潘月丽运用升阳通络疏肝法治疗小儿疳气型疳证经验*

崔正九，王欣欣，贾广媛，刁娟娟，潘月丽

（1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.日照市中医医院，山东 日照 276800；3.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250013）

小儿疳证是中医儿科的一种常见疾病。古代医家将疳证列为儿科四大要证之一，是因喂养不当或病后失调，以致脾胃虚损、运化失健而形成的一种慢性病证。本病是以形体消瘦、面黄发枯、饮食异常、大便不调、精神萎靡或烦躁等为主症的一类慢性脾胃系疾病[1]。疳的含义，古代医学有两种解释，一说是“疳”者“甘”也，另一说是“疳”者“干”也。本病与西医学的“微量元素缺乏”“蛋白质-能量营养不良”“维生素营养障碍”等疾病相关。现代医学主要依靠营养治疗结合病因治疗进行干预，存在治疗周期长、花费较高等局限性[2]。中医药治疗疳证历史悠久，历代医家对该病分类方法认识不一。目前临床常依据疳证各阶段的严重程度和主症表现，将其分为疳气、疳积、干疳三大常证和眼疳、口疳、疳肿胀3种兼证[3]。当代医家治疗本病多以健脾益气为基本治法，考虑水湿、气滞为主要病理因素[4]。随着我国社会经济、生活、医疗水平的不断提高，该病的整体发病率显著降低，但因饮食不节、养护失宜所致的疳气型疳证患儿日渐增多[5]。前期预防和及时治疗疳气型疳证成为当前儿科医生面临的主要问题。中医的未病先防与辨证论治理论在治疗本病方面优势突出，疗效显著，复发率低且无明显不良反应[6]。

潘月丽教授，博士生导师，山东省中医药管理局第五批师承指导老师，从事中医儿科临床、教学、科研三十余年，对儿童肾脏疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病等疾病研究颇有研究，尤其擅长对儿童脾胃系疾病的诊治。笔者有幸侍诊左右，忝列门墙以聆听教诲，跟诊学习中感悟颇多。现将其运用“升阳通络疏肝法”治疗小儿疳气型疳证的临床经验梳理和总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1 饮食所伤，脾阳不升，精微不布 阳气具有温煦脏腑、化清养神之功。小儿饮食不知自调，若过服生冷或宿食停聚，日久伤及脾阳，则致脾的运化功能失常，充养后天的精微物质难以产生。《血证论·男女异同论篇》[7]云：“脾阳不足，水谷固不化。”脾阳宜动宜升，可将水谷精微运输至五脏六腑和皮毛孔窍，濡养肌肉四肢。小儿体为纯阳，机体发育所需水谷精微比任何时期都更为迫切，源头匮乏或布散不及使阳气萌动、激发之性湮灭，故在外可见形体消瘦、面色少华、毛发稀疏、乏力等形神不足的虚象。脾升胃降是全身气机升降的枢纽。脾阳不升，清气无力升举而留于下焦，浊气失其本位而暂居于上，终致清浊倒置。《素问·阴阳应象大论篇》[8]曰：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀。”又因土虚木乘，肝气上逆，可兼有急躁易怒、腹胀、大便干稀不调等症。

1.2 久病损耗，胃络不通，积滞内停 《黄帝内经·灵枢》[9]载：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行……经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实。”说明气血津液通过经络脉道这一途径运行全身，从而濡养和联络脏腑和体表，维持生命活动。《临证指南医案·积聚》[10]指出：“初则气结在经，久则血伤入络。”人体正气有赖于宗气的充养，中焦脾胃化生的水谷精气是宗气的重要组成部分[11]。土居中央，中控四方，五脏六腑之病日久均可伤及脾胃，使正气渐减，邪气乘虚入于中焦血络。胃络瘀滞不通或失于濡养，受纳和腐熟之力不足，积滞停聚于胃腑，故见食欲不振，腹部胀满。经络脉通道受阻，水谷精微不得布散全身濡养机体，则见形瘦少华，毛发稀疏，纳眠差等。《素问·平人气象论篇》[8]云：“胃之大络，名曰虚里。”测虚里搏动可知宗气盛衰，反映脾胃功能的正常与否，由此推测胃络不通可影响心的正常功能，故疳证患儿在临床上常伴有心悸、烦躁不安、嗜睡等兼症。

