从脾论治自主神经功能紊乱

刘 婷，龙凤娇，雷晓明，张天慧，王 舒，王丰林，张国民

（湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208）

自主神经功能紊乱是由自主神经功能失调引起的多系统机能紊乱，尤以心血管、消化及神经内分泌系统机能紊乱为常见表现的综合征，具有致病因素繁杂、致病范围广泛的特点[1]。自主神经功能紊乱的发病率在逐年升高，西医治疗局限于抗抑郁类药物如氟哌噻吨，营养类药物如谷维素、维生素B1等[1]，疗效不确切，且治标不治本。自主神经功能紊乱虽无相对应的中医病名，但根据自主神经系统的分布及其临床表现等方面综合考虑，可参考中医的“眩晕”“消渴”“郁证”“不寐”“百合病”“脏躁”等疾病进行辨证分析。笔者通过结合中医经典理论浅谈自主神经功能与中医“脾”之间的关联，挖掘从脾治疗自主神经功能紊乱的临床价值及科学内涵。

1 脾与自主神经功能

1.1 脾主要生理机能与自主神经功能

1.1.1 脾助精血，濡养神经 自主神经系统包含着中枢神经与周围神经两大部分，为自律神经，属于控制系统，可调控人的身体机能[2]。自主神经系统的主要职责是保证人体在面对外部和内部环境的扰动时，维持所有细胞、组织和器官的稳态[3]。阴血与肾精是濡养神经的重要精微物质。脾可助阴血、肾精[4]，间接调控自主神经功能。正如《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《景岳全书·传忠录·脏象别论》云：“血者水谷之精也。源源而来，而实生化于脾。”脾胃乃气血生化之源、水谷之海，人体的气血均是从饮食物化生于脾而来。医家李中梓提出：“五脏六腑以及奇经，各有经脉，气血流行，周而复始，循环无端，百骸之间，莫不贯通。”可见，气血循行，又以脾之“知周”为基础[5]。脾亦为后天之本，人在脱离母体之后的任何生命活动，都有赖于脾胃接收营养物质并提供能量。其中脾与血液化生尤为密切，《侣山堂类辨》云：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。”可见水谷入胃，脾气运化升清，上奉于心，可协助心阳化赤生血，进一步表明脾与心协同是生血的关键步骤[6]。脾与心共奏生血之效，人体内血液充足，营养物质丰富，即可保证全身神经系统有足够的物质来源。《灵枢·平人绝谷》云：“神者，水谷之精气也。”脾胃化生之气血亦可影响人之神志，此神为先天所赋之人体一切生命活动和心理活动的主宰，心为君主之官，脾通过奉养心中气血，从而影响神志，即对中枢神经功能产生影响。脾气健运，运化有力，则化源充足，气血旺盛而使血液充足，神气十足。若脾失健运，则化源不足，使血液匮乏，神气不足，出现头晕眼花等神经功能异常表现。是故脾可通过自身的盈亏而影响中枢自主神经功能。

肾精是人体生长发育的原始物质[7]，《类经》云：“精藏于肾，肾通于脑，脑者阴也，髓者骨之充也，诸髓皆属于脑，故精成而后脑髓生。”《医学衷中参西录》云：“脑为髓海……究其本源，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成。”中医之脑、脑髓与现代医学对中枢神经系统的理解基本吻合，故可认为肾精与中枢神经系统密切相关，肾精充养脑髓，肾精得充则神经功能如常不紊[8]。而肾精之充养有赖于脾气输布中焦之精微加以滋养[9]。脾运化有力，则可源源不断地补充和培养肾中所藏之精气及其化生之元气，先天之本得到巩固，则人体全身神经功能得以充养[10]。

1.1.2 脾主运化，主升清 脾主运化是五脏功能得以正常运转的重要保证，更是机体物质和能量代谢的主要调控机制[11]。脾通过运化作用将胃所接收之饮食物转化为水谷精微，并上输心肺，充养全身，以营养五脏六腑及自主神经等，使它们各自发挥自身的正常机能。同样，若脾气充足、健运，则营养产物可源源不断地浇灌所到之处之自主神经，并对人之血管、水液、体温、睡眠、血压等进行合理调节[12]。另脾主升清，以奉养心血，有如《素问·六微旨大论》所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”脾升清胃降浊之功用若受到损害，一身气机之升降出入失去协调，各脏器、肌肉、血管、神经乃至精神等失去濡养、滋润、推动和激发等作用，从而出现气机逆乱、各种代谢失常等病理变化。《医学求是》提出，脏腑之气机，五行之升降，“升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋”。正如《灵枢·动输》所言：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系，入络脑。”脾主运化，产生的水谷精微是思维、记忆等活动的物质基础，故脾为情志之本。若脾气亏虚，则气血化生不足，无力滋养神明，思无所主，意无所存，进而影响人之情志。脾升胃降，上可承心肺之阳，下可启肝肾真阴，居中焦则安五脏，乃人体气机升降之枢纽，故脾胃亦为调控情志的关键所在。此为脾气升清、主运化对中枢神经系统产生的影响。

