运用斡旋中州法治疗银屑病合并代谢综合征撷要

王 辉 张丰川 蔡玲玲 杨碧莲

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

近年来随着研究的深入和流行病学调查成果的积累，越来越多证据表明银屑病不仅仅表现为皮肤症状，还与肥胖、高血糖、血脂异常以及高血压等代谢异常性疾病的发生密切相关，而这种聚集发病的临床症候群又称为代谢综合征[1]。流行病学调查发现，银屑病患者合并有代谢综合征的概率与普通人群相比更高，并与银屑病皮损严重程度紧密相关，而代谢综合征患者的银屑病发病率亦有所升高[2]。中医从整体观念出发，对调节此类多系统疾病有着丰富的理论基础，在临床诊疗上具有一定的优势。

银屑病的中医病名为“白疕”，现代医家对于银屑病病因病机的认识多立足于血，形成了从血论治的主流观点[3]，但“血热”“血燥”“血瘀”等证型不完全适用于合并代谢综合征的银屑病患者。代谢综合征可归属于中医学“脾瘅”“肥胖”“消渴”等范畴，《诸病源候论·虚劳痰饮候》[4]言：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故为痰饮也”，故本病病位在中焦，瘀热为其发病之因，而痰湿贯穿病程始终[1]。“中州”即脾胃，居于中焦，为人体气血阴阳升降之枢纽，化生及输布水谷精微，以维持人体正常的生命活动。根据中医“津血同源”理论，血液与津液皆赖中焦水谷精微所生，痰湿瘀热皆为脾胃内伤的病理产物，故银屑病合并代谢综合征实以中州失运为本，脾胃升降失常、中气停运不行所致痰湿瘀热为标，笔者由此提出应用斡旋中州法从脾胃论治银屑病合并代谢综合征之观点，请同道斧正。

1 病机关键，中州失运

《四圣心源》[5]云：“脾升胃降，则在中气。中气者，脾胃旋转之枢轴。”脾之清气上煦心肺，胃之浊气下濡肝肾，一清一浊之间则谓中气，乃脾胃阴阳相交氤氲而生，是五脏六腑生化之本。脾胃与中气实乃一本同源，脾胃为中气运转之实体，中气乃脾胃升降之动力，中气经脾升胃降方能运转不息，脾胃秉中气之运转方能升降如常[6]。若中州枢机不利，脾胃升降失常，中气失运，则脏腑经络、四肢百骸均无以滋养，反痰浊内生阻碍正常气血输布，在表发为红斑鳞屑，在里则表现为血糖、血压、血脂等代谢异常，正如“内伤脾胃，百病由生”。

1.1 中气不足，痰湿阻滞 素体脾胃虚弱，或过度劳累伤及脾胃，或饮食不节损耗脾胃，皆会导致中气亏虚，运化失司，引起津液输布障碍，留而为湿，聚湿成痰，痰湿郁阻于经络、腠理之间发作白疕，正所谓“湿性黏滞，重浊氤氲”。痰湿郁久化热酝酿成毒，湿热之毒相搏于肌表，故皮损处颜色呈潮红状，伴瘙痒难耐；痰湿阻滞气血运行形成瘀血，瘀血亦可阻碍正常水液流注而生痰湿，致使经脉、玄府不通而肌肤失于濡养，故可见皮损处暗红色斑块，鳞屑厚腻。此外，因中气运化消导之功失司，致使肥甘积滞，痰浊内生，在外表现为形体肥胖，在内体现为血糖、血脂偏高等内分泌代谢异常，同时有胸闷憋气、头重如裹、四肢酸沉、神疲困倦、大便黏滞不爽、舌暗淡边有齿痕苔白腻、脉滑或沉细等脾虚湿盛之象。

