对话死亡，从心赋能——认知行为疗法在创伤后应激障碍案例中的应用

◎ 黄籍毅（广东省佛山市顺德区杏坛中学，佛山 528325）

一、个案概况

小宁（化名），男，高三学生。身材中等偏瘦，成绩中下，性格较为腼腆。在接手此案例的几天前，学校发生了一起学生企图跳楼的校园危机事件，小宁在对面楼上目睹了事情经过。该危机事件发生24 小时后，我对目击事件的班级进行危机干预团体辅导，在过程中我鼓励同学们：如果目睹危机事件后产生无法处理的情绪问题，要勇于求助。小宁在团体辅导的两天后，来到咨询室寻求我的帮助。

小宁自述， 他曾亲历过两次死亡事件：一是11 岁时目睹曾祖父去世，亲身经历前一秒还在跟他说话的老人下一秒就离开了人世的情形，当时的他还不理解死亡的意义，只感到非常恐惧。而曾祖父去世后，曾祖母失声痛哭，挨家挨户请求乡亲帮忙安葬的情形也在他心底留下了深刻烙印，每当夜深人静时想起都会感到非常无助。二是初中上学时，他曾目睹一场严重车祸，并再次看到了死亡场景，这件事的阴影也如附骨之疽，如影随形。从那以后，他会时不时想起死亡画面，不敢走夜路，睡觉不敢闭眼。而自从几天前目睹了危机事件后，相关回忆更加频繁。这些都严重影响了他的睡眠，极大降低了白天学习的效率。高三压力很大，他的理科薄弱，经常被老师批评，这些都让他感觉自己很没用。

二、分析与评估

创伤后应激障碍（PTSD）指遭遇创伤性事件（车祸、目击他人死亡等）后，个体延迟出现和持续存在的心理障碍。罹患PTSD 的个体会表现出：（1）再体验创伤，包括频繁的回忆、噩梦和闪回；（2）回避，包括试图不去回想或竭力避开相关地点和事件；（3）身体应激的征兆，包括睡眠障碍，易激惹，注意力不集中，紧张，警惕。

本案来访出现了如上三种表现，因此对其评估为创伤后应激障碍。由于目睹危机事件并唤起幼年时的死亡回忆，进一步损害了来访的社会功能。来访逻辑思维清晰，表达流畅，主动求助意愿强；社会功能基本完好，症状持续在一周之内，属于心理辅导的范畴，可以进行心理辅导。

三、辅导方法与过程

个案的辅导分为三阶段，共4 次咨询。主要采用以下方法。

（1）认知行为疗法。认知行为疗法认为，心理问题个体存在一种核心信念，导致他在解读具体事件时出现偏差，产生歪曲的自动化思维，进而引发负面情绪。如果能挑战并修正歪曲自动思维，松动核心信念，个体的负面情绪和心理问题就能够减轻甚至消解。

（2）肌肉放松法。

（3）冥想法。

（一）收集信息阶段

本阶段收集信息，建立信任关系，澄清咨询目标，进行危机干预。

我用同理、共情等技术与小宁建立了信任关系，了解他症状的频率、时长及影响程度，澄清他的咨询目标。

小宁描述当时的场景：“我靠近窗口，当时（自杀未遂的学生）一往外探身子我就看到他了，也意识到他要做什么，可我被吓住了。后来其他同学也看到了，报告给老师才把他救下的。”他面色发白，“我觉得自己好没用啊，如果我能早点报告老师就好了。”他告诉我每天晚上睡觉时都会回想起这件事的细节，进而联想到曾祖父咽下最后一口气的样子、初中目击的车祸场景等。

我们通过沟通确认了恐怖回忆出现的频率：每天出现，每次40～50 分钟，尤其临睡和走夜路时都会回想起死亡场景，经常感到心跳加快，紧张害怕。事情发生后，常会失眠到3 点，学习效率更差了。

