国医大师刘志明运用调气和血攻毒法治疗结肠癌经验*

侯道瑞，杨为伟，王 瑛，李 琳

（湘潭市中医医院，湖南 湘潭 411100）

结肠癌是指结肠黏膜上皮在遗传或环境等多种致癌因素作用下发生的恶性肿瘤[1]。数据显示，2020年全球结肠癌新发病例数已达188万，占全球新发癌症的9.8%，死亡病例占全球癌症死亡病例的9.29%[2]。目前西医关于结肠癌的相关诊疗方案以手术、放疗、化疗等方式为主[3]，而部分患者因高龄、大量腹水、肿瘤浸润或转移等情况，无法耐受手术或全程放疗、化疗的治疗方式，选择合理且有效的治疗方案是目前亟待解决的问题之一[4-5]。研究表明，中医药治疗结肠癌在调节免疫功能、改善术后状态、化疗增效减毒及内科治疗等方面均有独到优势，配合现代医学治疗可有效提高患者生存质量，延长生存期[6-8]。

刘志明教授，博士生导师、博士后指导老师，国医大师，首届首都国医名师，第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、科研、教学工作七十余载，学验俱丰[9]。笔者作为传承工作室成员及刘志明教授弟子，有幸侍诊于侧。现将刘志明教授运用调气和血攻毒法治疗结肠癌的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

结肠癌根据其临床症状归属于中医学“肠澼”“肠覃”“肠积”“脏毒”“便血”等范畴。《灵枢·水胀》云：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生。”[10]从外因角度，其指出结肠癌的产生主要是外邪侵袭，致气血运行失常，壅滞于肠中，迁延不愈，而成有形病灶[11]。《丹溪心法·肠风脏毒二十五》曰：“人惟坐卧风湿，醉饱房劳，生冷停寒，酒面积热，以致荣血失道，渗入大肠，此肠风藏毒之所由作也。”[12]从内因角度，指出该病与不良的生活及饮食习惯密切相关[13]。《外科正宗·脏毒论第二十九》有言：“醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块。”[14]其指出癌毒蕴结在结肠癌发病中的重要作用[15]。明代医家张介宾在《景岳全书·积聚》中，从体质的角度，提出凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病，论述了脾肾亏虚之人更易因正虚邪滞而发为肿瘤[16]。刘志明教授结合历代先贤对肿瘤的认识及自身多年临床经验，认为正气不足，阴阳失调，脾肾亏虚是结肠癌发生的根本原因，气滞、痰凝、血瘀、毒聚是结肠癌发生发展的重要病理生理过程，气血失和毒聚是结肠癌的重要病理基础。

2 调气和血攻毒法的应用

根据结肠癌的病因病机及其气血失和毒聚的病理特点，在“疏其血气，令其调达，而致和平”[10]的理论指导下，刘志明教授提出调气和血攻毒法治疗结肠癌的基本治法。气与血，既是构成人体的物质基础，又是人体生命活动的原动力。气血相互依存，相互为用，运动不息，周流全身，共同协调机体的生命活动[17-18]。毒者，即癌毒也，一般是指贯穿恶性肿瘤发生发展过程中的一种特异致癌性毒邪[19]。而气血之本在脾肾，刘志明教授常以健脾补肾为扶正之基础，通过灵活运用调气、和血、攻毒之治法，协理气血阴阳，纠正气血、阴阳异常改变的病理状态，使气血充盈，阴阳调达，则癌毒自消，正气自复，身安体健。

2.1 调气 调气，一能补已虚之气，二可疏郁滞不畅之气。刘志明教授认为，结肠癌的治疗，首在调气。调气不仅仅是补气，还要求补而不滞，疏其调达。临床上常用四君子汤类方为补气基本方，在四君子汤的基础上，辨证配伍陈皮、厚朴、焦三仙等理气醒脾之品，使补而不滞。四君子汤作为健脾益气的代表方剂，出自于宋代《太平惠民和剂局方》。相关研究表明四君子汤能影响自然杀伤细胞活性及结肠癌细胞增殖，抑制小鼠结肠癌皮下瘤生长，抑制外周血白细胞的炎症反应，降低细胞程序性死亡配体-1蛋白及抗体表达[20]。脾为后天之本，肾为先天之本，历代医家均强调脾与肾相互滋养的关系[21]。刘志明教授也常加山药、桑椹、制何首乌等补肾培元之品，以收脾肾同治、先后天同调之效。