1.2 邪犯肺脾，营卫失和 银屑病未发作时起居如常，周身皮肤也与常人无异，但极易因感受外邪而复发，上呼吸道感染是最重要的诱发因素[7]。“正气存内，邪不可干”，正气由中焦水谷精微化生，其分布脉中者为营气，分布脉外者为卫气，即“营卫非谷不能充”。肺主皮毛，宣发营卫之气于肌表，皮肤通津、御邪之功全赖营卫润养。现代医学亦证实，致密的上皮细胞具有机械屏障作用，在阻止病原微生物入侵和水分丢失方面起到重要作用[8]。营卫二气为脾胃所生，又为肺所主，若风湿热等外邪客于肺脾两经，则脾失健运、肺失宣降，导致营卫失和、卫外不固、营阴不足。合并代谢综合征患者因长期的代谢紊乱导致脾肺二气虚损严重，故相较于普通银屑病患者起病更急、症状更为严重，表现为一旦感受外邪便迅速且广泛地新发点滴状皮疹，颜色鲜红，层层鳞屑，兼有恶风自汗、咳嗽咳痰、咽喉肿痛、纳差便溏、舌红苔黄、脉浮滑等表证。

1.3 肝木犯土，相火妄动 瘙痒是银屑病最常见的自觉症状，普遍存在瘙痒-搔抓-皮损加重的恶性循环，严重影响患者的生活质量，并导致情绪焦躁不安等精神神志问题[9]。现代研究亦显示，长期情志不畅会抑制胰岛素的促血糖摄取功能，从而造成机体代谢紊乱[10]。肝主疏泄，“见肝之病，知肝传脾”，肝木易乘脾土，影响脾胃运化功能，脾失健运则气血化生乏源；加之肝之疏泄功能失常，藏血不足导致寄宿其中的龙雷之火作乱，进一步灼烧阴血，血虚易生风化燥。该型患者可见皮损干燥皲裂，点状出血明显，鳞屑较多，或可完全覆盖红斑，且有咽干咽痒、大便燥结、小便短赤、舌红苔薄黄、脉弦细等热证。此外，肝木亦与风气相应，肝失疏泄则风邪内动，挟带火气上扰清窍，故伴有血压升高、头目昏眩等表现。

1.4 中阳虚衰，痰瘀寒凝 银屑病初起以血热者居多，故有医者投寒凉药物治之，而清热凉血之品攻伐阳气，久服则使真阳虚衰；又或外感寒邪，或恣食生冷，或居所常年阴冷潮湿，中阳渐损，久病及肾，致使命门火衰。《素问·调经论》[11]有言：“血气者，喜温而恶寒。”中阳不足而生虚寒，寒性凝滞，则脉中气血运行不畅，输布失常，表现为畏寒怕冷、神疲乏力、声低气怯、腹胀腹泻、便下清稀、舌暗淡舌体胖大、苔白或白腻、脉沉细无力等虚寒证。中阳虚衰，脾运痰湿无力，血瘀寒湿凝聚于肌表，故皮损表现为颜色暗沉、干燥脱屑、瘙痒频发，寒性凝滞、湿性黏滞故此型迁延难愈。因寒湿阻络，血脉滞涩，易导致糖尿病性周围血管病变，使得银屑病更为顽固。

2 治以斡旋中州为法

《说文解字》[12]提及：“小车之轮曰斡，亦取善转运之意。”“斡旋”即运转调解之意，斡旋中州之法以运补为要点，促进脾胃升降运动以激活中气，中气充盈方能灌溉四旁，使得五脏六腑各司其能，而后旁四肢、达经络、通九窍，气血阴阳乃和。银屑病合并代谢综合征的治法不同于寻常清热凉血解毒之法，而应注重整体观念，重脾胃而不局限于脾胃。

2.1 补中寓行，健运中州 中气不足、痰湿阻滞属本虚标实之证，以脾胃中气亏虚为本，痰湿、郁热、瘀血等实邪为标，故单纯补其虚恐生滋腻，实邪难祛。而只攻其邪，则中气更虚，邪滞更甚。故应从动态理念出发，以补中寓行为要点，权衡虚实之轻重，将“补”“运”相结合，临证时消补兼施，达补虚而不滋腻、攻伐而不伤正之目的。方剂首选四君子汤，其中茯苓、白术二味补运相兼，茯苓为健脾胃之正药，其药性先升而后降，居中土先升清阳，后使重浊者下达，故能健脾渗湿而不敛邪气，两者相伍可多靶点、多途径发挥改善血糖、降低血脂、稳定血压等双重或多重作用[13]；白术为补脾第一要药，亦善除胃中湿热，临床应用中常与枳实相配伍，白术以补为主、以守为要，枳实以泻为主、以走为要，二者合用补而不滞，为运补脾胃、斡旋升降之关键药对。“土爱暖而喜芳香”，该型患者痰湿偏盛，故临床常合用藿香、佩兰、苍术等芳香化湿之品，再辅以生薏苡仁、土茯苓、猪苓等渗湿药以通利水道，祛湿热之邪。另佐生麦芽、鸡内金以增纳健运，生麦芽为升脾要药，鸡内金为降胃要药，此药对功效不在消导，而在于恢复脾胃升降之司，脾胃健方能运载药力，直达病所。