1.3 宿食不化，肝失条达，血气受阻 水谷久积胃中不化，生为浊气糟粕，顺势下流。肝气升发之性不得施展，以致木气遏郁，阻碍正常生理功能发挥。肝以血为体，以气为用，若疏泄、藏血功能失常，气血化生和运行不畅，机体不得濡养，则见体瘦、面色暗淡、毛发无泽。肝调畅气机失司亦可影响情志的变化，不及者可见精神萎靡，太过者表现为急躁亢奋[12]。《难经·七十七难》[13]记载：“治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。”条文虽指出肝病易传至脾，临床发现两者常互为传变。脾统血与肝藏血共同维持了血液的量与用，脾主运化和肝主疏泄使全身气机通而不滞，气血在肝与脾胃失调的情况下可表现为血/气虚、血瘀、血热、气滞的状态。《景岳全书·血证》[14]云：“阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。”气血不调使形神失养，是导致疳证的重要原因之一。谢晶日认为少阳枢机不利影响脾胃有2个途径：一是肝胆气机受阻导致木盛乘土，脾胃失运而渐生湿邪；二是三焦气机失调使水湿停聚，加重脾胃损伤[15]。

2 诊治思路

2.1 治本以升阳，助清气四布，五脏皆安 疳气型疳证是疳证的初期阶段。潘月丽教授指出气虚之象可存在于疾病全过程，初期见脏腑不足时不可妄用补剂，否则易壅塞清气，化热伤津，加重“疳者干也”的病理环境。脾之阳气是后天生命活动的原动力，小儿如日中朝阳，机体阳气更需“顾护”与“引领”，使其充盛且循道而行[16]。脾阳不振是病机的本质，潘月丽教授在遣方用药时遵循升重于补的原则，常选用柴胡、黄芪、升麻、葛根之类，取其升举之性，使阳气回归本位，带动水谷精微布散全身，激发各脏腑的生理机能。潘月丽教授认为调治本病也不可偏执于升法，升中有降才能将清浊分离，互不相干，可酌选理气、降逆之品（厚朴、木香、枳壳、砂仁等）以助升清降浊。脾虚易生湿邪，与宿食相合日久化热，湿热熏蒸中焦，煎灼阴津，留滞清阳，导致病情迁延甚至加重。临床中若见患儿舌苔黄腻、口中异味、大便干结，潘月丽教授常佐清利湿热之品除升清之碍。

2.2 治标以通络，使邪气祛散，三焦得通 络脉位置表浅，率先受邪，且经脉和络脉气血互通，久病会引起络脉及全身血行异常[17]。外邪、瘀血、痰饮滞于胃络，是疳证发病的主要诱因，表现出一派邪实之象。潘月丽教授认为邪气存络为实，络脉不荣为虚，病位在表，治疗应通、补共施。运用通络之法不可长期应用活血祛瘀，应辨证施用祛邪而不伤正、补虚而不滋腻之品以畅通胃络，诸如辛温通络、消积通络、益气通络、行气通络等治法。疳者甘也，无积不成疳，恣食肥甘厚味是伤及胃络的重要原因之一。潘月丽教授运用通络法时善加用焦三仙（焦山楂、焦麦芽、焦神曲），取焦制之温性充养络气。焦山楂可活血祛瘀；焦麦芽助肝木疏泄以行气；焦神曲和胃止呕。三药合用以活血、行气、和胃，共奏通络之用。胃络从足阳明胃经和足太阴脾经上支横别出，走势分支错杂，迂回狭窄，细小甚微处呈网格状分布于胃腑，药物难以到达[18]。潘月丽教授运用葛根、升麻、白芷、石膏等胃经引经药使络脉尽通，三焦顺接。