2.2 和血 和血，一方面在于补已虚之血，另一方面在于清离经及瘀滞之血。刘志明教授指出，结肠癌除正气不足，气血亏虚之外，还多伴有肠道局部充血、溃疡、出血等病变。治疗上，不仅要补不足之气血，还要注意清离经之血和瘀滞之血，慎用太过滋腻之品。经脉流行不止,环周不休，血液运行迟缓、凝滞，脉道壅阻不畅及血液逸于脉外而停积等，均可导致血行失度。刘志明教授在临床上取当归补血汤、当归芍药散方义，常用当归、芍药等养血和营，伍黄芪益气生血，以使阳生阴长、气旺血生，同时补而不滞，补而不留瘀。当归补血汤出自李杲的《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》，为临床上补益气血的代表方。现代研究显示，其还具有抑制肿瘤术后复发、转移等作用[22]。当归芍药散出自张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，其核心病机为血虚血瘀，水湿停滞。当归芍药散中三水药与三血药协调配伍，共奏养血、祛瘀、利水之功[23]。如瘀滞较重，也可佐以乳香、没药等以行气活血，祛瘀生新。研究表明，“乳香-没药”药对含有多种抗肿瘤的有效成分，两者经合理配伍后其抗肿瘤作用更为显著[24]。

2.3 攻毒 攻毒，一方面是指攻痰凝、湿浊、瘀血、热邪诸邪积聚之毒，另一方面是指攻伐癌毒。刘志明教授基于中医“癌毒”理论，指出恶性肿瘤的发生是由于人体正气不足，脏腑、经络、阴阳、气血功能失调，引起气滞、血瘀、痰凝、热毒、湿浊诸邪积聚、交阻，乃致肿瘤。此外，邪毒长期作用于人体，气血凝滞，日久成积，积久化热，耗气伤阴。癌毒是贯穿恶性肿瘤发生发展过程始终的一种特异致癌性毒邪,是在气血亏虚，诸邪胶结的基础上，多种因素作用下的内生性复合病理因素[19]。外感六淫或内伤七情等因素导致人体气血津液代谢紊乱，形成痰湿、瘀血、热毒等病理产物，痰湿、瘀血、热毒等蕴结不解酿成癌毒，癌毒胶结留滞则发为癌病。同时癌毒作为有形实邪，又可进一步阻滞气血津液，加重痰湿、瘀血、热毒之凝滞，形成恶性循环。因此，在结肠癌的治疗中，除了要调气和血，恢复肠道正常生理功能，还要适当佐以攻毒散结抗癌之品，如瓜蒌、川贝母、白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁，甚至成药西黄丸等，在祛除癌毒的同时清除气血失和所产生的一系列病理积聚产物，标本同治，多法并举，共奏扶正祛邪之功。

2.4 综合应用 刘志明教授基于脾为后天之本的传统中医理论，认为脾不健运可见于结肠癌患者的多个阶段。治疗上应注意以扶助正气、培补后天之本为主，佐以消散癥瘕积块。脾胃健运，生化之源不竭，正气旺盛，才能耐受祛邪药物之攻伐。正气已复，若可受攻药，则佐以清热解毒、软坚散结之牛黄、麝香、乳香及没药等，攻补兼施，延长患者存活期，改善生存质量。治疗过程中应灵活施治，或七攻三补，或三攻七补，或五攻五补，视其邪正虚实而调之，补虚而不滞实，通泄而不伤正。此外，临床上运用调气和血攻毒法治疗结肠癌，还应根据病变过程中引发气血失和毒聚的不同病因或病理，辨证后选用热者清之、寒者温之、湿者渗之、积者导之、下者举之、滑者摄之等法，治病求本，随证施治。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者，女，42岁，2020年8月4日初诊。主诉：腹胀痛近3个月。患者于2020年5月因腹胀腹痛就诊于当地医院，完善肠镜等相关检查，诊断为“乙状结肠癌”。2020年5月28日在全麻下行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，术后病理检查提示中分化腺癌，阑尾底部浆膜面见癌转移，左肝转移性结肠癌结节。术后行4次腹腔热灌注化疗。刻下症见：下腹部隐痛，纳可寐佳，大小便正常。舌红，苔薄黄，脉细。西医诊断：乙状结肠癌伴肝转移；中分化腺癌（T4N1M1Ⅳ期）术后；腹腔灌注化疗后。中医诊断：结肠癌；辨证：气血不足，热毒未尽。治法：健脾益气养血，清热解毒散结。方用异功散、当归补血汤、芍药甘草汤合瓜蒌贝母饮加减，处方：黄芪24 g，当归12 g，白芍12 g，党参12 g，茯苓12 g，天花粉12 g，白术9 g，陈皮9 g，川贝母9 g，甘草9 g，白花蛇舌草30 g。15剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。另口服西黄丸（1 g/次，2次/d，）。嘱清淡饮食，规律作息。