由此，我们制定了如下咨询目标。

（1）降低恐怖回忆频率，从5 次/周降为1～2次/周。

（2）降低恐惧、自责等负性情绪。

（3）改善失眠状态。

危机事件会给目击者带来极大冲击，个体在这样的场景下无法正常行动是非常正常的。我合理化小宁的行为反应，向他科普遭遇创伤事件后常见的情绪反应和生理变化，我还邀请他进行更多的自我表达，以此缓解情绪。

第一阶段结束后，我根据收集到的来访资料进行了个案概念化。

（1）促发因素：来访因目睹校园危机事件，产生创伤后应激症状，勾起过去亲历死亡的回忆，近期的学业不顺更加剧了他的心理问题。这些因素共同作用，促使他不断自我贬低，认定自己是无能的。

（2）当前认知与行为的横断分析：小宁主要的困扰：①死亡事件的情境唤起；②学习压力。看到有人跳楼，小宁的自动思维是：“我应该立刻行动！”“我怎么被吓住了，真没用”；回想曾祖父去世，自动思维是：“我什么忙都没帮上，真没用”；而面对近期学习方面的困境，他的自动思维是：“我什么都学不会，真没用。”他的这些回忆，引发的情绪都是沮丧、自责、伤心，甚至无力的。导致他失眠、自我否定、无心学习、回避事发地点。

（3）认知与行为的纵向分析：从小宁的典型自动化思维“我真没用”出发，运用“箭头向下”技术探索内心深处的核心信念——“我无能”：小宁早年是留守儿童，在广西农村跟曾祖父、祖母长大，父母常年外出打工，望子成龙，对成绩要求严格。这些经历导致小宁逐渐发展出“无能”一类的核心信念。这些信念会在不同的情境中被激活并具体表述为“我不够好”或“我没有用”。高中转来广东后，小宁的成绩一般，再次加重了他对自己能力的怀疑，强化了自童年发展出的“无能感”。

个案概念化图如图1 所示。

图1 来访者的个案概念化图示

（二）干预阶段

本阶段梳理重要事件，通过找正反证据挑战自动思维、撕掉负性标签、松动固有信念。

经过第一次的咨询，我和小宁建立了较为良好的信任关系。我认为，案主的应激反应源于幼年时亲人离世的经历。由于年幼，小宁的认知发展得不完全，对事物的理解较为片面，认定自己对家庭没有贡献。而最近的危机事件又加重了他的固有信念“我是没用的”，促使其反复自我怀疑、自我否定。于是我开始对小宁的错误认知进行工作，通过不停搜寻回忆细节，找“正反面证据”。

师：你能不能具体回忆一下当时的场景呢？假设现在我们是法官，要认定一个“你在曾祖父去世这件事上没有用”想法的真实程度，有什么证据可以证明你没帮到忙呢？或者，有什么相反的证据证明你实际上帮了忙的？

小宁：我当时读小学，曾奶奶年纪大了身体不好，我就帮她倒热水，给曾爷爷擦身，我还会做一些简单的饭菜。曾爷爷去世后，我和曾奶奶一家一家通知邻居，请他们来帮忙……

师：是的，11 岁的你承担了力所能及的家务，并帮忙照顾曾祖父，现在，还认为你是没用的吗？

小宁沉吟不语，良久，摇了摇头。

通过澄清细节、找正反证据，我们发现了与案主固有信念“我无能”相反的证据。这些证据松动了案主“我一无是处”的固有观念。之后我又对他学习上的“无力感”进行工作，挑战他“我真傻，什么都学不会”的负性标签。

师：你提到自己“傻”，你如何定义傻呢？

小宁：我觉得，其他人都能学好物理，而我总学不会，考试考得很烂，这不傻吗？

师：在学习上，你有没有做得比较好的时候？

小宁：我的语文一直挺好的，上次作文还被老师夸奖了，还有我的生物也不错，这次考试也有进步。

师：你的语文不错，被老师夸奖；生物也有进步，你怎么解读这两件事？

小宁：您是想说，我也不全傻，我还是有优点的？可是我的物理真的学不好啊。

师：这次物理没考好，有没有其他除能力以外的影响因素呢？

小宁：我考试之前很紧张，总觉得自己学得不扎实，担心考试很难，前一个晚上都没睡好，第二天大脑一片空白……

师：是的，你很紧张，在考试前非常担心，考试的状态也不好，这也在一定程度上影响了你的发挥，而且你把“学不好这一科”泛化了，给自己贴上了“我一无是处”的标签。如果是你的好朋友遇到这样的情况，你也会认为他一无是处吗？

