《松峰说疫》辨治疫病特色*

包 瑜，马晓北

（1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.中国中医科学院研究生院，北京 100700）

《松峰说疫》为清代著名瘟疫学派医家刘奎（号松峰）著于乾隆四十七年（1782年），全书分为6卷，分别为“述古”“论治”“杂疫”“辨疑”“诸方”“运气”[1]。此书继承了吴又可《温疫论》的大部分学术思想，将疫病分为瘟疫、寒疫和杂疫3类，阐述了“瘟疫六经治法”，总结了“瘟疫统治八法”等，丰富了疫病治疗的内容[2-3]。症状是疫病病情变化中的诊疗关键，是辨证的依据[4]，辨症论治是以缓解或消除症状、体征为目的的治疗方法[5]。刘奎纵观岐黄，深精医理，论治疫病独有见地，强调治疗疫病最宜变通[6]，提出“瘟疫不可先定方，瘟疫之来无方也”，“症既不同，治难画一”，“大法以症为则”[1]等随症治之的治疗思想。现将刘奎辨治疫病特色总结如下。

1 时症合参

“时”，即四时主令，是古人关于自然界运动变化的时空形式的认识[7]。时令气候变化与人体生理活动、病理反应息息相关。故而诊治疫病时要关注时令气候对人体的影响。舍时从症，并不是指辨治疫病时完全不顾疫病发生的时节气候的影响，而是要时症合参，当症状表现的性质与四时主气不同时，要舍时从症，即根据患者症状，判断疫病性质。

1.1 时症合参，因时制宜 时令气候影响药物性味选择。《松峰说疫·卷之一·述古》曰：“疫病当分天时寒暑燥湿，因时制宜。如久旱而热疫，忌用燥剂；久雨而寒疫，脾土受湿，忌用润药。”[1]其指出夏暑季节气候炎热，人体毛窍大开，津液容易流失，治疗此季之温病、热病及疫病，不可用辛温热药，因温燥药物容易伤及阴津，宜用辛凉、清甘、苦寒等对津液无损的药物，如生石膏、黄芩、栀子、葛根、薄荷之类。气候干旱，出现热疫，不宜过用辛温发散等燥药；气候寒湿，发生寒疫，不可过用辛凉甘寒等润药。

时令气候影响方剂选用，如湿温是湿而兼瘟。因湿为长夏主令，故春冬感者较少，而夏秋患者较多。治疗应随其时而变通[8]。湿温之主症可见全身疼痛，甚至不能转侧，不欲饮汤水，身目颜色微黄等。按照寒热性质，湿症分为寒湿和湿热，结合时令气候和患者症状，湿热者，可见小便赤涩混浊，伴有心烦气热、大便秘结等，宜用人参白虎汤加白术、茵陈饮等清热祛湿之剂治疗。若时逢阴雨天气，湿气过胜，出现寒湿，症见大便滑，小便清长，宜用术附汤之类的温阳散寒祛湿方剂治疗。

1.2 时症合参，舍时从症 《松峰说疫·卷之一·述古》云：“冬温之说，吴又可曾非之，然谓冬时绝无温热则又不然，故宜舍时从症。”[1]冬季主令为寒，刘奎认为，冬季不只有寒邪致疫，亦有温热邪气致疫，同样地，在暑热主气的夏季亦有寒邪致疫。季节主令为其常令，除了常令表现外，气候时令会出现未至而至、至而未至、至而太过或至而不及等异常变化，冬令亦会出现应寒反暖的反常气候，在这种异常气候影响下，疫病更易发生，即“阴阳失位，寒暑错时，故生疫”[1]（《松峰说疫·卷之一·述古》）。刘奎论还述了冬温的发生机理及治疗，发病原因即冬令出现了应寒反暖的反常气候，与冬月感受伤寒不同，此时应舍时从症，治宜凉解。

书中列举一案：“余子秉锦，于深冬时，忽患四肢走注疼痛，余以治周痹之法治之不应，遂自用银花、草节、羌、防、荆芥、薄荷、桑枝，黄芩、栀子、生地，凉散败毒之品加减出入，服三四十帖始愈。”[1]（《松峰说疫·卷之一·述古》）深冬寒令，用辛凉发表、散热解毒之剂亦显疗效。