2诊：2021年7月23日，患者间断服用上方近1年。自觉精神、食纳尚可，大便稀溏，一日四五行，进食凉、生冷后腹泻次数增多，偶有胸闷，无腹痛，无恶寒发热。月经正常。舌淡红苔薄白，脉弦滑。辨证：脾虚湿阻，气血不足，痰结毒聚。治法：健脾利湿，益气养血，化痰散结。方选香砂六君子汤、当归补血汤和瓜蒌贝母饮加减，处方：黄芪18 g，党参15 g，天花粉15 g，当归12 g，白芍12 g，茯苓12 g，白术12 g，川贝母12 g，黄芩12 g，陈皮9 g，砂仁9 g，甘草9 g，白花蛇舌草30 g。15剂，煎服法同前。继服西黄丸，服法同前。

3诊：2021年12月23日，诉服上方100余剂，自觉精神可，纳可，时易饥，无腹胀腹痛，大便成形，一日一行，体质量增加。舌质红，苔白，脉细。2021年12月20日复查腹部CT示：腹部情况大致同术后，未见复发征象。患者服药后症状好转，病情稳定。中医诊断及辨证同前，继续予以健脾利湿，化痰散结。方选六君子汤、半夏厚朴汤合瓜蒌贝母饮加减，处方：党参12 g，茯苓12g，花粉12g，白术9g，陈皮9 g，厚朴9 g，川贝母9 g，半夏9 g，黄芩9 g，甘草6 g，白花蛇舌草30 g。15剂，煎服法同前。继服西黄丸，服法同前。

半年后随访，患者一直服用3诊方，配合西黄丸，未服用其他药物和其他治疗，精神饮食睡眠可，体质量稍增，大小便正常。2022年7月复查血常规、肝肾功能及肿瘤标志物均示正常。

按语：本案患者为乙状结肠癌术后，灌注化疗后，属中医癌病范畴。手术为有形之创伤，手术之后，气血耗伤，肠胃失于濡养，不荣而痛，故初诊以“下腹部隐痛”为主症。考虑患者有阑尾及左肝转移，癌毒仍留恋未尽，与正气搏结为患。腹腔灌注化疗，虽可清解有形之癌毒，但化疗药属大毒之品，对人体机体亦有较强的毒副作用，结合患者舌脉诊，考虑为气血不足，热毒未尽之证。刘志明教授根据“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”的传统理论，主张癌肿治疗当以扶正为先，以健脾益气养血为主，辅以清热解毒以散邪。选用异功散（即四君子汤加陈皮）以益气健脾，行气通滞，当归补血汤益气生血，伍以芍药甘草汤缓急止痛，共奏气血双调、补而不滞之效。天花粉、川贝母、甘草，合为“瓜蒌贝母饮”，出自《增订胎产心法》，原方主治“乳房结核焮肿”[25]，现代常用于治疗痰热壅结之乳痈、肺痈、瘰疠等病证。刘志明教授取其清热化痰、散结消肿之功效，配合白花蛇舌草，广泛用于全身各处癌肿的治疗，同时配合西黄丸长期口服，以加强清热解毒、消肿散结之效。西黄丸中牛黄清热豁痰，息风解毒；麝香活血开窍，散瘀通经。两相合用，可走窜周身之孔窍，搜剔潜伏之癌毒，邪无所遁则癌清毒消，为刘志明教授独特的用药经验之一。全方以黄芪为君药，黄芪为补气之圣药。《本草备要》言其乃“温分肉，实腠理，泻阴火，解肌热”[26]。《神农本草经》言其“主痈疽久败创，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘”[26]。黄芪扶正之中兼有祛邪之意。当归、白芍、茯苓、白术、党参为臣药，益气养血，扶正培本，共助生化之源。佐以陈皮、砂仁理气散结，以防补益之品壅滞肠胃，配合天花粉、贝母、黄芩、白花蛇舌草以清热解毒散结。使药以甘草调和诸药，兼有健脾益气、清热解毒之效，契合全方扶正不助邪，祛邪不伤正之旨。全方攻补兼施，气血同调，在益气养血、行气化滞的基础上，佐以攻毒散结之品，俾气调血顺，结散毒消。2诊时患者腹痛消失，但出现大便稀溏，进食凉、生冷后腹泻，考虑为脾不升清。脾虚湿阻证明显，故党参、白术加量以增强益气健脾燥湿之功，加砂仁、黄芩以加强理气清热燥湿之效，俾脾健、气行、湿去。3诊时患者腹痛消失，大便成形，体质量增加，体质改善，各项指标均较前好转，故去黄芪、当归、白芍等益气生血之品以免助邪复生，加用半夏、厚朴以增强理气燥湿、化痰散结之效。在后续的治疗过程中，根据患者虚实变化及耐受情况，灵活调节扶正、祛邪之强弱，俾药证相符，方与人合。2022年7月患者复查情况良好，体质量增加，疗效满意。刘志明教授治疗内伤杂病，尤其是恶性肿瘤，以“调理为要”“扶正为先”，留人治病，徐徐图之，故常药性平和且药量不大，顾护胃气，有方有守，循序渐进，终获良效。

