王有鹏应用漏芦治疗小儿急性颈部淋巴结炎经验*

王钇杰，张 萌，李勇军，史梦迪，刘璐佳，王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

颈部淋巴结炎是儿科临床常见的一种感染性疾病，有急性与慢性之分。急性颈部淋巴结炎多发生于儿童，常由上呼吸道感染、咽炎、龋齿、口腔炎或外耳道炎等炎症通过淋巴引流途径造成的颈部淋巴结感染[1-2]。急性颈部淋巴结炎以颈部淋巴结不同程度肿大、压痛及触痛为特征，常伴有畏寒、发热、咽痛、乏力及食欲减退等周身不适症状[3]。若急性期治疗不彻底或原发病灶未解除，常转为慢性淋巴结炎，引起淋巴细胞的增殖反应[4]。中医学根据其临床症状将其归属于“臖核”范畴。中医药不断发展与完善，在治疗小儿感染性疾病方面展示出独特的优势。现有研究[4-6]表明，中医药可从不同的角度辨证治疗小儿颈部淋巴结炎，疗效明显。

王有鹏教授，博士研究生导师，黑龙江省名中医，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，黑龙江省中医儿科学术带头人，从事中医儿科的临床诊治与理论研究三十余载。王有鹏教授认为小儿急性颈部淋巴结炎多由热毒引起，痰瘀为主要病理产物，而漏芦以清热解毒、软坚散结之功见长。临证治疗小儿急性颈部淋巴结炎时，王有鹏教授常以漏芦为君药组方治疗，疗效颇佳。余有幸侍诊左右，受益匪浅，现将其应用漏芦治疗小儿急性颈部淋巴结炎的临证经验总结如下。

1 病因病机

1.1 热毒为致病因素 《重订广温热论》载：“其六兼毒，病名温毒，一名热毒，重称时毒。”[7]又有《疡科心得集》谓：“本病生于颈之两旁，多因风温痰热而发。”[8]王有鹏教授依据本病的临床特征并结合小儿生理病理特点，认为急性颈部淋巴结炎病位在肺，由热毒引发。感受热毒之邪涵盖内因与外因。王有鹏教授将外因责之于外感邪气。小儿形气未充，御邪之力尚弱，每遇六淫或疫毒之邪，从口鼻或皮毛受之，进而犯肺，从阳化热，从温化火，火热聚而成毒。其内因责于小儿“脾常不足”“体禀纯阳”之生理特点。小儿易饮食失节而致乳食积滞，积而化热，又加之体质因素，内生之邪导致内热，热极化火，火极成毒，终成热毒，因此，内有蕴热与外感邪气是导致本病发生与发展的重要因素。诚如国医大师王烈教授所言，“无毒不发热，热因毒而起”[9]。王有鹏教授认为“热”具有炎热、耗气、伤津、生风、动血、致痈等特点，而毒为火热之极[10]。热毒所伤消烁阴液，导致津亏血稠，瘀热互结，发为本病，故出现肿、热、痛之象。

1.2 痰瘀为病理产物 《疡科心得集》云：“本病生于颈之两旁……盖风温外袭，必鼓动其肝木，而相火亦因之俱动，相火上逆，脾中痰热随之。”[8]王有鹏教授认为颈部乃手足少阳经脉与手足阳明经脉循行所过之处，故小儿急性颈部淋巴结炎与两条经脉密切相关。少阳位在表里之间，主枢机而寓相火[11]。若热毒之邪侵袭少阳，相火妄动，枢机不利，气机升降出入失司，三焦决渎之功失职，致津液运行受阻，聚湿而成痰，气不行则血瘀，妄动之相火夹痰瘀上攻于颈部而发为本病。阳明经主阳气收纳，位居于里，乃水谷之海、气血生化之源。其经气充足，正气旺盛，故为多气多血之经。然阳明经感邪后正邪交争最为剧烈，病性属实属热[12]。阳明实热蒸腾于外，则见发热、心烦、口渴、汗出及局部皮肤灼热、肿痛、拒按等表现[13]。

2 漏芦功效及应用

漏芦始载于《神农本草经》，被列为上品[14]。本品入足少阳与手足阳明经脉，其气特异，味微苦。《冯氏锦囊秘录》载“漏芦得地味之苦咸，禀天气之大寒”[15]。苦能下泄，咸可软坚散结，寒能除热通利，故本品具有清热解毒、下乳、消痈与舒筋通脉之效。漏芦常用于治疗乳痈肿痛、乳汁不通、疮毒瘰疬、痈疽发背及湿痹拘挛等症。综上，漏芦之性味、归经及功效应用恰与小儿急性颈部淋巴结炎病因病机、临床特点吻合，因此王有鹏教授临证常选漏芦组方治疗，具体临床应用如下。