2 性症合参

准确辨识病性，是确立正确治则治法、遣方用药的前提。刘奎论治疫病时重视通过症状把握疫病种类及其病性，以及患者正气强弱与病邪相互作用下的病性表现及变化。

2.1 辨病之虚实寒热，治以清利、发表“人事之错乱、天时之乖违、尸气之缠染、毒气之变蒸”[1]（《松峰说疫·卷之一·述古》）皆能致疫。刘奎将疫病分为瘟疫、寒疫、杂疫。瘟疫始终为感受温热之疠气而发；寒疫乃感受天时之暴寒所致；杂疫的症状表现千奇百怪，其病性寒热皆有[9]。

根据疫病的寒热虚实之性，实热证可用清火、行气、消食、化痰等清利之法，虚寒证慎用。刘奎认为清利是治疗瘟疫的重要方法，清利之法的应用范围广泛，如清火、行气、消食、化痰等清除有形实邪或消除无形气结等方法均属于清利治法的范畴。清利之法主要应用于实证，若为虚中夹实证，可在补虚中稍稍应用此法。

根据疾病之虚实寒热之性，采用辛温或辛凉发表之法，实热证可用辛凉发表，虚寒证不可误用辛凉。瘟疫治法以清热祛火为原则，热自外发，因此刘奎治疗瘟疫重视辛凉发表之法，认为辛温与辛凉发表之法应用不当，则可导致诸多变证。温热性质的疫疠病，宜采用清凉辛甘苦寒治法。同时，清凉发散之法，适用于表里俱热证，若表邪未解，虽然外有明显热象但内无热象，不得概用寒凉之品。此外，发表的同时提出要顾护阴液，不宜发汗太过。

2.2 审人之体质强弱，慎用苦寒、攻下 刘奎认为古今人群禀赋不同，古人体魄较强，能耐受苦寒之剂，而今人体质薄弱，不能耐受苦寒之剂。瘟疫之火是因邪气而产生，因此治疗应首先驱逐邪气[10]，则毒火溃散，刘奎认为苦寒之剂非但不能达到祛邪之效，反而会损伤人体阳气，导致寒从中生、寒闭表里，使邪气更加没有外出之门户。因此，他提出慎用黄连、黄柏、龙胆草、苦参等大苦大寒之药，可使用生地黄、玄参、牡丹皮、栀子、金银花、白茅根等清热泻火药。

苦寒药中，刘奎提及了3味特别的药物，即生石膏、大黄和芒硝，认为此3味非苦寒凝滞之品，具有散、走的功能，分别能够辛散热邪、泻热行瘀、软坚散结，起到“去性存用”的效果，不论体质强弱均可应用。分而言之，虽然生石膏性偏寒凉，但辛能散，能发汗解肌，最擅祛肺胃之火，为辛散阳明经热邪之要药；大黄性味苦寒，但能够攻下积滞、推陈致新，善行不守，适用于瘟疫阳狂、谵语、燥结、血郁等症，虑其性烈峻猛，用熟大黄为佳；芒硝虽属劫剂，但能润燥软坚破结，退却热疫。刘奎还提到，临床具体应用中，若黄连等苦寒药物切中病机，应当适量应用，中病即止。

刘奎重视误下的危害，强调根据患者体质强弱，慎用攻下之法，提出必当于胃气强实者或阳明腑实证者才可攻下，体虚之人更易受邪，因此用攻下或发汗法时要注意顾护元气。此外，还记述了误下后调治之法，提出误下之后若出现泄泻等中气虚馁症状，应根据患者正气虚实情况，或健脾补肾，或补益气血，或淡渗利湿，或涩肠固脱。

3 脉症合参

刘奎临证重视明辨虚实，擅长通过脉象和症状表现判断疫病性质及病情发展，认为：“疫症关系，全在虚实二字。实者易治，虚者难治，以元气本虚，邪不易解。若治挟虚者，而不知托散，但知攻邪，愈攻则愈虚，愈虚则断无有不死者。”[1]（《松峰说疫·卷之一·述古》）

3.1 脉症合参，究其虚实 刘奎辨治瘟疫腹痛症，认为脉来沉实有力者，为实热证；若脉微弱者，当详细审查，治宜从缓。腹部隐痛，重按缓解，肠鸣漉漉，泻下清冷，此为寒痛，当用温药和之；若症状未解，甚至出现四肢厥冷，上吐下泻者，宜用热性药物治疗，同时结合患者脉象，脉有力者，以祛邪为主，脉无力者，以扶正为先；若腹痛，身热，不欲饮水，恶心呕吐，肠鸣漉漉，此为表热里寒证，宜先温其里，次解其表。