2.2 培土生金，建中固表 培土生金法即补脾益肺之法，是根据五行相生理论补其母以实其子的一种治法，广泛应用于治疗脾虚累及肺卫诸症[14]。肺卫不固则易感受外邪而诱发银屑病，此时在四君子汤基础上合用玉屏风散加减以益气固表。倘若脾肺虚甚，恐益气之力不足，可替换为补中益气汤补一身之气，其中重用黄芪以提高免疫功能，其对改善血糖和脂质代谢，保护心脑血管及双向调节血压等均有较好的临床疗效[15]。佐以桂枝、白芍，桂枝入肺经而助阳解表通络，芍药有养阴敛营之效，两药相合收散自如，同调营卫。此外，肺乃华盖，易受风邪侵扰，故常配伍荆芥、防风二药疏风解表，祛湿止痒。

2.3 抑木扶土，稳定中州 肝失疏泄，横犯脾胃，致使脾失健运，是本病患者病情加重的重要原因，故临证时需疏肝运脾以调畅中气，稳定中州，在四君子汤基础上合用柴胡疏肝散或逍遥丸加减，配以疏肝解郁之香附、佛手、香橼。其中香附重于疏肝，亦入脾经，有行气宽中之效；佛手偏重于胃，起和胃止痛、燥湿化痰之功；香橼则有理脾肺二气之功，能宽胸化痰止咳。三药为治肝之角药，各有侧重，相辅相成，共奏斡旋气机之功效，合用可充分发挥抗抑郁及调节血糖、血脂代谢等作用[16]。另予桑白皮、葶苈子肃降肺气、调达肝气，取佐金平木之意，此药对亦可通调水道以利痰饮。

2.4 温阳固本，以安中州 中阳虚衰、痰瘀寒凝仍属本虚标实之证，故治以温阳为主，兼固本培元以壮君火，在四君子汤基础上合用理中丸或肾气丸加减，配伍辛热之品。一借辛热除苦寒药寒凉之弊；二借药性升散腠理之间郁热，如运用桂枝、细辛等；三借温中防滋生寒凝血瘀，预防代谢综合征后期大小血管病变的发生，常用肉桂、干姜、小茴香等。其中干姜主入脾胃，长于温中散寒、健运脾阳；小茴香为温中快气之药，善理脾胃之气；肉桂引火归元，助阳通气，和阳通滞，临证常与黄连配伍取交泰丸之意以交通心肾，实有斡旋阳气之奇效。

3 验案举隅（杨碧莲主诊）

李某，男，43岁。2021年12月22日初诊。

主诉：全身泛发红斑反复发作20余年，加重1年。患者20余年前无明显诱因双下肢出现红斑，伴脱屑，偶有瘙痒，未予重视，皮疹逐渐发展至躯干、双上肢及头皮，瘙痒加重，于当地医院诊断为银屑病，予外用激素及口服中药治疗（具体不详）。20年间皮疹反复发作，1年前外感后加重，难以消退，现外用激素效果不理想，遂寻求中医药治疗。刻下：头皮、躯干及四肢散在浸润肥厚样红色斑块，部分融合成大片状，上覆少许鳞屑，瘙痒剧烈，影响睡眠，形体偏胖，晨起口干口苦，乏力，偶有腹胀，纳可，大便黏滞不爽，食凉则泻，小便调，舌体胖大、舌质淡暗、苔黄厚腻，脉沉细。既往有高血压病、高脂血症病史多年。西医诊断：寻常型银屑病，高血压病，高脂血症；中医诊断：白疕（气虚湿热证）。治以补中寓行，清利湿热。予四君子汤合消风散加减。处方：

