止痛消炎软膏外敷联合喜辽妥治疗动静脉内瘘术后肢体瘀肿临床研究

魏丽莉，蔡惠兰，凌芳，郑云

1. 上海交通大学医学院苏州九龙医院药剂科，江苏 苏州 215009 2. 上海交通大学医学院苏州九龙医院肾内科，江苏 苏州 215009

动静脉内瘘是临床上首选的永久性血管通路[1]，是透析患者经典、永久的“生命线”。随着透析龄不断延长，内瘘并发症问题日益突出[2]，常因发生狭窄、闭塞或血栓形成而需要予以溶栓、球囊扩张、再通手术、支架治疗等方法来对症处理，这些治疗方法通常会有局部组织损伤、瘀血肿胀等情况[3]，影响血管通路的开放。肢体的瘀血肿胀给临床穿刺带来困难和失败的风险，甚至导致无法进行透析治疗。因此，尽快消除肢体的瘀血肿胀，维护动静脉内瘘的功能，尽快恢复患者血管通路的使用是患者能够继续透析的关键。本研究观察止痛消炎软膏外敷联合序贯使用喜辽妥乳膏涂抹对动静脉内瘘术后肢体瘀肿的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准瘀肿分度参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]中软组织损伤症状分级量化表中肿胀程度的标准。肿胀程度分轻度、中度、重度。

1.2 纳入标准符合诊断标准；年龄18～75 岁；血管通路为自体动静脉内瘘术后；术后24 h 局部无出血，局部表现有瘀血、肿胀、青紫；凝血功能正常；对止痛消炎软膏和喜辽妥乳膏无过敏；全部患者对治疗方案均知情同意。

1.3 排除标准人造血管内瘘；低蛋白血症造成的肢体肿胀；凝血功能异常或有凝血异常病史。

1.4 一般资料选择2021 年5—10 月于上海交通大学医学院苏州九龙医院行自体动静脉内瘘手术后肢体瘀肿的血液透析患者80 例为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组各40 例。观察组男26 例，女14 例；平均年龄（56.63±12.80）岁；原发病：高血压肾病5 例，糖尿病肾病8 例，原发性肾小球21 例，多囊肾3 例，其他3 例；手术类型：动静脉内瘘切除重建术20 例，动静脉瘤样切除4 例，经皮腔内血管成形术16 例。对照组男25 例，女15 例；平均年龄（57.68±11.85）岁；原发病：高血压肾病6 例，糖尿病肾病7 例，原发性肾小球19 例，多囊肾5 例，其他3 例；手术类型：动静脉内瘘切除重建术21 例，动静脉瘤样切除5 例，经皮腔内血管成形术14 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，研究方案经上海交通大学医学院苏州九龙医院医学伦理委员会批准（KY-2021-024）。

2 治疗方法

2.1 对照组使用多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥，德国Mobilat Produktions GmbH，国药准字H20160601，规格：14 g/支）局部涂抹。根据瘀肿面积范围，取喜辽妥乳膏适量，将其均匀涂抹于内瘘瘀肿处并轻轻按摩至吸收，要求涂抹面积超出瘀肿范围1.5 cm，应注意避开破溃的皮肤。

2.2 观察组涂抹喜辽妥乳膏2 h 后加用止痛消炎软膏（浙江康恩贝制药股份有限公司，国药准字Z33020984，规格：450 g/瓶）外敷。喜辽妥乳膏涂抹方法同对照组，并轻轻按摩至吸收。止痛消炎软膏按中医敷药操作规范进行处置，每次根据肿胀部位面积，用50～100 g 调匀，涂敷在内瘘肿胀处，要求涂抹面积超出瘀肿范围1.5 cm，应注意避开破溃的皮肤，用保鲜膜局部包裹覆盖。

2 组均在内瘘术后的24 h 后，且内瘘处不出血时进行远红外线照射治疗[5]。药物局部涂抹后保留，予以远红外线灯照在肿胀肢体上方约20 cm 处，远距离照射40 min，每天2 次，共治疗6 d。治疗时严格遵循无菌操作规程。2 组的治疗应避开血液透析治疗，可以于血液透析前或后进行。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①局部肿胀程度及瘀肿范围。肿胀程度：轻度指正常皮肤肿胀，存在皮纹；中度指皮肤肿胀，皮纹消失，温度稍高但无水疱；重度指皮肤明显肿胀、发亮，温度明显增高，出现水疱。治疗前及治疗48 h 后让2 组患者标出自己疼痛的相应位置，结合皮肤瘀血范围测算出其瘀肿面积。②瘀肿消散时间。局部瘀肿消失、皮纹正常，或瘀血处肤色变为浅黄色的时间为瘀肿的消散时间。③局部疼痛评分。采用视觉模拟评分法（VAS）评分评价2 组治疗前后疼痛程度[6]。即使用一条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，2 端分别为0 和10，0 分表示无痛，10 分代表最剧烈无法忍受的疼痛，使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，根据患者标出的位置为其评分。④血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）。采用免疫散射比浊法检测2 组治疗前后血清hs-CRP水平。

