补肾疏肝活血方联合西药治疗宫腔粘连肝郁肾虚兼血瘀证临床研究

薛淑文

洛阳市妇幼保健院产后保健科，河南 洛阳 471000

宫腔粘连是临床常见妇科疾病，临床表现为经量减少甚至闭经、不孕、周期性下腹痛、反复流产等，对女性身心健康造成严重影响[1]。目前，临床上对宫腔粘连的治疗以宫腔镜下宫腔粘连分离术配合术后人工周期治疗为主，能在短时间内解决患者宫腔粘连的问题，但治疗后疾病复发率较高[2]。中医将宫腔粘连归属于闭经、不孕、月经量少等范畴，认为肝失疏泄、肾失封藏，与瘀血寒湿等邪毒阻滞相关，属于本虚标实之证，治疗应以补肾疏肝、活血调经为原则。本研究采用补肾疏肝活血方联合西药治疗肝郁肾虚兼血瘀证宫腔粘连，取得较好疗效，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合宫腔粘连诊断标准[3]。有宫腔操作或宫腔感染病史；临床表现为月经量少或无月经、不孕、周期性下腹疼痛；B 超检查显示子宫内膜菲薄2～5 mm，内膜线不连续，与周围肌层无明显分界；宫腔镜检显示宫腔粘连。

1.2 辨证标准参照文献[4-5]拟定肝郁肾虚兼血瘀证辨证标准。头晕耳鸣，神疲乏力，失眠健忘，精神抑郁或心烦易怒，经量减少甚或停闭，带下异常，腰膝酸软，小腹胀痛，或有经前乳胀，面色晦暗，大便干或溏，小便黄，舌质暗淡或有瘀斑，脉弦细或沉。

1.3 纳入标准符合诊断、辨证标准；年龄20～45 岁；患者及其家属均知晓此次研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准生殖道、盆腔存在炎症；合并子宫畸形；子宫及宫颈存在良性、恶性肿瘤；合并有心、脑、肺、肝等脏器疾病；凝血功能存在障碍；存在精神疾病、意识不清、痴呆等，无法配合完成研究；对本次研究药物过敏。

1.5 一般资料选取2019 年9 月—2020 年11 月洛阳市妇幼保健院收治的96 例肝郁肾虚兼血瘀型宫腔粘连患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组、试验组各48 例。对照组年龄23～38 岁，平均（28.39±5.18）岁；病程3 个月～4 年，平均（2.05±0.39）年；宫腔操作次数1～5 次，平均（2.51±0.32）次；有妊娠要求24 例。试验组年龄25～41 岁，平均（30.12±5.01）岁；病程6 个月～3 年，平均（1.92±0.34）年；宫腔操作次数2～5 次，平均（2.63±0.46）次；有妊娠要求22 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案由洛阳市妇幼保健院医学伦理委员会审批通过（2019-3S21）。

2 治疗方法

在患者月经停止后3～7 d 内，行宫腔镜下宫腔粘连分离手术。所有患者手术前1 d 用碘伏擦洗阴道，术前数小时对阴道给予米索前列醇200 μg 以软化宫颈。手术步骤：对患者行静脉全麻，在B 超监测下，用探针确定宫腔位置，并用宫颈扩张器扩张宫颈；将宫腔镜缓慢插入宫腔，检查粘连部位情况；根据宫腔粘连情况，选择宫腔镜微型剪分离粘连至宫腔形态基本恢复，暴露双侧输卵管开口。放置宫内节育器，并给予抗生素抗感染，于治疗3 个周期后取出。

2.1 对照组术后第2 天给予戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038）口服，每次3 mg，每天2 次，服至第11 天时加服地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.， 国药准字H20170221），每次10 mg，每天2 次，联合服用10 d后停药，有月经的患者于出血后第5 天再次服药进入下一个周期，无月经的患者停药7 d 后再次服药进入下一个周期。连续行人工周期治疗3 个周期。