2.3 佐治以疏肝，为土木共达，气血充盛 木土相克关系失常在五脏中可表现为肝乘脾和脾侮肝。在治疗疳气型疳证时，辅以疏肝是为防止土木互传。若肝气升无太过，可助脾气升而不降，使胃气降中蕴升，以此保持脏腑气机协调平衡，气行则瘀血自祛[19]。潘月丽教授常从内治、外治和情绪管理三方面灵活运用疏肝法：一是用药时常配伍疏肝理气之类（柴胡、郁金、枳壳、香附、延胡索、白芍等），强调药物用量不可过大，以免升阳之势涣散。二是运用小儿推拿中按弦走搓摩、推腹阴阳、推抹肋缘下、分运内八卦等疏肝手法。同时配合揉板门、揉足三里等健脾揉法，使热力下渗，刺激穴位更充分，调和气血。三是对4岁以上患儿进行健康宣教，鼓励其在主动配合治疗的同时正确对待疾病，养成良好的生活饮食习惯。告知其监护人在患儿出现急躁、精神不振时给予适当安抚。疏肝之法虽重要，但必须在早期运用升阳通络法调治脾胃的前提下兼顾，单用此法效果欠佳。方法虽看似杂糅，但在“辨证精准”的基础上紧扣病机，灵活运用，可达到祛病痊形的目的[20]。

2.4 辨病缓急，随症加减，标本同治“病有标本，急则治标，缓则治本”是指病情稳定（慢性病或急性病恢复期）时期应以治本为要，病情危急时则采取治标之法[21]。就病机而言，疳证为慢性疾病，其发病本质为脾阳不升。但邪实和体虚共同作用可表现出一系列急症，如呕吐、水肿、出血等，以络气不荣不通，肝气郁结为标。潘月丽教授诊治时先辨患儿主症缓急归属，定治标治本之主次，再依据兼症加减用药。潘月丽教授强调治标治本是相对而言，切不可孤立任何一方，在标本同治的基础上侧重用药才是运用之道。疳气型疳证患儿临床症状复杂多样，虚实侧重不同，故潘月丽教授认为不可止于一方一药，应依据患儿体质、疾病主症和机体气血阴阳盛衰酌而选之，方获良效。治本虽在于升阳，但不可过用补阳升阳之药，以免造成胃气上逆，火升热盛。消食诱导胃气恢复，滋阴填补元阴耗伤，在治疗后期应加以考虑。大部分疳气型疳证患儿有嗜食零食、过食冷饮、添加高能量食品、饥饱不定的习惯[22]。《素问·痹论篇》[8]云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”潘月丽教授主张对患儿家长进行科学的饮食指导和保健培训是药物治疗的前提，准确合理的饮食与推拿手法可避免疳证发生，有助于疾病康复，体现了未病先防与既病防变的要义。

3 验案举隅

患儿，男，5岁，2021年8月12日初诊。主诉：食欲不振伴体质量、身高增长缓慢1年余。现病史：患儿1年前因“积食”出现呕吐、腹胀、晨起口中异味、大便干稀不调，当地中医院诊断为“小儿积滞”，予中西医结合治疗（具体不详），后症状逐渐向愈，但食量较前减少，偶有干呕，未予关注。刻下症见：身高103.6 cm，体质量12.1 kg，不思饮食，面色萎黄，形体偏瘦，毛发稀疏，饭后常有腹痛、腹胀，夜间易醒，头面多汗，怕冷，性格急躁，晨起口臭，手足心热，偶有乏力，大便干结，如枣核状，1周1次，小便数。舌红，苔厚腻，脉细涩。查体：轻度漏斗胸，腹部皮下脂肪0.4 cm。既往病史：患儿足月顺产，混合喂养，既往有多次“积滞”“呼吸道感染”病史。血常规检查示：WBC 8.42×109/L，RBC 4.5×1012/L，Hb 122 g/L。西医诊断：轻度营养不良。中医诊断：疳气型疳证（阳郁络阻证）。治法：升补脾阳，通络和胃，疏肝理气。方选升阳益胃汤合柴胡疏肝散加减，处方：黄芪12 g，姜半夏6 g，党参12 g，炙甘草6 g，独活6 g，白芍9 g，羌活6 g，茯苓12 g，柴胡9 g，白术9 g，黄连3 g，当归6 g，焦山楂9 g，焦麦芽9 g，焦神曲9 g，川芎6 g，香附6 g，麸炒枳壳6 g。7剂，1剂/d，水煎取汁100 mL，分早晚温服。另嘱患儿及家长三餐饮食荤素（1∶3）搭配，适当增加户外运动，睡前1 h不再进食，配合日常捏脊、摩腹、揉足三里、分运内八卦。