刘奎认为瘟疫短气症表里、虚实、寒热皆有，或见于水停心下、误汗误下后，虚证较多，临证当详察脉症，明辨虚实。患者素体虚弱，发汗攻下后，失于调补，出现微弱少气，脉沉细迟，甚至无脉，为虚极短气，治疗当急以温补，缓则不救。此外，刘奎记述了补中散表之法，脉微弱无力或两寸短小者，为气虚于内，脉浮芤不实或两尺无根者，为血虚于里，当补益气血，汗液生化有源，才能发汗解肌祛邪。

3.2 脉症合参，判断预后 刘奎主要根据脉症相应与否及证候虚实来判断疫病预后，脉症相应为顺症，实证易治，虚证预后较差。《松峰说疫·卷之一·述古》云：“凡伤寒瘟疫其不可治及难治者，必属下元虚症。”[1]其又云：“凡治瘟疫，须先观病患两目，次看口舌……并察其脉之端的，脉症相同方可以言吉凶，庶用药无差。”[1]刘奎引《脉诀乳海·卷五·伤寒歌》曰：“热病须得脉浮洪，细小徒自费神功，汗后脉静当便瘥，喘热脉乱命应终。”[11]其认为阳病当得阳脉，脉症相应预后良好，阳病出现细小脉（阴脉），脉症不符预后不佳；热病未汗，脉象浮洪，为顺证；发汗后，脉象安静缓和，为邪气退散，预后良好；发汗后，脉象紊乱，有发热、气喘等症状，预后不佳。

如瘟疫斑疹之症，“凡斑既出，脉洪数有力，身温足暖者，易治。脉沉小，足冷，元气弱者，难治”[1]（《松峰说疫·卷之二·论治》）。刘奎结合患者脉象及身足温度判断患者预后。脉洪数有力，身温足暖者，预后良好；脉沉小，足冷，预后不佳。

4 病症合参

刘奎在论治瘟疫杂症和杂疫时，认为其无规律可循，不能按照伤寒六经理法方药治疗，可从伤寒变证条内采择用之，然而并不能囊括所有情况，因此提出随症治疗的原则。即刘奎所言，“仅读伤寒书不足以治瘟疫，不读伤寒书亦不足以治瘟疫”，“盖治瘟疫尚有一定之法，而治杂疫竟无一定之方也”[1]（《松峰说疫·卷之二·论治》）。

4.1 瘟疫杂症，随症施治 刘奎在书中列举了诸多瘟疫杂症，如衄血、蓄血、斑疹、发黄、谵语、自汗、瘛疭、瘟疫兼暑、瘟疫兼湿、瘟疫兼痢等。其提出瘟疫杂症的治疗当病症合参，随症治之。

瘟疫杂症与杂病不同。《松峰说疫·卷之二·论治》云：“杂病盗汗，责在阴虚；瘟疫盗汗，总邪在三阳所致。三阳经俱有盗汗，而邪在半表半里者居多，故总以和解为治。观仲景论三阳合病之盗汗，而归重于但欲眠睡，热在胆经可知矣，小柴胡汤主之。”[1]刘奎认为瘟疫盗汗，为邪在三阳，治疗以和解为主，参考方剂为小柴胡汤，而杂病盗汗多为阴虚所致。瘟疫杂症之善怒一症，刘奎认为与其他疾病的焦躁郁怒表现不同。普通疾病的懊恼表现，多为误用下法所致，病变部位主要在肝胆；而瘟疫之怒可因语言稍有拂逆，或细事偶然不谐即可发作，发作频率较高、持续时间较长、难以自制、遇刺激易复发，病位不在肝胆，可伴有心腹郁闷胀塞等症，以铁落饮加减治疗。

4.2 杂疫无法，对症施法 《松峰说疫》列举了多种杂疫，如葡萄疫、捻颈瘟、虾蟆瘟、大头瘟、瓜瓤瘟、杨梅瘟、疙瘩瘟、软脚瘟、绞肠瘟等。杂疫种类繁多，寒热虚实皆有，没有限定的治疗方法，因此治疗时，应根据其症状，结合脉象、时令等，采取相应的外治或内治之法。

如虾蟆瘟，症状多见咽喉肿痛，多涕黏稠，甚或寒热往来，身痛拘急，大便秘结，治法以凉散、和解、攻下、败毒为主。再如扑鹅痧，主要症状为痰涎壅盛，气急发喘，喉声如锯，痛无定处，可见痧筋。若痧症咽喉肿痛，用冰硼散（天竺黄、硼砂、朱砂、冰片、元明粉）吹喉；若痧气郁闷，用救苦丹（枳实、莱菔子、乌药、连翘、郁金）治疗；若有气血瘀滞之象，用荆芥银花汤（荆芥、金银花、红花、茜草、牡丹皮、赤芍、白蒺藜、乌药、香附）治疗；若有食积阻滞者，用吐法（“明矾四分，白汤一碗，候冷化服”）[1]。

