“调肝通脑法”在缺血性中风治疗中的应用*

毛 果，伍大华，谢 乐，毛 叶，周胜强，谢 瑶，刘柏炎

（1.湖南省中西医结合医院/湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006；2.湖南省中医药研究院，湖南 长沙 410006）

中风分为缺血性中风和出血性中风两大类[1]。缺血性中风（ischemic stroke）是一种由于多种原因引起的脑血管血流受阻或闭塞，出现永久性或暂时性的局部脑组织缺血、缺氧，从而导致脑部缺血灶发生不可逆损伤的疾病，占所有中风类型的70%～80%[2-3]。中风为中医“四大难证”之一，常表现有突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木等临床表现，具有难治愈、易复发的特点。现代医学针对缺血性中风治疗的常规方案主要包括药物溶栓、介入治疗、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化及康复治疗等，但尚存在一定的局限性。如溶栓治疗有严格的时间窗限制，应用抗凝药、抗血小板药物可能导致出血[4]，且肢体无力、言语障碍等卒中后遗症尚无确切的治疗手段。中医药干预缺血性中风疗效显著，形成了独特的中风病诊疗理论体系，且积累了大量的名方和验方。近年来研究表明，中药有效成分丹参酚酸B、黄芩苷等物质能显著改善缺血性中风症状及预后[5]。中医药治疗缺血性中风应用前景广阔。中风脏腑病机与肝的关系最为紧密，其病本在肝，发病部位实质在脑。现代医家基于历代中医学家对肝与脑生理功能、病理特点和相互联系的研究，在中医相关脏象理论的指导下，概括出“肝脑相维”的观点[6]。本文尝试从肝脑相维理论角度着手，结合相关现代临床与科研进展，提出“调肝通脑法”并探讨其在缺血性中风治疗中的应用，旨在为缺血性中风的临床诊疗提供思路与理论依据。

1 肝脑相通以维系元神之机

肝与脑关系密切。古代医家虽未直接提出“肝脑相维”理论，但对肝与脑的关系认识相对已经较为成熟。现代学者进一步对两者关系进行总结与创新，有了更深的理解和阐述，为从肝论治中风等脑部疾病提供了夯实的理论支撑。“肝脑相维”理论内涵日趋成型，大体可从肝与脑在功能位置、经络循行、生理功能等3个方面的联系进行归纳。

1.1 肝脑在功能位置上的相互贯通 中医“肝”的实质为肝藏象，与人体神经系统和内分泌系统关系最为密切[7]。脑居颅腔之中，上至颅囟，下至风府，掌控人体各系统的协调运行。肝与脊髓的位置界限可能尚不明确，甚至有现代学者[8]认为应将脊髓界定为中医学“肝”之解剖实体范畴。脑与脊髓相通，肝与脑在结构方面存在联系。另外，中医之肝应不局限于现代解剖学所指范畴，不仅仅为实质性的器官，更强调的是中医藏象理论所指的“功能之肝”。这样其位置范围理当更为广泛，与脑的结构关系亦更加紧密。

1.2 肝脑在经络循行上的相互联通 足厥阴肝经属肝络于胆，连接目系，上行出于额部，且与通髓达脑之督脉交会于巅顶而通于脑。正如《灵枢·经脉》所言：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”气血通过肝经输送至脑，病邪亦可经此传注。“三阴经无头痛，惟厥阴有头痛，以其脉与督脉上会于巅也。”（《伤寒心法要诀·头痛》）厥阴头痛，多为督脉不通，阳气不振，肝气循经挟寒邪上逆犯脑，又或为肝阴亏虚，气郁化火，上扰头巅所致。气血由经络循行上输于脑，奉养元神，若肝阴亏虚或肝火内动，皆易生风动血，上攻于脑，致脑部脉络不通甚至闭塞。由此，上述经络互联互通关系形成了能维持气血运行条畅、元神功能正常的“肝-督脉-脑”通路运行轴。该运行轴能调控经脉气血在肝与脑之间的流注贯通，是肝脑相维的经络学基础。

1.3 肝脑在生理功能上的相互沟通 肝主疏泄，调气机，又主藏血司濡养。脑主人体生命、精神活动和感觉运动。“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也。”（《类证治裁·健忘》）两者在生理功能上息息相关、相互影响，共主机体精神情志活动。肝可调血，血以生髓，髓能养脑。肝气疏泄有度，气血调畅，脑髓得以濡养则脑清神聪。肝气疏泄失常，气血逆乱，脑神不能归位则神机失用。《灵枢·本神》中提到：“随神往来者谓之魂。”脑为元神之府，主宰人体的情志与思维活动。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝舍魂主谋虑，成为脑发挥高级思维能力的必要条件，可见肝与脑共同维系着人体的思维意识活动。另一方面，“肝主身之筋膜”（《素问·痿论篇》），为“罢极之本”。肝血充分滋养筋膜，机体才能强健有力、活动自如。肝与运动息息相关却由脑统帅。《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足……懈怠安卧。”肝与脑协调配合完成运动功能。此外，肝气通于目，视觉赖于脑，肝脑与视力感知功能的正常发挥均有直接关系。肝失疏泄，或肝血不足，或脑神失用等，都能引起目失濡养，影响视觉功能。反之，脑的病变也能直接导致肝的诸多功能失调。

