肱骨近端骨折后，如何走好“保肩”之路

杜暠 李广峰

肱骨近端骨折常伴有血管神经损伤，并可能引发股骨頭缺血坏死等并发症，严重时会导致肩部活动受限。那么，如何在肱骨近端骨折后做好“保肩”呢？

轻者保守治疗，重者需要手术

临床上，将肱骨大结节骨折、肱骨上端骨骺分离、肱骨解剖颈骨折和肱骨外科颈骨折统称为肱骨近端骨折。

肱骨近端骨折后，如出现肩部疼痛、肿胀、无法活动，或上肢瘫痪、下垂、感觉及运动功能完全丧失，说明存在臂丛神经损伤。如果出现上肢逐渐冰凉、颜色发紫、麻木等症状，说明存在腋血管损伤。这些情况皆需要应立即就医。就诊前，可暂时用简易的吊带托起肘关节，减少肩关节活动，不能在未固定下随意活动肩关节，避免自行进行热敷或使用活血药物。

对肱骨近端骨折的治疗，需要考虑患者的年龄、骨折移位程度、伤前活动水平、是否优势手等多方面因素来决定方案。常用的方法有——

药物治疗 非甾体抗炎药，如双氯芬酸、塞来昔布等药物，能够减轻骨折部位炎症，缓解疼痛。营养神经药物，如维生素B1、甲钴胺等药物，能够促进神经功能恢复，适用于存在臂丛神经损伤的患者。

手法复位外固定 应用手法复位外固定，将骨折恢复至以前位置，即为复位，然后将恢复后的骨折部位用三角巾悬吊固定和维持。通过手法复位外固定能够建立和稳定骨折断端的对合关系，促进骨折愈合。适用于无移位或骨折移位不严重（一部分骨折）的患者。

手术治疗 （1）切开复位内固定术：内固定是相对于外固定而言的，即将钢板、螺钉等固定骨折的装置放置于患者体内。在手术过程中，医生会尽可能恢复正常的骨骼的解剖形态，并用钢板或髓内针这样的内固定物来固定骨折，从而使患者术后复位的骨折块不至于再度错位，骨折块之间能够保持稳定，自然有利于骨折部位的愈合。此方法适用于骨折移位明显（如二部分、三部分和四部分骨折）或非手术治疗效果欠佳的患者。 （2）肱骨头置换术：将关节假体通过外科手术植入人体内，代替病损关节，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的，适用于骨折较为严重（四部分骨折）的老年患者。

积极行康复训练，防止功能障碍

肱骨近端骨折患者如果及时接受正规治疗，大多数患者都能在较大程度上恢复关节的正常功能，不影响正常生活、工作与学习。但也会有少部分患者会出现一些后遗症，如臂丛神经损伤等，导致上肢感觉和运动功能障碍，进而降低生活质量。因此，治疗后也不能大意，要继续加强护理，并在康复治疗师的指导下积极进行康复训练。

骨折后的0～14天，康复的主要目标是保护骨折部位，减轻肿胀和疼痛。首先，建议使用肩肘吊带或外展支具进行悬吊以消肿。在术后3～5天的肿胀期，如果无冷疗禁忌（如循环障碍），可以进行肩关节肿胀区的冷疗，以减少关节的渗出。冷敷袋的温度应保持在5℃左右，每次冷敷时间为10～15分钟，每天可重复2～3次。在冷敷时，应避免冷凝水触碰伤口和敷料。其次，正确的体位摆放可以加快消肿，同时保证患者的舒适度。正确的体位摆放为：仰卧位，肩关节轻微外展，垫枕远高近低，与心脏保持水平。肘关节可处于轻度屈曲位，前臂中立位，避免旋前或旋后，手处于休息位，肩胛骨避免过度抬高。总体来看，患者整个患肢高于心脏水平，远端高于近端。在抬高的基础上，患者可以进行患肢握拳等长肌力训练，加强肌肉泵作用，以促进肢体远端血液回流。

0～14天，患者不能进行患肩主动锻炼，患肢避免提、拿东西；不能过度伸展或突然运动；不能用患侧手或肘支撑身体。后期，根据病情恢复情况，可以进行功能锻炼。例如：肩胛骨挤压运动（肩胛抬起、挤压、伸缩运动）、被动摆动运动（向前倾斜，将未受伤的手臂放在桌子上进行训练）、被动摆动圈运动（向前倾斜，将未受伤的手臂放在桌子上进行训练）、握拳运动（紧握拳头，然后完全伸直手指反复训练）、指肩运动（患者可弯曲肘部，用拇指尖接触前肩，然后将肘部完全伸展）以及7天后的辅助前向运动（取仰卧位，双手相距约6英尺握住一手杖或木棍两端，以健侧肢体缓缓向前带动伤臂）。

治疗后2～6周，患者可以开始用弹力带循序渐进地进行内旋、外旋、屈曲、外展、后伸的阻抗练习，以逐步加强三角肌和肩袖力量。此外，还可以进行滑轮训练（坐在以自身为中心的位置上，通过滑轮用健侧手臂提起患侧手臂，抬起滑轮至出现轻微不适为止，然后轻轻地降到休息位）。运动后可进行冷敷。6周开始肩胛骨伸缩及升降运动的等长收缩训练。

治疗后6～12周，患者可以开始柔韧性和伸展运动，进行肩袖等长收缩（如能耐受），逐渐进行肩袖等长收缩。10周后进行整个上肢肌力锻炼。随着关节活动度的改善和骨折处的逐渐稳固，可以增加对抗重力和阻力的主动运动，以恢复力量和耐力。可以使用弹簧装置来提供不同程度的辅助练习。

3～6个月，继续之前的练习，还可以通过肩胛骨前伸、缩回和抬高来增强肩胛骨周围肌力和肩胛带的运动范围。6～9个月，训练重点为主动肩胛带、肩袖和肩周肌肉训练，以高频次、低重量原则进行。

总之，发生肱骨近端骨折并不可怕，只要及时入院就诊，接受专业的评估和治疗，并通过适度的功能锻炼来促进康复，就可以保证肩部功能的完整性。