腹膜透析相关性腹膜炎中医证型分布规律及影响因素分析

李超民，徐娟，李燕林

1. 广州中医药大学附属中山中医院肾内科，广东 中山5 28401；2. 中山市中医院肾内科，广东 中山 528401

腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）是腹膜透析过程最常见的并发症之一，PDAP 可以导致患者腹膜发生硬化性改变，进一步发展引起超滤衰竭，最终导致拔管事件的发生，严重影响腹透患者的生存及预后[1]。中医药辨证治疗PDAP，能够提高患者生活质量和延长生存周期，疗效显著[2-3]。临床上对于PDAP的中医主要证型尚未达成共识，降低了中医治疗的疗效。另外，分析PDAP 的危险因素，对于提高腹膜透析治疗效果，减少腹膜透析并发症具有积极意义。本研究分析PDAP 的中医证型分布规律及影响因素，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合文献[4]中PDAP 诊断标准。腹痛、透出液浑浊且伴或不伴发热；透出液中白细胞计数大于100×106/L，中性粒细胞所占百分比＞50%；透出液中培养出病原微生物。符合上述任意2 点即可诊断。

1.2 辨证标准参照《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》[5]拟定。PDAP 的病机为本虚标实，本虚的同时合并标实。本虚有5 种证型，其中脾肾气虚证，主症：腰膝酸软，倦怠乏力，浮肿难消，纳呆腹胀；次症：畏寒喜暖，夜尿清长，大便稀溏；舌脉：舌淡紫，脉细涩、沉迟。脾肾阳虚证，主症：畏寒肢冷，脘冷喜热饮或泛吐清水，腰膝冷痛，大便溏泄或五更泄；次症：面色㿠白或黧黑，发脱齿摇，性功能减退明显，夜尿频多或小便清长；舌脉：舌胖嫩有齿印，脉沉细或沉弱。肝肾阴虚证，主症：腰膝腿软，头晕耳鸣，五心躁热，少气乏力；次症：口燥咽干，大便干结，尿少色黄，面色暗紫；舌脉：舌暗淡或有瘀斑（点），脉沉细无力。气阴两虚证：诊断需具备脾肾气虚证和肝肾阴虚证主症各1 项或一证主症1 项和另一证次症2 项。阴虚可兼有血虚，如面黄无华，面色黧黑，舌体瘦小，脉细弱。阴阳两虚证：在病程日久基础上具备神疲无力、纳差少尿、腰膝酸痛、面色无华、头晕目眩其中3 项者即可辨证。

标实有5 种证型。湿浊证：恶心呕吐，口干口苦，纳呆腹胀，便干尿少，舌苔黄腻厚或干，脉弦滑。湿热证：小便频数黄赤，或涩痛不利，小腹胀满，舌苔黄腻，脉濡数。瘀血证：唇甲紫暗，肌肤甲错，腰痛固定或刺痛，舌质紫暗或舌有瘀点、瘀斑，脉涩或细涩。风动证：手指搐搦，抽搐痉厥，神昏谵语，舌体蠕动，脉浮。热毒证：咽干咽痛，烦热口渴，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，脉数。

1.3 纳入标准明确诊断为终末期肾脏病，符合PDAP 诊断标准；年龄＞18 岁；规律门诊随访的患者，透析龄＞3 个月；一般资料完善。

1.4 排除标准发生PDAP 后1 年内退出腹膜透析、失访或者死亡的患者；合并血液透析；致病菌培养结果为真菌感染；有精神性疾病或存在认知障碍。

1.5 一般资料回顾性选取2018 年12 月—2021 年12 月在中山市中医院规律随诊的244 例腹膜透析患者作为研究对象，根据是否发生腹膜炎分为腹膜炎组74 例和无腹膜炎组170 例。见表1。2 组性别、年龄、体质量指数（BMI）、腹透龄、合并糖尿病、腹膜转运类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2 组文化程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组一般资料比较