2 “肝脑相维”理论与缺血性中风

2.1 缺血性中风的病因病机认识 有关缺血性中风的病因病机是历代医家研究与阐述的重要问题，不同时代的理解有所差异，视角不同则对其病因病机的把握亦会出现对某一致病因素或发病机理的偏重。不同医家或学派对中风的认识也各有特点，总体上处于不断发展与完善的过程。唐宋以前多以“外风”立论。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”其提出外风所致偏枯之证。东汉张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。”其首次提出“中风”病名。隋代医家巢元方《诸病源候论》提出：“中风者，风气中于人也。”宋朝《太平圣惠方》记载中风由“脏腑久虚，气血衰弱……邪气毒风，从外而入，伤于经络”所致。以上多可概括为“正气不足、外风入中”是导致中风的主要原因。现代研究[9]表明，流感能增加患者发生缺血性脑卒中的风险，接种流感疫苗对降低这种风险有一定的保护作用。这印证了“外风”确实在一定程度上能促进缺血性中风的发生发展，外邪入体久久不散引起内环境失调，元气耗损、痰瘀横生以诱发中风之变。

“内风致病”论从金元时期开始逐渐占主导地位，如金元四大家对中风病因病机各有见解：刘完素开创“心火暴甚、热极生风”先河，张从正主张“肝木亢盛、郁发动风”，李东垣强调“正气亏虚、内风上扰”，朱丹溪则认为“痰湿郁热、血虚风动”。另外，明代医家张景岳倡导“非风”之论，认为中风以“内伤积损”为根本。李中梓首次提出将中风病机归纳为风、火、痰、虚、气、血六类，以肝肾阴虚证、肝风内动证、肝阳上亢证为基本证型。清代叶天士《临证指南医案》云：“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”其指出肝阳上亢、内风眩动的发病机理。王清任提出“元气亏损，气血瘀滞”的观点，认为气虚无力推动血行，脑络筋脉失于濡养，发为中风。近现代医家在继承和发展前代学术思想基础之上，结合西方医学相关认识，有了更进一步理解。如张锡纯在《医学衷中参西录》中首次将内中风分为“脑充血”和“脑贫血”，缺血性中风归为“脑贫血”范畴，治疗上以平肝潜阳为要。国医大师任继学主张缺血性中风基本病机应为“血脉瘀阻，经络不畅”[10]。王永炎创立了“毒损脑络”学说，认为中风由瘀毒、热毒等毒邪损伤脑络所致[11]。吕晶[12]认为缺血性中风辨证当以肝肾阴虚为本，脑络瘀滞为标。综上所述，缺血性中风病机责之于肝，肝脏气血阴阳失调在中风病因病机中具有不可替代性。

2.2 “肝脑相维”主导缺血性中风的发生发展过程 关于缺血性中风的病位，古代医家并未进行定论，多认为发病在头部。如《灵枢·五乱》言：“乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”直至近代医家通过不断汲取西方医学相关理论才进一步确立了其病位实质在脑的观点。随着影像医学的进步与广泛应用，现代医学早已明确脑为缺血性中风的病变部位。缺血性中风除了脑部的本身病变之外，与其他脏腑病变有直接关系。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”清代名医尤在泾认为“中风之病，其本在肝”。中风主要病机在肝，千百年来多有定论。缺血性中风作为其主要类型，亦理当如此。肝与脑在生理上相互作用，病理上互为影响。肝脏病变能直接累及于脑，引发中风诸症。因此，“肝脑相维”在缺血性中风的病变过程中具有重要作用，主要有以下几点：其一，肝阴亏耗，瘀阻脑络。素体阴液不足，或久病耗伤，或水不涵木，致肝失濡润，阴虚火旺，虚火久蒸，干血内结于脑络，络脉瘀滞不通，发为中风。其二，肝风内动，痰瘀上引。肝气郁结，气滞血瘀，引生肝热，郁热引动肝风，挟痰瘀上犯，壅滞络道，蒙蔽清窍，痰动瘀结则风生。其三，肝阳上亢，上扰清窍。情志内伤，气郁化火或暴怒伤肝，肝阳偏亢，气血逆乱，向上扰乱清窍，以致阳升风动，血随气逆，络损瘀阻。其四，肝血不足，虚风内动。肝血不足，气血亏损，推血上行乏力，脉道不充，脑脉失养，血流不畅，则脑脉瘀滞不通。缺血性中风虽表现为多种证型，但所有证型的统一特征均不外乎各种原因引发肝脏失调所导致的脑府失养。缺血性中风发病与脑部血管病变存在直接关系，脑络瘀滞或不通导致的脑部供血不足贯穿缺血性中风发生、发展的始终。现代机理研究也间接证实了“肝脑相维”与缺血性中风发生发展的相关性。一项对135 602例非酒精性脂肪性肝病患者与心血管疾病的发生相关性的荟萃分析[13]显示，非酒精性脂肪肝引起的脂肪变性能逐步增加颈动脉粥样硬化和缺血性卒中的风险；有研究[14]指出，中风和其他心血管疾病与肝脏疾病的各种生物标志物和参数有关；一项针对急性缺血性脑卒中患者发病后24 h的回顾性研究[15]显示，总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）水平与卒中严重程度独立相关，肝脏在急性缺血性脑卒中的发病机制中起关键作用。