2.1 清热解毒效专，伍升清之品增效 王有鹏教授认为小儿急性颈部淋巴结炎乃为内外合邪所致，即内有积热，外有热毒。临证治疗应表里双解，内外兼顾[16]。除应用漏芦，治疗还应配伍柴胡、黄芩、金银花、连翘等升清之品，以达透外清里之功。柴胡、黄芩为《伤寒论》中小柴胡汤中核心药对。柴胡味苦性微寒，能升阳疏肝，善清半表半里之邪[17]；黄芩味苦性寒，解郁热而善清相火，借三焦之通道清上下表里之热。两药合用可解少阳气郁，使相火得清，阴阳平和[18]。金银花质地清轻，疏散风热、清热解毒之力效宏，外可散肌表之热邪，内可清气分之热毒，为清透并举之品；配伍连翘，疏散风热与清热解毒之力愈强，兼能消肿散结，清泻三焦及十二经之热毒[19]。上药合用，表里双解，内外兼顾，升降并举，强其透外清里之力。

2.2 软坚散结见长，合行气化瘀之品增效 小儿急性颈部淋巴结炎以颈部淋巴结不同程度肿大为特征，并伴有压痛、触痛。王有鹏教授认为病机关键为痰瘀互结，瘀阻脉络，不通则肿、痛[20]。软坚散结法是临床治疗痰、瘀、毒等互结凝聚而成结块或肿大诸证的主要治法之一，目前该治法被广泛应用于临床，在颈部淋巴结炎的治疗中发挥着重要作用[21]。气为血之帅，气行则血行，血液之运行有赖于气的推动[22]。王有鹏教授认为颈部淋巴结肿大最初往往因气机不畅所引发，日久导致痰凝与血瘀互结为病。其强调临证治疗软坚散结与行气化瘀并举，除以漏芦软坚散结外，常合用猫爪草、当归、川芎等行气化瘀之品。猫爪草化痰散结与解毒并举；当归为血中之气药，补血兼能活血；川芎辛温走窜，行气活血之力效宏。诸药合用，行气活血化瘀，化痰软坚散结，以消病邪。

2.3 性味苦寒，伍健脾温阳之品顾护中焦 《素问·生气通天论篇》云：“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。”[23]《脾胃论》言：“苦寒之药，损其脾胃。”[24]可见“苦寒败胃”是历代医家广泛认同的观点[25]。针对本病热毒之邪，临证所用多为苦寒之品。苦能燥湿化痰，但过服易伤胃阴；寒能清热解毒，但过服易伤脾阳。小儿脾本不足，故王有鹏教授强调临证时要细心谨慎，若恐损害中焦，可搭配干姜、砂仁、焦三仙、鸡内金等品。干姜性温，健脾温阳，其性守而不走；砂仁健脾开胃，兼以化湿；焦三仙与鸡内金共同发挥消食化滞、健脾和胃之功。上述诸药可防漏芦及其他苦寒之品损伤脾胃，具有寒温并用，攻补兼施之配伍特点，起到顾护中焦脾胃之效用。

2.4 防微杜渐，合息风止痉之品以治未病 《黄帝内经》云“少阳之盛……热客于胃……善惊谵妄”，“阳明涩则病积，时善惊”[23]。小儿阳常有余而阴常不足，形气未充，肝气未实，柔不济刚，而肝又为刚脏易动，以血为体，以阳为用。若热毒深重，邪可窜心肝，轻者夜啼或烦躁不安；重者肝风内动，风火升腾，风阳上扰，气血逆乱，上扰神窍，惊厥甚者危及生命[26]。王有鹏教授强调兼立平肝息风之法，以攻其邪，防微杜渐，临证常酌情配伍钩藤、蝉蜕等息风止痉之品。钩藤甘寒，主入肝、心包经，具有清热平肝、息风定惊之效；蝉蜕味甘、咸，性寒，为疏散风热、息风止痉并举之品。诸药搭配以防小儿急性颈部淋巴结炎变生他证，有未病先防、防微杜渐之妙用。

2.5 因势利导，分消走泄给邪以出路 王有鹏教授认为若痰热互结则胶着难祛，如油入面，当以分消走泄为法，苦辛之剂治之。诚如《温热论》所载：“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”[27]分消之义即分解湿热，使两者相离，亦指从上下不同部位祛除病邪；走泄为疏通水道，畅通气机，祛除有出路[28]。故王有鹏教授临证时常在上述用药基础上联合温胆汤治疗，以解湿热羁留三焦少阳。温胆汤中加入漏芦，寒而通利，可通少阳三焦气液，化局部痰热。诸药合用谓之分消走泄也。