小宁连连摇头。

接下来通过冥想创设“安全屋”，增加安全感，替换恐怖回忆的闪现。

经过前两次的咨询，小宁反馈称自己有意识地摒弃“自己没用”的想法，学习的动力增强了，说明他内在负性标签松动了一些。但“恐怖回忆”仍时常闪现，本次咨询主要采用了放松法与冥想法，针对恐怖回忆进行工作，助力案主建构“安全屋”。

我让小宁选择一个舒服的坐姿，双脚自然垂放在地，双手放在大腿上，闭上眼睛，我口述放松练习的旁白，2～3 个深呼吸后，开始逐步进行肌肉放松练习。随着我念出肌肉部位名称，学生绷紧该部位的肌肉，从1 数到10，然后放松。在每组肌肉练习之间停顿15～20 秒，保持均匀的深呼吸。通过调整肌肉状态，缓解情绪。

引导语：请紧皱眉头，皱起来，还不够，用力皱，再用力，把眉头皱成一个川字。保持10 秒，放松；请咬紧牙关，用力，再用力，想象要把牙齿咬碎，保持10 秒……好，请放松；请尽力耸起你的肩膀，尽量用肩膀去触碰耳垂，用力，再用力，好，放松；请双手握拳，掌心相对，互相挤压，两手保持一条直线，想象手掌心有一个球，用力压碎它，用力，再用力……把膝盖并拢，想象两个膝盖间有一个东西，用膝盖夹碎它，用力，再用力，更用力……好，放松……

在完成从上到下的放松练习后，我指导小宁再次将注意力集中在呼吸上：“现在我会从5 数到1，随着我的倒数，你会感到越来越放松”，数数时，尽可能每个数字发音能有一次呼气的时长，每个数之间有1～2 个呼吸时长的间隔。在数与数的间隔，给出进一步放松提示语：

“想象在你的眉心，有一个小光球，它绕着你旋转，它所到之处，你会感到放松。”

“光球来到你的头顶，你感到轻松感像清水一样从你的头顶开始流下来，蔓延过你的脸、你的脖子。”

“光球来到你的肩膀，你感到肩膀、胳膊，其他身体部位逐渐放松。”

提示语从眉心开始，依次向下，直至脚尖。

“光球来到你的脚尖，你感到轻松感从脚尖开始蔓延， 到脚踝， 到大腿…… 你越来越放松了……”

帮助他放松之后，我开始使用冥想法营造安全屋：“现在，不要睁开眼睛，保持均匀的深呼吸。想一个你最放松、最让你感到愉悦、舒适的画面。”

“它可以是一个房间，也可以是一个场景，也可以是一段令你难忘的回忆。”

“你的安全屋是什么样的？里面有谁？在做什么呢？”

学生思考了一会，答道：“我想到一个场景，我和表弟表妹一起在沙滩上玩耍，很开心。”说着，小宁微微扬起嘴角。我继续引导他建构安全屋：

“沙滩上有些什么？你听到海浪的声音了吗？海浪冲刷到脚背是什么感觉？脚踩在沙子上是什么感觉？你闻到海的味道吗？阳光洒在脸上，是什么感觉？”

学生慢慢回答：“他们两个在捡贝壳，一边捡一边笑。我慢慢在沙滩上走，海水时不时冲刷过我的脚背，脚陷进沙子里，软软的，有点硌，太阳快要下山了，沙子被晒得有些烫，但脚踩上去有种温暖的感觉……海风吹过来，湿湿咸咸的，坐在沙滩上，我感觉要陷进去了，海水也温温的，很舒服、很放松、很开心。”