3.2 统计学方法采用SPSS24.0 统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用成组t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用非参数检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2 组治疗前后肢体肿胀程度比较见表1。治疗前，2 组肢体肿胀程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组肢体肿胀程度均减轻（P＜0.05），且观察组改善情况优于对照组（P＜0.05）。

表1 2 组治疗前后肢体肿胀程度比较例（%）

4.2 2 组治疗前后皮肤瘀肿面积比较见表2。治疗前，2 组皮肤瘀肿面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗48 h 后，2 组皮肤瘀肿面积均减小（P＜0.05），且观察组小于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后皮肤瘀肿面积比较[M（P25，P75）] cm2

4.3 2 组瘀肿消散时间比较见表3。观察组瘀肿消散时间短于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组瘀肿消散时间比较[M（P25，P75）]h

4.4 2 组治疗前后VAS 评分比较见表4。治疗前，2 组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组VAS 评分均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后VAS 评分比较[M（P25，P75）]分

4.5 2 组治疗前后hs-CRP 水平比较见表5。治疗前，2 组hs-CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组hs-CRP 水平均降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。

表5 2 组治疗前后hs-CRP 水平比较（±s）mg/L

表5 2 组治疗前后hs-CRP 水平比较（±s）mg/L

组别观察组对照组t 值P 值例数40 40治疗前12.93±6.04 13.05±6.24-0.088 0.930治疗后5.38±2.05 7.10±2.47-3.402 0.001 t 值9.247 8.628 P＜0.001＜0.001

5 讨论

随着医疗条件和医疗设备的日益完善，血液透析的治疗效果得到不断改善，维持血液透析患者的生存时间也得到延长，即透析龄增长[7]。随着透析龄的增长和内瘘的反复穿刺，内瘘局部组织内膜增生、纤维化，常常出现血栓和肢体瘀血肿胀的情况，最后导致内瘘功能丧失，影响透析治疗及血管通路的开放，致使透析失败。目前，临床动静脉内瘘术后常用喜辽妥乳膏涂抹，协同远红外线照射治疗共同来处理内瘘术后的肢体肿胀。喜辽妥的主要成分是多磺酸粘多糖，其通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓形成的作用。另外，它通过抑制各种参加分解代谢的酶以及影响前列腺素和补体系统而具有抗炎作用。其用于形成和没有形成血肿的钝器挫伤和无法通过按压治疗的浅表性静脉炎，可缓解局部疼痛，减轻组织肿胀程度，加速血肿的吸收。远红外线照射能够促进内瘘成熟、延长通路寿命，减少内膜增生；能够提高内瘘血流量和功能，且能够促进新内瘘的成熟[8]，抑制内膜增生。热效应还可降低末梢神经兴奋性，解除肌肉痉挛导致的阵痛，同时消除皮下硬结肿胀[9-12]，和喜辽妥合用起协同作用[13-15]，帮助药物迅速被皮肤吸收，到达皮下组织发挥作用，提高了患者的舒适度和治疗的依从性。

中医认为，手术损伤后，脉络受损，血溢脉外，而成瘀血，瘀则肿，使气机运行不畅；脉络受损瘀积于皮下，局部肿胀，气血运行不畅，筋脉失于濡养而致疼痛。对于动静脉内瘘失功的治疗主要以外治法为主。中医外治法干预动静脉内瘘可减少内瘘血栓和内瘘狭窄的发生率，增加内瘘血流量[16]。止痛消炎软膏主要由独活、生天南星、生草乌、皂荚、芒硝、冰片与水杨酸甲酯、麻油、黄凡士林混合调制而成。其中，独活通痹祛风止痛，生天南星散结消肿，生草乌止痛，皂荚托毒排脓、活血消痈，芒硝加冰片清热消肿，水杨酸甲酯抗炎、解热镇痛。以上药物配伍外敷使用，使得药性由表及里，通过皮毛、腠理、经络运行，达到疏通经络、清热解毒、活血化瘀、消肿止痛的作用，可增强局部皮肤的抗炎能力及患者的新陈代谢，促进创伤血管内膜的恢复[17]。

本研究结果显示，治疗后观察组消肿效果、48 h后的瘀肿面积消散情况都优于对照组，瘀肿消散时间短于对照组，VAS 评分小于对照组，hs-CRP 水平低于对照组。提示应用止痛消炎软膏外敷联合序贯使用喜辽妥乳膏涂抹的方法可有效缓解血透患者动静脉内瘘术后肢体的瘀肿和疼痛，在一定程度上优于单用西药的护理方法，可较好地改善机体微炎症状态，提高术后肢体瘀肿患者舒适度和满意度及患者的依从性。