1.1.3 脾藏意，在志为思，主思虑 《素问·宣明五气篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”是故五脏皆有其所藏，而脾藏意，其意有如《灵枢·本神》所言“心有所忆谓之意”。再如《类经·运气类》云：“脾藏意，神志未定，意能通之……。虑周万事，皆由乎意。”脾藏意功能对于人体之记忆、学习、思考等方面的能力均有重要影响。王冰对于脾藏意注释则为“记而不忘者也”，进一步突出了脾通过藏意对于记忆方面的调节作用。《三因方》云：“脾主意与思，意者，记所往事，思则兼心之所为也。”其将脾藏意的内涵解释为大脑回忆功能。综上可见，中医之“意”在现代医学中可释意为大脑意识、思考、记忆、感知及学习等方面的功能。而大脑属于中枢神经系统的重要部分，大脑皮质又影响自主神经的调节功能[13]，脾藏意的种种内涵皆与大脑的各项功能密不可分，这也间接说明脾具有调控自主神经的功能。

脾在志为思，主思虑，在《医宗金鉴·神之变化》中有云：“意之所专谓之志，志之变动乃思名，以思远谋是为虑。”而张介宾言：“深思远慕，必生忧疑，故曰虑。”中医学认为脾主思，思有认知及情感两个范畴，若脾胃之功能正常运转，则气血之生化源源不断，正如《灵枢·决气》所云“食入气满……补益脑髓”，使得脑髓得以濡养，脏腑精气得到充养，进而保持认知的意与情感的思能正常运行，有益于维持人情绪稳定、意识清晰、身心安定、思维敏捷等[14]。《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居。”血脉调畅，阴血充盈，则思维敏捷，精神内守。反之，若思虑过度则导致忧愁、疑惑等消极状态的出现，日久则耗伤脾气，损伤气血，使脑髓失去充养，从而表现出一系列自主神经功能紊乱的症状，如头昏、头重、头痛、眩晕、视物模糊、失眠或健忘等症状，常伴随焦灼不安、情志抑郁等情绪变化。