猪苓15 g，茯苓20 g，党参15 g，黄芪15 g，炒白术20 g，佛手9 g，香附9 g，陈皮9 g，荆芥9 g，防风9 g，苍术15 g，苦参3 g，生地黄9 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，土茯苓30 g，猫爪草30 g，干姜9 g，肉桂5 g，炙甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚饭后服。嘱患者适当体育锻炼以控制体重，忌烟酒或暴饮暴食，保持心情舒畅。

2021年12月29日二诊：患者头皮、躯干及四肢皮疹颜色较前变淡，浸润变薄，未见新发皮疹，瘙痒明显减轻，可入睡，乏力、腹胀较前缓解，口干口苦已无，未见腹泻。予初诊方去苦参，加山药15 g、鸡血藤9 g，14剂。

2022年1月12日三诊：患者皮疹大部分消退，未见明显浸润，瘙痒不明显，余症皆平。继服二诊方14剂。嘱14剂服完后若无病情反复则停药，待皮疹自然消退。

电话随访得知患者皮疹未再发作。

按：本案患者病程日久，间断外用激素及口服中药治疗，疗效不佳，加之长期饮食不节，嗜食肥甘厚腻，疏于运动，导致脾胃内伤，中州失运，中气不足则无以调济水火，致使湿浊内生，脂质堆积，代谢紊乱。湿浊日久郁而化热，湿热毒邪蕴于肌肤，发为斑块状浸润肥厚样红色皮疹伴瘙痒剧烈；脾胃之气不足，故见乏力、腹胀、食凉则泻等脾虚之候；中州转运失司，故见形体偏胖、大便黏滞不爽等痰湿留滞之象；痰湿阻滞经络，兼有热邪上扰，故见血压偏高；湿热内蕴，故口干口苦；舌体胖大、舌质淡暗、苔黄厚腻、脉沉细均为中气亏虚，湿热郁滞之证，故辨为气虚湿热证，予斡旋中州之四君子汤合消风散加减。方中党参、黄芪补益中气，亦弥补多年代谢失调所暗耗之精气；茯苓、白术、猪苓健脾利湿，香附、佛手、陈皮理气燥湿，诸药合用寓补中寓行之意，消脂祛浊、矫正代谢紊乱的同时还能调理口干口苦、腹胀腹泻等症状；针对皮损诸症，故用荆芥、防风疏风止痒，苍术、苦参燥湿止痒，生地黄、牡丹皮、赤芍清热凉血，土茯苓、猫爪草解毒消斑；佐以干姜、肉桂、炙甘草以温中州。苦参燥湿止痒之效虽强，但有误伤中阳之嫌，二诊时患者瘙痒减轻故去之，另加山药以平补中焦，鸡血藤活血祛瘀增消斑之力。三诊时患者诸症明显好转，效不更方以强化当前向好趋势，此次用药之后中州稳健、湿热难生，而皮疹完全消退仍需一定时间，故不再用药，顺应病程自然发展即可。本案治疗重点在于重建中州、运转中气，中州得健、中气充实则凉血解毒之药力可借升降运载之功透达肌表，不仅能改善多年代谢紊乱导致的虚损，又能消解经久难愈的银屑病斑块，标本皆顾，此为斡旋中州法之奥妙所在。

4 结语

银屑病合并代谢综合征乃本虚标实之证，以中州失运为本，痰湿瘀热等病理产物为标，在此基础上或中气不足，或邪犯肺脾，或肝木犯土，或中阳虚衰，均易发为二者共病。故遵治病求本之旨，治疗时紧握斡旋中州之理，重视恢复脾胃及中气的运转作用，在四君子汤基础上分别予以补中寓行、培土生金、抑木扶土、温阳固本之法以重建中州。笔者临床实践时发现，应尽早控制和治疗银屑病患者的代谢综合征相关症状，诸如减少如心血管事件、周围血管病变等不良预后的发生，以提高患者的生存质量。自我调节亦可顾护脾胃中气，同属斡旋中州之法，故用药同时叮嘱患者进行适当的体育锻炼以控制体重，忌烟酒或暴饮暴食，保持心情舒畅。