3 调肝通脑法是治疗缺血性中风的重要方法

脑络不通为缺血性中风的主要病理特征，治疗关键在于通脑络，故临床应充分利用中医药辨证论治的特色，抓住缺血性中风各证型的本质，实现通脑活络之功效。有研究[16]通过分析和探讨20位国医大师治疗缺血性中风的用药规律，发现活血化瘀类药应用最多，其次为平肝息风类药，且以归肝经的药物排在首位；一项基于中医传承辅助系统分析国家专利数据库中治疗缺血性中风的研究[17]表明，治疗缺血性中风应优先选择活血化瘀类药物；有研究[18]在《中风病良方大全》中搜集了948份治疗缺血性中风的处方，通过分析发现有68.3%的中药归肝经，另外应用频率排名前10的药物中活血化瘀类有6味。因此，“调肝通脑法”可作为中医药治疗缺血性中风的基本治法，其含义有四：其一，滋阴柔肝以通脑，用于治疗辨证属肝阴不足、瘀阻脑络者。症见半身不遂，舌强语塞，或手足蠕动或震颤，口干目涩，五心烦热，舌质暗红，少苔，脉细弦。方用柔肝通络汤加减。方中重用白芍、丹参，养阴柔肝以舒筋脉，活血化瘀以通脑络；桑葚、枸杞子滋补肝肾，配天麻以平肝息风，共助柔肝育阴之效；络石藤、豨莶草、地龙、大伸筋合用，增舒筋、活血、通络之用；佐以山楂和胃助运。研究[19]显示，柔肝通络汤能有效降低缺血性中风阴虚络瘀证患者美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，且疗效优于西医常规治疗。其二，化痰清肝以通脑，可用于治疗辨证属肝风内动、痰浊上引者。症见口眼歪斜、言语不利，或肢体麻木、半身不遂，伴头晕目眩、呕吐痰涎，甚则神志改变，舌苔厚腻，脉弦滑。方用涤痰通络汤加减。方中法半夏、陈皮、茯苓、石菖蒲化痰利湿开窍；胆南星、竹茹祛风清热涤痰；配地龙、全蝎、制白附子、僵蚕息风化痰止痉，祛除入络之血瘀。诸药合用，共奏涤痰开窍、清肝息风之功。其三，息风平肝以通脑，可用于治疗辨证属肝阳上亢、风阳上扰者。症见半身不遂，口眼歪斜，言謇语塞或失语，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，口干口苦，舌质红，苔黄，脉弦或数。方用熄风通络汤加减。方中天麻、钩藤、刺蒺藜平降肝阳；杜仲、桑寄生滋水涵木，补益肝肾；丹参、鸡血藤、山楂活血养血，祛瘀生新；佐葛根、豨莶草舒通经络。诸药合用，共奏平肝潜阳、活血通络之效。其四，养血补肝以通脑，可用于治疗辨证属肝血不足、虚风内动者。症见半身不遂，或肢体震颤，关节拘急，肌肉目闰动，爪甲不荣，夜寐多梦，视物模糊，皮肤瘙痒，舌质淡红，苔薄白，脉弦细无力。方用养血通络汤加减。方中白芍、黄精、枸杞子、沙苑子补益肝肾，滋阴养血；当归、川芎、红花、丹参、鸡血藤补血活血以通络；乌梢蛇、秦艽、蜂房增祛风通络之效。全方补血养肝，活血通络。

4 结语

临床治疗缺血性中风应注重肝与脑的辩证关系，通过调理肝气以通脑络，或滋阴柔肝，或化痰清肝，或息风平肝，或养血补肝，使肝气畅达则脑府气机调和、血脉畅通，通瘀滞之脉管、已闭之清窍。脑脉已通，则神明得复。肝与脑能通过经络循行产生紧密联系，且在功能动态调节方面存在相互作用[20～21]；肝藏象相关功能的调节区能在大脑皮层定位，表明肝与脑的密切关联[22]。有学者根据叶天士“久病入络，络主血”理论，提出中风病位在脑血脉之分支“络脉”[23-24]。血瘀为缺血性中风主要病机之一，脑络瘀滞或不通伴随着缺血性中风发生发展的全过程。因此，缺血性中风临证采用“调肝通脑治法”时应酌情配以化瘀通络之药，以增通脑、护脑之效。