2.2 试验组在对照组的基础上加服补肾疏肝活血方。处方：益母草、菟丝子、女贞子、当归各15 g，丹参12 g，熟地黄、白芍、柴胡、枸杞子、红花、怀牛膝、生甘草各10 g，香附9 g，川芎6 g。每天1 剂，加水煎煮至200 mL，分早晚2 次服用。连续治疗3 个周期，经期停服。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①中医证候积分。评估2 组治疗前后经色紫暗、胸胀满不舒、精神抑郁或烦躁易怒、腰膝酸痛等，根据严重程度分成无（0 分）、轻度（2 分）、中度（4 分）、重度（6 分）4 个等级，分值越高症状越严重[6]。②宫腔粘连（IUA）评分。评估2 组治疗前后的月经干净第3～7 天宫腔镜下的宫腔形态，并对其行IUA 评分，宫腔粘连范围计分：＜1/3 为1 分，1/3～2/3 为2 分，＞2/3 为4 分；粘连类型计分：粘连组织薄膜样评1 分，粘连组织部分薄膜部分致密评2 分，粘连组织致密评4 分；月经量计分：正常计0 分，减少计2 分，闭经计4 分。总分0～12 分[7]。③子宫内膜厚度。采用B 超检查2 组治疗前后的月经周期第22 天子宫内膜厚度。④不良反应。观察2 组恶心、呕吐、头痛、腹痛、皮疹、心悸、乳房疼痛、精神紧张、水肿等不良反应。⑤妊娠情况。术后随访1 年，统计2 组妊娠率。

3.2 统计学方法采用SPSS25.0 统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料用百分比（%）进行表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参照文献[6]结合宫腔镜检查拟定。痊愈：月经恢复正常，宫腔镜检显示宫腔形态正常，未见粘连，可见双侧宫角及输卵管开口；有效：月经量较治疗前增多，但仍较正常经量少，宫腔镜检显示宫腔形态基本正常，但仍可见部分粘连，且双侧宫角及输卵管开口仍不可见；无效：月经未恢复，经量无改善，宫腔镜检显示粘连复发，且与术前比较无变化。总有效率=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。试验组总有效率95.83%，高于对照组81.25%（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后IUA 评分、中医证候积分、子宫内膜厚度比较见表2。2 组治疗前IUA 评分、中医证候积分、子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组治疗后IUA 评分、中医证候积分均较治疗前降低（P＜0.05），子宫内膜厚度升高（P＜0.05）；试验组治疗后IUA 评分、中医证候积分较对照组降低（P＜0.05），子宫内膜厚度升高（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后IUA 评分、中医证候积分、子宫内膜厚度比较（±s）

表2 2 组治疗前后IUA 评分、中医证候积分、子宫内膜厚度比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

组 别试验组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数48 48 48 48 IUA 评分（分）7.21±1.16 4.08±0.68①②7.61±1.34 5.23±0.91①中医证候积分（分）19.02±3.48 5.71±0.84①②19.69±3.73 9.77±1.54①子宫内膜厚度（mm）4.56±0.79 6.62±1.16①②4.78±0.85 5.95±1.09①

4.4 2 组不良反应发生率比较治疗期间，试验组有3 例呕吐，试验组不良反应发生率为6.25%；对照组有1 例水肿，不良反应发生率为2.08%。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组不良反应均轻微，患者恢复较快，无需特殊治疗即自行缓解。

4.5 2 组妊娠率比较术后随访1 年，试验组有妊娠要求者怀孕13 例，妊娠率59.09%（13/22）；对照组有妊娠要求者怀孕6 例，妊娠率25.00%（6/24），2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