2 观察指标与统计学方法

2.1 观察指标①腹透液致病菌培养。腹透液致病菌培养操作如下：将腹膜炎组留腹时间超过2 h 的腹膜透析液于平面处静置一段时间后，用注射器在其底部抽取5～10 mL 腹透液标本接种于培养基，进行需氧菌与厌氧菌的培养孵育，采用全自动微生物分析仪对孵育出的菌株进行展开鉴定。②实验室指标。取患者晨起空腹静脉血5 mL，低温离心分离上清液，采用速率法检测2 组血红蛋白（Hb）、碱性磷酸酶（ALP）、前白蛋白（PAB）、胱抑素C（CysC）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血清铁蛋白（TRF）、C-反应蛋白（CRP）、钾（K）、甲状旁腺素（iPTH）、血清白蛋白（Alb）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平。③中医证型分布。根据腹膜炎组患者的临床表现总结PDAP 的中医证型分布规律。④PDAP 影响因素分析。对于2 组一般资料、实验室指标有统计学意义的指标作为自变量代入多因素logistics 回归分析模式中，采用Logistics 回归分析PDAP 的影响因素。

2.2 统计学方法采用SPSS26.0 软件对数据进行统计学分析。计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验。计量资料若符合正态分布，使用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布，则用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，采用非参数检验。对于组间差异有统计学意义的指标，采用Logistics 回归检验PDAP 的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 PDAP 组腹透液培养致病菌及诱因分布情况74 例PDAP 患者常见诱因中，非正规消毒或接触不良占38 例（51.35%），胃肠功能紊乱或腹泻占24 例（32.43%），飞沫传播或呼吸道感染占9 例（12.16%），其他占3 例（4.05%）。腹透液致病菌培养结果显示，培养阳性菌属均为单一细菌感染，其中未培养出细菌占21 例（28.38%），肺炎克雷伯菌占9 例（12.16%），唾液链球菌占6 例（8.10%），大肠埃希菌、金色葡萄球菌、表皮葡萄球菌各占5 例（6.76%），血液链球菌占4 例（5.41%），粪肠球菌、缓症链球菌各占3 例（4.05%），鲍曼不动杆菌占2 例（2.70%），其他占11 例（14.86%）。

3.2 2 组实验室指标比较见表2。2 组Hb、ALP、PAB、CysC、β2-MG、CRP、K、iPTH、UA、Cr、BUN 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。腹膜炎组TRF 水平高于无腹膜炎组（P＜0.05），Alb 水平低于无腹膜炎组（P＜0.05）。

表2 2 组实验室指标比较

3.3 PDAP 多因素Logistics 回归分析见表3。将上述一般资料、实验室指标有统计学意义的指标（文化程度、TRF、Alb）作为自变量代入多因素Logistics回归分析模式中。结果显示，文化程度、TRF、Alb与PDAP 的发生相关，差异具有统计学意义（P＜0.05）。高文化程度、Alb 为PDAP 发生的保护因素，高TRF 为PDAP 发生的危险因素。

表3 PDAP 多因素Logistics 回归分析

3.4 腹膜炎组中医证型构成比比较见表4。PDAP本虚主要表现为脾肾气虚证，其他证型由高到低依次为脾肾阳虚证、阴阳两虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证，其中脾肾气虚证、脾肾阳虚证与其他证型相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。标实证以湿浊证为主，其他证型分布由高到低依次为瘀血证、湿热证、风动证、热毒证，其中湿浊证与其他证型相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 腹膜炎组中医证型构成比比较例（%）

4 讨论

腹膜透析是肾脏替代治疗的主要方式之一，因其安全简便、社会回归率高及存活率高，已在世界范围内普及治疗。本研究发现，PDAP 患者本虚证主要以脾肾气虚证和脾肾阳虚证为主，这与既往研究腹膜透析患者本虚证的主要证型结论相符[6]。殷玲等[7]研究发现，PDAP 本虚证主要为脾肾气虚证，其他为脾肾阳虚证、气阴两虚证等；徐颖慧等[8]研究发现单发性PDAP 患者与频发性PDAP 患者本虚证以脾肾阳虚证为主。本研究主要证型与殷玲等研究的主要证型基本一致，与徐颖慧等研究存在差异。通过对比发现本研究患者年龄明显小于徐颖慧等研究所纳入患者，推测造成主要证型存在差异的原因可能与年龄有关。中医认为人体随着年龄的增长，气血逐渐亏虚，脏腑逐渐衰弱，气虚日久累及一身阳气，故可解释脾肾阳虚患者年龄较脾肾气虚患者更高。中医认为患者久病，随着患者病程的发展，患者正气不断消耗，推动、温煦作用减弱，脏腑功能下降，加之患者体内长期留有腹透液，脾胃为湿所困，脾胃运化失司，腹膜功能也随着腹透龄的延长而逐渐减弱，水饮停聚于中焦，日久及肾，多见于脾肾气虚证及脾肾阳虚证的脾肾两虚证型。

