺疾病超药品说明书用药文献分析*

马 萍，尤再春

（中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院，重庆 400037）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）为常见呼吸科疾病。当前我国COPD 疾病负担重，防控形势严峻，且该病目前已被列入《健康中国行动（2019-2030 年）》重点防治疾病。药物是COPD 治疗的重要方式，常用药包括支气管舒张剂、吸入型糖皮质激素、磷酸二酯酶- 4 抑制剂等［1］。为保障用药安全，原则上须依照药品说明书用药。但受多种主客观因素影响，治疗COPD 时超药品说明书用药难以避免，且该情况已受到医药卫生专家及学者关注［2-4］。同时，因超药品说明书用药引发的医疗事故也受到关注。鉴于COPD 治疗的复杂性及对COPD 治疗药物认识的局限性等，迄今为止未见针对呼吸内科或COPD 的超药品说明书用药专家共识。因此，规范COPD的超药品说明书用药势在必行。在此，结合文献总结COPD 的超药品说明书用药案例及结局，并提出相应用药建议，以促进其临床安全用药。现报道如下。

1 资料与方法

以“慢性阻塞性肺疾病”“超药品说明书用药”“噻托溴铵”“氨溴索”“茶碱类药物”等（及其对应的英文）为关键词，组合检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库中COPD 常用药物超药品说明书用药相关文献，检索时限为各数据库自建库起至2023 年8 月，并对文献进行总结。参照《中国超药品说明书用药管理指南（2021）》《慢性阻塞性肺疾病临床诊治实施规范》《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》等提出COPD常用药超药品说明书用药建议。

2 超药品说明书用药类型

2.1 超适应证用药

2.1.1 噻托溴铵

噻托溴铵吸入粉雾剂是COPD 患者临床治疗中广泛使用的支气管扩张剂，适用于COPD 的维持治疗。但国内外也有将其用于COPD 急性加重期患者的报道［5-6］，其中程玲等［5］的研究表明，该药能恢复COPD急性加重期患者的肺活量，促进病情及临床症状改善，且并无严重不良反应发生。

2.1.2 糖皮质激素

吸入用布地奈德混悬液药品说明书载明适应证为支气管哮喘，而付亚君等［7］将该药用于COPD 急性加重期患者；醋酸泼尼松（片）药品说明书载明适应证主要为过敏性与自身免疫性炎症性疾病，还包括结缔组织病、系统性红斑狼疮、严重支气管哮喘、皮肌炎、血管炎、急性白血病、恶性淋巴瘤及肾上腺皮质激素类药物适用的其他病症，而钱月芬等［8］用该药辅助治疗COPD急性加重期患者，证实其能显著缓解炎性反应，改善患者的肺功能和血气指标，提高其生命质量。

2.1.3 阿莫西林克拉维酸钾

注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾药品说明书载明适应证为短期治疗上呼吸道感染、下呼吸道感染、生殖泌尿道感染、皮肤及软组织感染及其他感染，还可用于预防大手术感染。国内黄鑫等［9］的研究将该药用于辅助治疗COPD，认为能有效缓解患者病情。NIJDAM 等［10］的研究表明，COPD 稳定期及重度加重期患者雾化吸入该药的安全性、耐受性均良好。

2.2 超剂量用药

2.2.1 氨溴索

注射用盐酸氨溴索药品说明书载明用量为成人及12 岁以上儿童为每天2 次，每次30 mg。周文雯等［11］观察COPD 患者采用该药不同剂量辅助治疗的效果发现，使用较大剂量（每次60 mg）时疗效显著，利于改善COPD 患者的肺功能及免疫功能，缓解机体氧化应激反应，且未引起严重不良反应。

2.2.2 茶碱类药物

氨茶碱注射液药品说明书指出，老年人因血浆清除率降低，潜在毒性增加，55 岁以上患者应慎用或酌情减量，而国内外研究均有对老年COPD 患者按普通成人常用量给药的报道［12-13］。

2.3 超给药途径用药

盐酸氨溴索注射液药品说明书载明用法为慢速静脉注射或加入葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）静脉滴注，无雾化给药途径。而黄志龙等［14］的研究中采用了该药雾化吸入治疗COPD急性加重期。