5 讨论

宫腔粘连是一种对女性生育功能造成严重危害的宫腔疾病，虽能通过宫腔粘连分离术对粘连部位进行治疗，但术后再次发生粘连的风险较高[8]。临床通常采用雌孕激素人工周期疗法作为宫腔粘连术后干预的常用方案，能降低患者宫腔粘连的复发率[9]。本研究所用西药戊酸雌二醇和地屈孕酮可通过增加患者体内的雌孕激素，建立人工月经周期，刺激子宫内膜的生长以覆盖粘连处纤维瘢痕，但其临床疗效多取决于患者宫腔粘连的范围、程度、性质等，治疗效果有限[10]。

中医认为，宫腔操作时金刃器械损伤胞宫、胞脉，以致肾中失元，血海空虚，冲任失养，肾精耗损，无精化血；肝为血海，经带胎产屡伤于血，加之女子情感细腻，易致情志不舒，肝气郁结，使疏泄失调，对于肝郁肾虚兼血瘀型宫腔粘连，应以疏肝解郁、补肾填精、活血调经法为主。本研究采用补肾疏肝活血方治疗，方中女贞子、当归滋阴养血、柔肝调经、补肾益精，共为君药。熟地黄补血滋阴、益精填髓，菟丝子补肾益精、养肝安胎，白芍养血敛阴、柔肝缓急，益母草活血调经，共为臣药；柴胡疏肝解郁，丹参活血祛瘀、清心解郁，枸杞子滋补肝肾，川芎活血祛瘀、行气开郁，红花活血通经、散瘀止痛，怀牛膝补肝养肾、强筋健骨、逐瘀通经，香附疏肝理气、调经止痛，共为佐药；生甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏疏肝平郁、益肾补精、活血养血、祛瘀通经之效。本研究中试验组临床总有效率较对照组升高，中医证候积分降低，提示补肾疏肝活血方联合西药治疗宫腔粘连肝郁肾虚兼血瘀证疗效确切，能够有效缓解患者中医症状。

IUA 可导致患者出现周期性腹痛、闭经，当子宫内膜基底层一旦受损，则会造成宫腔内壁逐渐形成纤维结缔及肌肉组织的粘连带，影响患者生殖健康[11-12]。本研究结果显示，试验组IUA 评分较对照组降低，子宫内膜厚度增加，提示补肾疏肝活血方联合西药治疗能有效改善患者宫腔粘连，增加子宫内膜厚度。现代药理学研究表明，女贞子能够调节性激素水平，对患者性器官具有保护和修复作用，能促进患者术后的宫腔修复[13]；当归具有抗血栓、抗血小板凝集作用，还能促进患者体内的造血系统功能，进而增加患者月经量，缓解因月经不畅而造成的腹痛症状[14]；白芍具有抗凝作用，可降低患者机体红细胞的聚集，促进患者宫腔内的血液流通[15]；益母草对子宫具有双向调节作用，一方面能加强子宫收缩，促进患者术后子宫内膜的创伤修复；另一方面，对于其他因素造成的子宫痉挛，其又有抑制作用，进而缓解患者的腹痛症状[16]。

患者因宫腔内发生粘连、子宫内膜受损、子宫容积变小等原因，致使胚胎难以着床，即使着床后胚胎也难以发育至足月，造成患者不孕、流产、早产等不良后果。本研究结果显示，术后随访1 年，试验组妊娠率高于对照组，提示补肾疏肝活血方联合西药治疗能改善患者妊娠。药理研究发现菟丝子能促进患者体内雌激素的分泌及增加子宫内膜的厚度[17]；丹参具有扩张血管、改善微循环作用，能增加患者机体对卵巢的供血量，促进排卵[18]。此外，用药期间试验组有3 例患者出现呕吐，对照组1 例患者出现水肿，但症状均较轻微，且2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，提示补肾疏肝活血方联合西药治疗安全性较高。

综上所述，补肾疏肝活血方联合西药治疗宫腔粘连肝郁肾虚兼血瘀证疗效确切，能改善患者宫腔粘连，增加子宫内膜厚度，安全性较高。