本研究结果显示，湿浊证占比最高，其次为湿热证等，该研究结果与既往研究PDAP 患者标实证的主要证型相符，两者均与水湿相关[7-8]。魏仲南教授[9]认为腹膜透析属于中医治法中的祛邪泄浊法，当邪气客于膜原之间时，腹膜开阖、泄浊、运行津液功能失司，水湿不得泄，使血瘀凝滞，且肾气无纳，腹膜透析液因精微脂液外泄而浑浊。这启示临床上应针对湿邪及证候演变规律通过中医慢病管理手段，减少相关的PDAP 发生，同时应注重清热祛湿。有研究发现通过健脾清热祛湿之食疗、中药处方结合中医传统功法等中医慢病管理手段防治PDAP 的效果较传统慢病管理的效果更好[10]。另外，PDAP 患者瘀血证的比例也较高，脾肾两虚，脾气虚弱则生化无权，无力推动血液，使血液生化不足，运行不畅，进而导致瘀血内生，病程越久则血瘀越明显，故瘀血证偏多。本研究中热毒证和风动证所占比例较少，可能与排除了转为血透或者死亡的患者有关，纳入的患者病情相对稳定。

本研究结果表明，高文化程度是PDAP 发生的保护因素，这与吕倩等[11]研究发现PDAP 发生与文化程度是否在小学及以下相关的结论相一致。根据新的国际腹膜透析学会（ISPD）腹膜炎指南建议，医护人员应持续改进医疗管理质量，嘱患者规律随诊，加强无菌操作、无菌意识的宣教[12]。腹膜透析前需要对病人进行系统地操作过程培训，文化程度低的患者降低了患者对于培训知识的接收程度，导致病人在操作过程中容易出现无菌操作不当、手消毒不规范等问题，从而增加PDAP 发生风险。本研究发现高TRF 是PDAP 发生的独立危险因素，高Alb 水平是PDAP 发生的独立保护因素，与日本一项前瞻性研究发现PDAP 患者的发生与高TRF 水平相关的结论相一致[13]。研究发现铁水平增加会增强氧化应激反应，产生氧自由基损伤免疫细胞，从而降低宿主抑菌、抗感染能力[14]。既往研究表明患者进入腹膜透析阶段时，Alb 水平低于30 g/L 者更容易发生腹膜炎[15]。

本研究对本中心PDAP 患者腹膜炎感染诱因进行分析，发现非正规消毒或接触不良包括操作时不洗手、不佩戴口罩、外接短管污染不进行更换、未进行紫外线消毒等。胃肠功能紊乱包括便秘、腹泻、肠胃炎、胆囊炎等。其他诱因包括患者进行侵入性操作、腹部针灸及感染原因不明的情况。此外，患者腹膜透析液培养的致病菌结果显示，最常见致病菌为肺炎克雷伯菌、唾液链球菌、大肠埃希菌、金色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。这些致病菌多为人体皮肤、口腔、上呼吸道、胃肠道的正常菌群。吕倩等[11]研究发现PDAP 感染最常见为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌，与本研究大致相符。研究发现表皮葡萄球菌是近年来国内PDAP 最常见的革兰氏阳性细菌，多为未规范消毒、无菌意识不足、无菌操作不当引起[16]。肺炎克雷伯菌、链球菌多由于操作时口腔、呼吸道飞沫传播引起[17]。肠源性感染是PDAP 的另一个重要感染途径，大肠埃希菌多与低钾血症、腹泻、便秘、肠道菌群失调有关[18]。因此，在日常宣教中，应充分告知患者操作前运用七步洗手法进行消毒，注意导管的护理及导管周围皮肤的卫生问题，操作时佩戴好口罩。

综上所述，PDAP 的本虚证主要证型为脾肾气虚证，标实证主要证型为湿浊证。PDAP 的发生与文化程度、血清TRF、Alb 水平相关。