2.4 超禁忌证用药

2.4.1 乙酰半胱氨酸

乙酰半胱氨酸胶囊药品说明书载明用药禁忌为对其过敏者禁用，支气管哮喘患者慎用或禁用。国内外均有将该药用于哮喘合并COPD，显示疗效肯定［15-16］。

2.4.2 复方异丙托溴铵

吸入用复方异丙托溴铵溶液药品说明书载明不可将该药与其他药品混在同一雾化器中使用，而戴志刚［17］的研究中将该药2.5 mL+布地奈德混悬液1.0 mg雾化吸入给药。

3 超药品说明书用药相关建议

3.1 完善呼吸内科相关管理制度

医学是发展中的学科，需要在大量临床实践中摸索前进，在此过程中常出现对疾病治疗有利的药品新用法，但未能及时载入药品说明书中。受药品说明书更新滞后等因素影响，超药品说明书用药现象频繁出现，但大量临床实践表明，对超药品说明书用药并不能全盘否定，科学合理的超药品说明书用药对疾病治疗有积极意义。早在2015年，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学会组就已编写《超说明书用药专家共识》［18］，但由于缺乏明确法律法规、行政性规章制度的保驾护航，其临床应用受限，亟待通过完善相关管理制度以规范超药品说明书用药行为，进而保障患者利益。具体可从两方面着手，一方面，国家要积极出台相关法律政策，目的是解释合理超药品说明书用药的法律地位；另一方面，各医疗机构也当立足于自身实际，细化超药品说明书用药相关管理制度。后一方面具体包括，明确规定超药品说明书用药的目的仅是为了患者利益，且是在权衡利弊关系后才采取的超说明书用药行为；完善超药品说明书用药的申请、审批流程；超药品说明书用药审批通过的药品均需备案；在采取超药品说明书用药行为前，需向患者及其家属等告知理由及潜在风险等，在征得同意并待其书面签署知情同意书后再采取行动；超药品说明书用药期间，务必做好病情观察，客观评价超药品说明书用药的疗效，详细准确记录超药品说明书用药的不良反应；由药学部门专家负责会同临床专家定期评估备案药品的有效性与安全性。

3.2 促进临床药师合理审核处方

临床药师应强化自身专业知识学习，不断增强处方审核能力，认真履行自身职责，为患者安全用药保驾护航［19-20］。对此，可完善药师审方分级制度，以精准剔除不规范用药处方，再由指定药师（具备中级及以上职称）负责进一步处方审核，结合医院备案药品的使用情况审核超药品说明书用药处方。药师发药时，须再次告知患者或其家属超药品说明书用药情况，同时可依据超药品说明书用药的风险性决定有无必要再次签署药师告知知情同意书。

3.3 强化医师药品知识学习

医师应依据专科方向强化药品知识及最新药物相关循证医学的学习，如呼吸内科医师需不断学习呼吸内科相关药品的知识，相关理论知识储备积累，也有助于规范自身开具的处方、医嘱。充分知晓药品的适应证必然能做到正确给药，进而减少不合理的超药品说明书用药行为出现［21-22］。此外，还可根据已公开发表的指南、专家共识、优质文献研究等循证医学证据，更全面了解常用药物的最新使用情况，确保超药品说明书用药均具备有力且合理的循证医学证据支持［23-24］。

4 结语

药品说明书可指导安全、合理地使用药品，但其记载的用药信息往往滞后于临床实践的发展，这也造成了医疗机构临床超药品说明书用药现象普遍存在。与遵循药品说明书用药比较，超药品说明书用药确有一定风险，有可能发生潜在不良反应，也可能导致已报道药品不良反应的发生风险增加。

实际上，超药品说明书用药并非百害而无一利，其在一定程度上利于疾病治疗，且能推动医学发展。2015年中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学会组制订的《超说明书用药专家共识》［18］，2017年广东省药学会制订的《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》［25］，2021 年山东省药学会循证药学专业委员会制订的《山东省超药品说明书用药专家共识（2021 年版）》［26］等，以及《中华人民共和国医师法》，均将诊疗指南和循证医学下的超药品说明书用药写入法律条文。药品说明书作为技术性资料，法律法规、行政性规章制度赋予了其药品安全生产乃至安全使用的药品流通各个环节的法律保障［27-28］。

需要特别说明的是，超药品说明书用药仅指药品未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法，但并不等同于不合理用药。在具备有力循证医学证据的支持下，可超药品说明书用药，但对此行为加以规范也势在必行，以使超药品说明书用药行为能在保障患者用药安全的同时，还能规避执业风险。此外，提到的循证医学证据包括已公开发表的指南、专家共识、优质文献研究等。临床超药品说明书用药时应严格掌握适用范围，且用药期间要强化用药监护。