1.2 脾与心、脑之于自主神经功能 《灵枢·经脉》云：“小肠手太阳之脉，起于小指之端……入缺盆，络心。”其亦云：“脾足太阴之脉，起于大趾之端……；其支者，复从胃，别上膈，注心中。”可见手太阳小肠经与足太阴脾经皆入心系，加之经络循行有“阴阳相贯，如环无端”的特质，为脾与肠脑及脾调自主神经功能提供了理论基础。脾气的激发与推动作用是胃肠道发挥消化吸收功能的重要保障。研究[15-16]发现，脾虚型小鼠模型肠道菌群紊乱，对于营养物质的吸收及转化能力下降，出现能量代谢的异常，提示肠道菌群的失衡与脾失运化的状态极其类似。肠道微生物群亦在神经系统-中枢系统的双向调节中发挥着不容忽视的作用，即脑肠轴机制[17]，肠道菌群通过该机制影响着机体的神经、内分泌系统，调节着人体的免疫及代谢等，以调控人体免疫系统的平衡。肠道菌群所产生的神经调控递质如γ氨基丁酸（GABA）、儿茶酚胺、五羟色胺和色氨酸前体等可以和宿主神经元发生局部或中枢的交互联系[18]。研究[19]显示，通过空肠弯曲菌的肠道接种可以提升感觉神经结和脑干迷走神经中级核的神经元激活标志物原癌基因蛋白c-fos的表达水平，提示肠道内菌群的代谢过程可以通过自主神经系统调控脑活动。而肠道菌群代谢过程中产生的短链脂肪酸（SCFA），可通过兴奋肠道迷走传入神经中的SCFA受体，经由肠-脑轴调节宿主交感和副交感神经系统，间接对心脏自主神经进行调控并发挥保护心血管的作用，SCFA又可对自主神经节上的GPR41受体发挥作用进而直接影响机体的自主神经功能[20]。大脑和肠道微生物群之间可通过迷走神经、下丘脑垂体肾上腺轴、免疫细胞因子、能量代谢等方式进行双向通信[21]。有研究[22]证实，胃肠道功能和胃肠道症状的改变伴随越来越多的中枢神经系统疾病。自主神经参与调节人体胃肠功能，在功能性消化不良（FD）的发生发展及治疗过程中扮演着重要角色，自主神经受损或调节功能紊乱可加重FD患者腹痛腹胀、恶心呕吐、嗳气纳差等症状[23]。由此可见，肠道菌群与自主神经在调控机体各项生理功能的过程中具有密切的协同关联，肠道菌群的平衡状态对于维护肠道吸收功能及自主神经调控功能[23]有重要意义。若肠道菌群失调，则可能出现一系列中枢神经紊乱的症状，如紧张焦虑、烦躁不宁、健忘等自主神经功能紊乱的相关表现[24]。基于经络之关联，足太阴脾经在足大趾内侧端承接于足阳明胃经，中焦气机顺沿脾经入胃经，并一路循行往上，直至头目，通过作用于脑内神经进而影响神志活动，进一步在位置关联上体现脾对脑中神经的影响[25]。且现代医学研究[26]认为，中医学所谓之脾包括现代医学的脾脏、胰脏、消化道及部分神经系统功能。还有研究[27]发现，神经系统与消化系统中拥有共同的物质，即脑肠肽，它可调节胃肠蠕动、吸收和分泌等。基于上文所提及的脑肠轴理论[17]，脾可通过肠道对脑进行调节，如《类经·藏象类》所云：“脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”脾之升清与肠之降浊功能在气机上形成升降相因的关联。《灵枢·大惑论》云：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”因此胃肠道与脑的生理、病理功能有着千丝万缕的联系。

2 中医学之自主神经功能紊乱

自主神经可调节机体对内外刺激的平衡[28]，若人体长期处于精神紧绷、忐忑不安、倍感压力及亚健康状态，可导致机体失去平衡协调的状态，引起自主神经功能紊乱。美国神经内科博士KAZAMEL M等[29]认为，糖尿病等代谢综合征可引起自主神经病变的发生，表现为心脏迷走神经（心率变异性降低）、心脏肾上腺素能（时变性和肌力变性降低）、血管舒缩（体位性低血压）和胃肠（胃轻瘫）功能障碍等。代谢综合征，中医暂无相应的病名，根据其多种症状表现，可参考中医学“眩晕”“消渴”“膏浊”等病症进行辨证分析，其发病机制是多种因素引起脾、肝、肾三脏受损，产生病理产物所致。再有尹红蕾等[30]通过研究焦虑症与神经内分泌及自主神经功能紊乱的关系，指出患焦虑症者的确存在一定程度的神经内分泌功能紊乱。它与中医学“郁证”“不寐”“百合病”“脏躁”等病症类似，可归属于中医学的情志病范畴，而脾胃为调控情志的枢纽，故脾与之关系密切。

3 从脾治疗自主神经功能紊乱

自主神经功能紊乱虽无确切的中医学病名，但根据上文所述，其与中医学“眩晕”“消渴”“郁证”“不寐”“百合病”“脏躁”等病症密切相关。西医在治疗自主神经功能紊乱有很大的局限性，对比之下，中医学优势明显。中医注重四诊合参、辨证论治，可发挥多层次、多靶点的整体效应，不论对于何种疾病，明确了具体证型，便可进行全面分析, 达到“杂合以治，各得其所宜。故治所以异而病皆愈者，得病之情，知病之大体也”（《素问·异法方宜论篇》）[31]。