5 以症为则，随症治之

症状是疾病的外在表现，有时反映的是标象或假象，但大多时候可以反映疾病的本质或真象，张仲景就创建并应用了辨症论治方法[12]。刘奎尊崇仲景“瘟疫不可先定方，瘟疫之来无方也”之说，认为疫病“变化莫测，为症多端，如神龙之不可方物”[1]（《松峰说疫·卷之二·论治》），主张疫病当以症为则、辨症施治。

5.1 视其兼症，据症加减 刘奎治疗寒疫，根据其兼症不同，用苏羌饮（紫苏、羌活、防风、陈皮、淡豉、葱白）加减治疗。兼食积者，加炒麦芽、神曲；兼肉积者，加山楂；兼有风痰气壅，症见多唾稠涕者，加前胡；咳嗽气急，加杏仁；心腹胀满，加姜厚朴；胸部闷寒，加麸炒枳壳；呕逆恶心，加藿香、制半夏、生姜；阴虚、血虚表现者，加熟地黄、当归；脾胃气虚、中气不足表现者，加人参、白术。

此外，如杂疫之赤膈类伤寒，症见胸膈赤肿疼痛，头痛身痛，发热恶寒，用荆防败毒散加黄连、黄芩、玄参、赤芍、升麻、白芷等；若表证、里证俱见，出现胸膈赤肿疼痛者，用双解散加瓜蒌仁、黄连、紫金皮表里双解；若表证已解，症见大便燥结，胸膈肿痛等里证者，用凉膈解毒散加枳壳、桔梗、紫金皮、赤芍清泄里热；若病在半表半里，症见胸膈肿痛者，用小柴胡汤加桔梗、瓜蒌仁、紫金皮、赤芍疏达气机。

5.2 症变多端，知常达变 知常达变是中医思维中辨证的基本要求[13]。疫病可出现伤气、伤血、伤胃等多种变证，故提出临证要四诊合参，注意辨析疫病的常证及变证。

《松峰说疫》中论述了瘟疫蓄血常证及其变证。瘟疫蓄血的病机为“太阳失汗，热蕴于中，血为热所抟，始流经络，继溢肠胃”，“失于下，邪热久羁不泄，瘀于下焦”[1]（《松峰说疫·卷之二·论治》），症见善忘，发狂，口渴甚，小便正常，大便色黑，神志错乱，脉沉实结等，皆为蓄血之候。太阳病，热结膀胱，神志如狂，宜用桃仁承气汤活血行瘀；阳明病，出现蓄血之候，为病较重，宜用承气之类加桃仁、红花、当归尾等破血之物峻下瘀热；兼有血虚者，以玉烛散之类养血泻积。此为其常也。另外，刘奎列举一例蓄血变证，其孙，“感瘟疫二十余日不解，诊其脉，空虚而弱，不任寻按，亦并无喜忘如狂等症，但终日昏睡不清醒，按其腹，虽觉微痛，亦无硬满急胀等候，医有议补者，余力持其不可，伊芳时余方料理儿病，未暇及孙，亦未服药，静候数日，突欲大便，随下紫血数斗，顿然清醒，此时方知其为蓄血”[1]（《松峰说疫·卷之二·论治》）。由果推因，此亦为蓄血，然患者腹部微痛，脉空虚而弱，无硬满急胀等，无喜忘如狂等蓄血常证见症，为蓄血变证。

6 小结

辨症是辨病和辨证的前提和关键，也是对症治疗的基础[14]。纵观《松峰说疫》中刘奎治疗疫病之理法方药，深谙疫病起病急骤、表现多样且变化迅速的特点，因此主要采用了针对性、灵活性、实用性强的辨症论治之法，以解决现时的突出矛盾，迅速缓解病患痛苦[15-16]。刘奎认为疫病不能尽用伤寒法治疗，当结合气候变化规律及患者脉象、体质强弱、七情六欲、贫富差距等，四诊合参，灵活应用多种方法，以症为则，据症施治，随宜用药，不拘变通。总结《松峰说疫》中刘奎对疫病治疗的独特思想和方法，对研究仲景学说、挖掘疫病理论、丰富疫病临证经验等具有重要的理论价值和临床实践意义。