2诊：2021年8月19日，家属代诉患儿食欲略增，腹痛、腹胀次数减少，寐欠安，自汗，盗汗，四肢微凉，急躁易怒，晨起偶有口臭，手足心热，大便略干，两日一行，小便调。舌红，苔薄腻，脉细涩。予上方去香附、川芎，加焦栀子3 g。7剂，煎服法同前。

3诊：2021年8月26日，家属代诉患儿饭量增多，主动索食，餐后无腹痛，偶有腹胀，夜间不易再醒，汗量减少，四肢温暖，晨起口中无异味，仍有急躁，手足心热，大便成形，色黄质软，1次/d，小便调。舌淡红，苔薄白，脉细数。予2诊方去柴胡，加熟地黄10 g，牡丹皮6 g。7剂，煎服法同前。

4诊：2021年9月2日，家属代诉患儿体质量13.2 kg，主动进餐，餐后无异常不适，汗出较前明显减轻，头发可见浓密小绒毛，肢体温，未见手足心热，情绪稳定，眠安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。效不更方，续服3诊方。7剂服10 d。另嘱停药后改单味鲜荷叶15 g，煮水代茶饮，1次/d。

3个月后随访，家长代诉患儿诸症消失，状况平稳，体质量增至17.2 kg，身高增至105.7 cm。

按语：本案患儿因饮食停滞中焦而发病，呕吐伤津，病久耗气，脾胃失于运化与转输，机体供需平衡失调，故身高、体质量低于正常，面黄发疏。既往病史表明病本为虚，易受邪犯，脾阳受遏无力升发水谷精微，脑络及躯干四肢失于温养，见夜寐不安、头面多汗、怕冷、乏力。脾阳不升则胃气不降，气聚而化热，气滞、热邪入于胃络，凝血为瘀，加重伤阴，见腹痛、腹胀、急躁、口臭、手足心热、便干。舌红苔厚腻、脉细涩佐证了虚、热、瘀为此阶段的病理特点。患儿未见急症，故重在升补脾阳以治本，化瘀和胃与疏肝理气辅之。潘月丽教授四诊合参，辨其为阳郁络阻证，方选升阳益胃汤合柴胡疏肝散。方中黄芪益气升阳，入脾经，为君药。党参、炙甘草补中益气，姜半夏和胃降逆。三者调达气机枢纽，助清升浊降，共为臣药。佐以独活、羌活祛风除湿；茯苓、白术健脾渗湿，协发清阳；川芎、当归化瘀而不伤正；焦三仙消积和胃；麸炒枳壳理气消积；少佐黄连内清瘀久化生之热，共用通络；白芍、柴胡、香附疏肝行气和胃[23-24]。研究[25]指出捏脊产生的皮肤刺激经传入神经到达大脑皮层中枢及肠神经系统后，可通过交感神经、副交感神经调节相应神经肽类物质的浓度调整胃肠功能。故本案运用内外合治后起效显著。2诊时患儿症状改善，潘月丽教授认为患儿脾土素虚，阳气氤氲于中，长期服用行气、活血之品可扰乱助阳升清与统摄血液的功能，故去香附、川芎，加焦栀子清三焦血热以免加重伤阴耗液。3诊时患儿症状仅存急躁和手足心热，故去柴胡防劫肝阴，加熟地黄滋阴补血，牡丹皮除烦热、破结蓄。有研究[26]指出熟地黄中梓醇、松果菊苷、毛蕊花糖苷等成分具有抗抑郁的作用，亦是疏肝法的应用。4诊时患儿基本恢复，潘月丽教授认为慢病应缓治，不可猝然停药，以免因饮食劳倦而复发，故守3诊方以祛邪扶正，后以单味荷叶升发脾阳、化湿和胃、入肝凉血，徐徐调治，收效满意。

4 结语

疳气型疳证是儿童脾胃系疾病的常见病，但因其症状轻、病程长、并发症少的特点容易被患儿家长忽视，延误病情。潘月丽教授从脏腑关系出发，提出脾、胃、肝与疳气型疳证发病相关；从病理角度分析了阳气、络气、郁气在特定脏腑中共同致病的机制；从标本关系探讨了升脾阳、通胃络、疏肝气的治法在病情缓急时的应用原则。潘月丽教授倡导“杂合以治”的治疗思想，运用药物、推拿、饮食调护、情绪管理等方法共同施治，促使疾病尽快向愈。