脾胃虚损，运化失常，气血生化不足导致的自主神经功能异常，多以精神恍惚、失眠多梦、心神不宁、悲忧善哭、多疑易惊为主要表现，亦可伴见面色晄白、疲倦乏力、纳谷不馨等伴随症状，治宜健脾宁心，益气补血，代表方为归脾汤、甘麦大枣汤。脾气虚乏，清阳不升，精微物质不得上奉滋养心脑所致的自主神经功能异常，以精神萎靡、乏力疲倦、肢体无力为主要表现，并可有脘腹坠胀、大便溏泄、小便清长等伴随症状，治宜健脾益气，升阳举陷，代表方为补中益气汤、升陷汤、升阳益胃汤。脾虚失运，湿困中焦，水谷精微失于输布所致的自主神经功能异常以头目昏蒙、视物昏花、肢体沉重为主要表现，并可见脘腹胀满、食欲不振、大便不调等伴随症状，治宜健脾除湿，升清降浊，代表方药为参苓白术散、平胃散。若病程日久，脾肾阳虚，内生寒邪，机体温煦功能下降导致的自主神经功能异常，以畏寒肢冷、胆怯易惊为主要表现，并可伴随肢体颤动、大便溏泄、小便清长等症状，治宜温补脾肾，破阴散寒，代表方为附子理中汤、四神丸、右归饮。

4 验案举隅

患者，女，49岁，2021年11月15日初诊。主诉：失眠半年余。患者诉近半年来入睡困难，夜间易醒，常感头晕，记忆力下降，全身乏力，精神恍惚，易心惊胆怯，偶有畏寒肢冷，已停经2个月，纳呆，凌晨常欲解大便，大便溏，一日二三行，小便清长。神清，面色白，手触之凉；舌淡胖嫩苔白滑，脉沉细。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：不寐（脾肾阳虚，寒邪内生）。治法：温补脾肾，破阴散寒。方予附子理中汤合四神丸加减。处方：炮附片6 g，麸炒白术15 g，党参15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，补骨脂10 g，吴茱萸5 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，远志15 g，茯神15 g，大枣5枚。14剂，1剂/d，水煎服，炮附片先煎1 h，分两次温服，每次200 mL左右。

2诊：2021年11月29日。失眠症状明显减轻，头晕、健忘、乏力亦好转，服药后偶感口干，饮水增多，大便成形，一日一行。舌质稍红，苔薄黄。处方：炮附片5 g，麸炒白术15 g，党参15 g，干姜5 g，炙甘草5 g，远志15 g，茯神15 g，北沙参15 g，麦冬10 g，石斛10 g，大枣5枚。7剂，水煎服，1剂/d，水煎服，炮附片先煎1 h，分两次温服，每次200 mL左右。

3诊：2021年12月6日。上述症状均明显好转。舌淡红，苔薄白，脉和缓有力。予补中益气汤合甘麦大枣汤助脾升清，濡养心脑。处方：黄芪20 g，浮小麦30 g，知母10 g，甘草6 g，北柴胡6 g，桔梗10 g，升麻5 g，当归10 g，大枣4枚。7剂，1剂/d，水煎服，分两次温服，每次200 mL左右。

服药后患者彻夜安眠，未再出现心惊胆怯，无全身乏力、畏寒肢冷等不适。2个月后随诊，未复发。

按语：本案患者为围绝经期女性，以头晕、睡眠异常、健忘、全身乏力为主症，辨析其原因，乃围绝经期卵巢功能衰退致激素水平变化，引发自主神经功能紊乱，且病程日久，累及脾肾。脾肾阳虚，寒从内生，故伴有畏寒肢冷、大便溏泄、小便清长等症。初诊以附子理中汤温建中阳，温煦脾肾，合入四神丸破阴散寒，涩肠止泻。同时以茯神、远志沟通心肾，宁心安神。2诊时患者口干欲饮，舌红苔黄，大便成形，此为中阳恢复，稍有热化津伤之势，故去温燥之四神丸加甘寒之沙参、麦冬、石斛以滋养脾肾，补益津液。3诊时患者中阳得复，津液得养，予补中益气汤合甘麦大枣汤助脾升清，输布精微，以濡养心脑。

5 小结

脾藏意、主思虑，运化升清等生理功能可助水谷精微化生输布，人体在长期精神紧张、外界环境刺激、自身免疫失调等情况下，易出现自主神经功能紊乱，而种种原因都可对脾的各项生理功能产生影响。通过细化脾的藏象功能与自主神经的联系，可加深对于自主神经功能紊乱的中医病机认知。笔者通过详细介绍脾与人体整体及局部的自主神经的关联，论述了脾与自主神经功能如何相互进行调节及影响的过程，同时提出了从脾论治自主神经功能紊乱的思路，通过调和脾脏及其相关脏腑、组织的功能，可以达到缓解甚至治愈自主神经功能紊乱的目的。