3.2 验案2 患者，女，50岁，2021年2月4日初诊。主诉：乙状结肠癌术后2年余。患者于2年前在外院诊断为结肠癌，术后病理检查提示“（乙状结肠）高中分化腺癌”，予以辅助化疗。化疗期间出现闭经，并逐渐出现腰痛，站立困难，甚则出现间断血尿。刻下症见：腹胀，有时可扪及包块，双下肢乏力，稍有口干口苦，口中咸味，纳食尚可，睡眠时好时差，大便干结，间断血尿。舌质淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：乙状结肠癌；高中分化腺癌；术后辅助化疗后。中医诊断：癌病；辨证：气血亏虚，邪毒留恋。治法：益气养血，解毒散结。方用八珍汤、玉屏风散、桂枝汤合瓜蒌贝母饮加减，处方：太子参15 g，茯苓12 g，白术12 g，当归9 g，黄芪18 g，防风12 g，白芍9 g，桂枝9 g，甘草6 g，天花粉15 g，浙贝母12 g，白花蛇舌草30 g。15剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2021年7月6日，患者诉间断服用上方近半年，精神体力较前好转，目前稍有神疲乏力，偶有腹部胀痛，进食后及夜间尤为明显，纳食可，小便黄，大便成形。舌红，苔薄黄，脉细。辨证：肝郁脾虚，气血失和。治法：疏肝健脾，调和气血。方选逍遥散加减，处方：柴胡9 g，法半夏9 g，黄芩9 g，太子参12 g，当归9 g，白芍9 g，瓜蒌12 g，厚朴9 g，山楂9 g，神曲9 g，麦芽9 g，枳壳9 g，甘草6 g，浙贝母12 g，白花蛇舌草30 g。14剂，煎服法同前。

2021年7月21日随访，患者诸症好转。2022年10月随访，患者间断服用2诊方，精神体力可，腹胀好转，大小便大致正常。

按语：本案患者乙状结肠癌病理诊断明确，属中医“癌病”范畴。初诊时以腹胀为主，时有包块，伴乏力，口干口苦，大便干结，间断血尿，考虑为术后及辅助化疗之后，气血耗损，荣养不足，气虚运化，邪毒内结，气机不畅，故腹胀、乏力。血虚失却濡养、腑气不通，故大便干结。气血亏虚，统摄无权，故间断血尿。结合舌脉，四诊合参，中医辨证为气血亏虚，邪毒留恋。刘志明教授紧扣“气-血-毒”之病机，治疗上以益气养血，解毒散结为法，方用八珍汤健脾益气，养血和血，妙用桂枝疏肝理气温经，助四君子汤疏肝健脾，合白芍酸甘养血和营。玉屏风散益气顾卫防外感，内则加浙贝母、白花蛇舌草、天花粉解毒散结以清留恋之癌毒。方中生黄芪补气健脾，托毒生肌，为君药；太子参、茯苓、白术健脾益气，当归、白芍养血调血，五药共为臣药；佐以桂枝疏肝温经通络，防风祛风胜湿，天花粉、浙贝母、白花蛇舌草解毒散结；甘草为使药，调和诸药。全方补调同施、标本兼治，共奏调气和血攻毒之功。2诊时患者精神体力好转，尿血消失，大便成形，病情好转，但仍食后腹胀，稍有神疲，考虑为久病之后，虽癌毒稍清，但仍气血失和，肝脾不调。选用逍遥散加减以疏肝健脾，调和气血。方中柴胡为君药，疏肝解郁，开枢机之不利；太子参、当归、白芍健脾益气养血，枳实、厚朴调理气机，加山楂、神曲、麦芽健脾助运化，共为臣药；佐以瓜蒌、浙贝母、黄芩、白花蛇舌草清热解毒散结，补攻兼施，顾护脾胃，调和气血；甘草为使药，调和诸药。刘志明教授治疗恶性肿瘤，尤重调理，根据患者气血、阴阳、正邪之不同，灵活予以扶正、祛邪、调气、和血之品，正胜邪退，阴阳气血协谐。

4 结语

《素问·调经论篇》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生。”[27]阴阳失调、气血失和是疾病发生的重要原因之一，癌毒为恶性肿瘤发生发展过程中的一种特异致癌性毒邪。刘志明教授以“气、血、毒”为着眼点，指出结肠癌是在正气不足，阴阳失调，脾肾亏虚的基础上，气滞、痰凝、血瘀、癌毒，相互影响，胶结为患，气血失和毒聚发为本病。临床上主张在调气和血攻毒法的基础上，辨证配合多种治法以治病求本、随证施治，临床疗效显著。