个体化预测前列腺增生患者经尿道电切术后发生尿道狭窄的风险列线图模型的构建

王 虓,张征宇,何海兵,吴华晨,唐国庆

(德驭医疗马鞍山总医院 泌尿外科,安徽 马鞍山 243000)

前列腺增生是一种以组织学前列腺上皮和间质细胞增殖为诊断特征的中老年男性的常见疾病,严重者可出现下尿路症状,明显影响患者生活质量[1]。据报道,我国前列腺增生的发病率呈递增趋势[2]。采用电切系统实施经尿道切除术是药物治疗未取得满意疗效的前列腺增生患者常见的治疗手段,因其具有疗效确切、创伤小,恢复快等特点而被广泛应用于前列腺增生患者的临床治疗[3]。但经尿道电切术也存在一定的术后并发症风险,其中尿道狭窄是其较为常见的并发症,临床常表现为排尿困难、尿潴留、尿失禁等,严重影响患者预后[4]。目前国内外有关术后尿道狭窄的研究大多局限于探讨相关机制和危险因素[5-6],尚未能进一步构建有效的模型以定量化评估经尿道电切术后尿道狭窄风险。基于上述问题,本研究拟通过分析前列腺增生患者的临床资料,筛选出经尿道电切术后尿道狭窄的危险因素,并在此基础上构建具有个体化定量化特征的列线图预测模型[7],以期为改善行经尿道电切术的前列腺增生患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月～2022年12月于德驭医疗马鞍山总医院行经尿道电切术的前列腺增生患者作为研究对象。纳入标准:①经临床表现、影像学、尿动力学等检查诊断为前列腺增生[8];②符合经尿道电切术手术指征[9],初次手术;③临床资料完整。排除标准:①有手术或麻醉禁忌证;②既往行前列腺部位及尿道相关手术;③术前尿道狭窄或闭锁者;④合并前列腺癌、尿路畸形者;⑤合并瘢痕体质、严重心律失常、严重脏器功能不全、血液系统疾病、免疫系统疾病者。本研究患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 经尿道前列腺切除术(transurethral prostatectomy,TURP)采用德国Wolf电切系统,经尿道前列腺等离子电切术(transurethral plasmakinetic resection of the prostate,PKRP)采用Olympus电切系统。取患者截石位,对手术部位皮肤常规消毒、铺巾。采用医用石蜡棉球润滑镜鞘,置入电切镜,观察明确前列腺增生情况并选择切除点。分别沿5及7位点顺序将中叶增生部分切除,于12点处切沟沿包膜将两叶增生部分切除,细心处理精阜周边腺体,修正膀胱颈部,创面止血,常规留置气囊导管,并给予膀胱冲洗。

1.2.2 诊断标准 尿道狭窄评估采用临床表现结合返院辅助检查(尿道内镜检查、探子检查、造影检查等)的方式完成:患者术后出现排尿困难、流量变细、排尿无力、排尿时间延长;造影或探子能明确显示狭窄部位、狭窄程度等;内镜清晰显示狭窄环病变[10]。

1.2.3 观察指标 收集患者的临床资料:年龄、体质量指数(BMI)、病程、吸烟史、糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、尿道感染[11]、术前前列腺体积、手术类型、手术时间、术中出血量、持续牵引时间、膀胱冲洗时间、尿管型号和尿管留置时间。

2 结果

2.1 前列腺增生患者经尿道电切术后尿道狭窄发生情况 本研究共纳入136例患者(52～94岁);其中发生术后尿道狭窄31例(22.8%):前尿道狭窄23例(球部损伤13例、海绵体损伤7例、外口损伤3例),后尿道狭窄8例(均为前列腺部损伤)。所有患者的尿道狭窄症状均在行尿道扩张治疗后明显好转。

2.2 前列腺增生患者经尿道电切术后发生尿道狭窄的单因素分析 结果显示,尿道狭窄组患者的尿道感染、术前前列腺体积、手术类型、手术时间、持续牵引时间和尿管留置时间与非尿道狭窄组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 前列腺增生患者经尿道电切术后发生尿道狭窄的单因素分析

2.3 前列腺增生患者经尿道电切术后发生尿道狭窄的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示,尿道感染、术前前列腺体积较大、TURP手术类型、手术时间较长、持续牵引时间较长和尿管留置时间≥7d均是前列腺增生患者经尿道电切术后发生尿道狭窄的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 前列腺增生患者经尿道电切术后发生尿道狭窄的多因素Logistic回归分析

2.4 预测前列腺增生患者经尿道电切术后发生尿道狭窄的列线图风险模型的建立 本研究基于筛选出的6项独立危险因素建立前列腺增生患者经尿道电切术后发生尿道狭窄的列线图预测模型,见图1。模型验证结果显示,C-index指数为0.889(95%CI:0.855～0.923);模型的校准曲线和理想曲线拟合较好;ROC曲线的AUC为0.881(95%CI:0.843～0.911);在5%～98%范围内,模型净获益。