3 验案举隅

患儿，男，7岁，2022年12月25日初诊。主诉：左侧颈部肿块4 d，伴发热2 d。4 d前患儿无明显诱因出现左侧颈部肿块，质地坚实，伴压痛，家长自行给予头孢类抗生素（具体用药用量不详）口服2 d，病情未见明显好转。2 d前患儿出现发热，体温最高39 ℃，家长自行给予布洛芬混悬液口服治疗，患儿热退复升。刻下症见：发热，左侧颈部肿块，质地坚实，周围皮色掀红，伴有明显触痛及压痛，咽红，食欲减退，懒言少动，夜寐不安，小便色黄，大便正常，一日一行。查体：神清，面红，双肺听诊呼吸音清。舌质红、苔黄腻，脉滑数。实验室检查：血常规示白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白升高。西医诊断：急性颈部淋巴结炎。中医诊断：颈部臖核（热毒痰瘀证）。治法：清热解毒，化痰祛瘀。方选漏芦温胆汤加味，处方：漏芦12 g，黄芩10 g，柴胡10 g，金银花10 g，连翘10 g，当归10 g，川芎10 g，甘草5 g，陈皮12 g，清半夏10 g，茯苓12 g，枳壳10 g，竹茹10 g，焦山楂10 g，焦麦芽10 g，焦神曲10 g，鸡内金10 g，蝉蜕6 g。5剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。嘱患儿宜清淡饮食。

2诊：2022年12月30日，患儿已无发热，颈部肿块消退大半，触痛及压痛明显减轻，纳食稍增，余无不适。舌淡红，苔薄黄，脉数。予初诊方去柴胡、黄芩、蝉蜕、金银花，加猫爪草15 g。5剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。服至第3剂（2023年1月2日），患儿家长诉患儿病情已痊愈。后电话随访1个月，患儿症状平稳，未见复发。

按语：小儿体禀纯阳，热毒之邪自口鼻而入，热毒消烁津液，致津亏血稠，炼液成痰，血行不畅而成瘀，痰瘀互结于阳明、少阳脉络。少阳感邪，相火妄动，气机郁滞，津液输布不利；阳明受邪，正盛邪实，热盛于内而蒸于外，故患儿出现热势较高，肿块周围皮色掀红，舌红，苔黄腻，脉滑数等表现。痰热互结，致气滞不行，不通则痛则肿，故而出现颈部肿物伴压痛及触痛。本案患儿以热毒痰瘀为基本病机，治疗以清热解毒、祛瘀化痰为主，方选漏芦温胆汤加味。方中漏芦为君药，清阳明、少阳之热毒，消肿散结。臣以柴胡、黄芩、金银花、连翘、黄芩相伍，透外清内，畅达少阳之枢机；金银花清轻上浮，可清卫气分之热，又能解血分之毒；连翘气清上浮，味苦清热，入心经有散结之用，入少阳可疏畅气机之郁滞；金银花、连翘配伍，清热解毒之力倍增。佐以当归、川芎行血中之瘀，助君药软坚散结；半夏可化痰行水，开郁而发表；陈皮燥湿理气，兼能导滞消痰，乃宣通气分之品；竹茹清上焦烦热；枳实破气消痰；茯苓利水渗湿；焦三仙、鸡内金顾护脾胃，以防苦寒之品克伐中焦脾胃；少入蝉蜕以防邪入心肝而生他变。诸药均属宣导之品。甘草为使，一能入凉剂而清泻邪热，二可调和诸药。诸药合用，共奏清热解毒、祛瘀化痰之效。2诊时患儿发热已退，颈部肿块消退大半，触痛及压痛明显减轻，提示病情好转，热毒之邪已祛，但痰瘀之邪仍在，故去柴胡、黄芩、金银花、蝉蜕等清解之品，加猫爪草以化痰散结，以期达到祛瘀化痰、疏通气机之功。

4 结语

王有鹏教授认为小儿急性颈部淋巴结炎起病急、传变快，其中热毒为小儿急性颈部淋巴结炎的致病因素，痰瘀为病理产物，痰热互结为病机关键。临证时应审证求因，四诊合参，既病防变。漏芦擅清阳明、少阳之热毒，消散局部之痈肿，寒而通利，故其临证时常以漏芦为君药组方治疗本病，配伍升清、行气化瘀之品以协同增效；伍健脾温阳之品以防苦寒败胃；合息风止痉之品以防微杜渐；分消走泄为法给邪以出路。自拟漏芦温胆汤加味治疗小儿急性颈部淋巴结炎，验之临床，效如桴鼓。