安全屋建构得越具体、越充满细节就越容易被大脑提取。小宁脸上紧绷的表情逐渐松弛，嘴角微扬，背靠在沙发上，完全放松了下来。随着倒计时，冥想结束。小宁眼中泛着泪花，看着我有点不好意思。我问他感觉如何，他说：“我觉得很放松，也很安心，和家人在一起的感觉太好了。最近我一直睡不好，我想今晚我应该可以睡个好觉了。”

我布置作业，让他每天睡前做5 分钟的练习。本阶段咨询结束。

（三）巩固与收尾阶段

本阶段强化干预技术，进行心理教育，帮助案主寻找资源。

小宁第四次来的时候，距离上一次已经过去一周了。这一次的他看起来精神饱满，说话声音都大了不少。他说自己最近参加了一个比赛，他从初赛一路杀到了决赛。他对比赛很有信心。

谈到恐怖回忆，小宁说最近一周出现了2 次，每次持续的时间不长，自己已经没那么害怕了。我给予了他“正常化”的回应：“你的恐怖回忆由来已久，偶尔反复都是正常的。我们要看到自己的努力和进步，回忆频率确实下降了，对你的消极影响也减轻了，对不对？”

他点点头：“确实，我最近走夜路都不那么害怕了，也敢从当时事发的地方经过了。”

我继续鼓励他：“我们原来的安全屋冥想法还可以继续用，接纳我们的情绪，也接纳偶尔出现的恐怖回忆。”

在此之前，我已经松动了小宁“我一无是处”的核心信念，在本次咨询中，我又引导小宁从近期事件中寻找“我是个无能的人”的正反证据，学会对重要事情归因，列出其他可控或不可控的因素，启发他思考：我们无法决定考试的难度，但我们可以决定的是要不要提升应试技巧、明确复习规划、扎实复盘等，考试结果是许多因素综合影响的结果，但我们可以决定如何解读一场考试的结果。考试丢分不代表我们的失败，更不代表我们无能。恰恰相反，丢分启发我们还有继续努力的空间，下一步要做的是整理心情，认真复盘，查缺补漏。最后，我帮助小宁挖掘身边的积极资源。比如他自身的成功经验、内在品质、他的人际资源，好用的学习工具等。我们具体讨论了以下问题：

（1）他想获得怎样的帮助？

（2）他能从哪里获得帮助？

（3）他在什么时间以什么方式向谁求助？这个部分主要就是赋能，给予他力量感。

最后我用几分钟总结和收尾，总结我们这几次辅导的讨论要点和收获，咨访双方都给予反馈，我继续鼓励他：我们已经很好地克服了恐怖回忆带来的影响，虽然日后它可能还会出现，但是我们有能力，有信心把自己的状态调整好，迎接今后的挑战！

四、辅导反思

本案中，创伤后的应激反应唤起了案主原有的恐怖回忆。案主由于早年留守的经历，父母望子成龙的压力，导致他在幼时就形成了“我无能”的核心信念。亲人离世和车祸都给他留下阴影。后转到广东学习，一时跟不上学习进度。再加上高三学习压力猛增，考试失利，这些再次激活了案主“我无能”的内在图式。

此外，校园危机事件也对他造成极大冲击，产生了系列反应。因此，即便我已经在他们班上进行了团体危机干预，在辅导中，我仍用一次咨询，通过同理、共情、合理化、邀请分享等帮助案主自我表达，宣泄情绪，再次进行了必要的危机干预。

当他情况稳定后，我通过寻找典型事件，识别他歪曲的自动思维，使用“箭头向下”技术进行横断分析与纵向分析，找到了他的核心信念。通过对创伤反应的心理科普、对死亡事件找正反证据挑战“我无能”的自动思维，通过改变肌肉状态放松身体，再进行安全屋的冥想，效果较好。要注意的是，对此类个案，信任关系的建立尤为重要，肌肉放松法和冥想法的效果因人而异，需要结合来访者特质和咨询进展综合考量。