参照评分标准轴依次获得各指标的赋分值,并求和得出总分,在总分轴上找到对应分值点,再向下对风险轴做垂直线,即可得出术后尿道狭窄的预测概率。

3 讨论

3.1 前列腺增生患者经尿道电切术后发生尿道狭窄状况 尿道狭窄是影响经尿道前列腺电切术疗效及患者预后的重要因素,其具体机制目前还存在争议,其直接原因可能与围术期引起的机械性损伤有关[12]。本研究结果显示前列腺增生患者经尿道电切术后尿道狭窄的发生率为22.8%,显著高于近年来国内外相关文献中的发生率,如王仕钦等[13]报道的8.02%和Mannem等[14]报道的4.3%,其原因可能为:本研究纳排标准较为严格,单中心入组样本量较少,数据存在一定的选择性偏倚;≥70岁的高龄患者占全部样本量的66.9%,占比明显高于上述报道,患者机体退行性改变更显著,导致术后并发症发生风险较高;TURP采用的Wolf电切系统和PKRP采用的Olympus电切系统均为德国引入电切设备,外鞘直径较大,而根据临床经验,我国男性的尿道直径相对欧洲男性通常较小,因此术中容易引起尿道黏膜机械性损伤,导致术后尿道狭窄。

3.2 前列腺增生患者经尿道电切术后发生尿道狭窄的危险因素 本研究筛选出尿道感染、术前前列腺体积较大、TURP、手术时间较长、持续牵引时间较长和尿管留置时间≥7 d是前列腺增生患者经尿道电切术后发生尿道狭窄的独立危险因素。Aydin等[15]报道尿道炎症会增加经尿道电切术后尿道狭窄的风险,与本文结果相似,究其原因,尿路感染可使局部组织水肿严重化,受损创面修复时间延长,而愈合过程肉芽等纤维化组织会持续增多,因此易使尿道黏膜瘢痕化,从而形成狭窄环。有研究[16]显示前列腺体积和手术时间延长是经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的危险因素,与本文结果一致。前列腺体积越大以及手术时间越长,表明手术复杂程度较高,术中需要推拉、旋转电切镜的次数越多,因此更易造成尿道机械性损伤,从而增加术后尿道狭窄的风险[17]。多项研究[13-18]显示手术类型与尿道狭窄密切相关,支持了本文结果。分析原因,术者在TURP过程中需要时刻留意前列腺外科包膜,手术相对不易掌握,因而在术中使用镜鞘反复移动易造成尿道黏膜受损。此外,TURP中电切环释放的大量热量具有较高的热穿透性,易灼伤切除部位周边组织,形成瘢痕,从而易引起尿道狭窄。相比而言,PKRP具有靶组织识别功能、切割深度易掌握、低温操作等优点,可降低机械性损伤和受热性损伤风险。Hong等[19]报道术后持续牵引时间超过24h的患者较低于24h的患者发生尿道狭窄的风险更高,与本文结果相似。这可能是因为长时间的牵引可引起耻骨弓压迫,造成尿道与导管间的分泌物引流不畅,从而易加重局部组织损伤和诱发尿路感染[20]。Afandiyev等[21]报道术后留置导尿管时间与尿道狭窄显著相关,与本文结果一致,这可能是由于留置导尿管时间越长,尿道壁受压迫时间越长,可引起尿道组织损伤,血供降低,甚至导致局部缺血坏死,瘢痕化愈合后继而易形成尿道狭窄[22]。

3.3 前列腺增生患者经尿道电切术后发生尿道狭窄的列线图模型 列线图将危险变量量化为特定的分数,再将各变量的累积得分与风险轴进行匹配,从而获得预测概率[23]。该方法省去了传统Logistic回归方程模型中繁琐的数学计算,且具备了可视化的优势,因此在临床使用中更加易于理解、操作,实用性较强。同时,在列线图的性能评估方面,本研究对模型的准确性、辨别性和临床有效性依次进行了验证,结果显示C-index指数为0.889(95%CI:0.855～0.923),模型的校准曲线趋近于理想曲线,表明模型预测风险与实际风险的接近程度较高,一致性较好。ROC曲线的AUC为0.881(95%CI:0.843～0.911),表明模型具有优越的区分尿道狭窄和非尿道狭窄患者的能力。在5%～98%范围内,模型净获益,表明模型辅助决策对改善患者预后有益,临床实用性较强。

综上所述,临床应重视尿道感染、术前前列腺体积较大、TURP、手术时间较长、持续牵引时间较长和尿管留置时间≥7d的行经尿道电切术的前列腺增生患者,警惕其发生术后尿道狭窄,基于以上危险因素建立的列线图模型能够个体化定量化预测术后尿道狭窄的概率。本研究的局限性:样本量有限,外推性还需证明;列线图高度依赖于变量,本研究可能存在遗漏的风险指标;列线图的预测性能本身可能会随着时间的推移而发生变化,因此,后续需要增加样本量、扩充变量以及扩大收集时间范围以进一步验证和完善列线图模型。