乳腺黏液癌患者超声图像特征与PR、ER、HER-2、ER、Ki-67的相关性*

刘晓明,张蓓*,赵丽娜,周雅筠,李硕

(贵州医科大学附属医院 超声中心,贵州 贵阳 550004)

在所有恶性疾病中,乳腺癌是威胁女性生命的疾病,也是女性死亡的主要原因,占所有癌症死亡的23%[1]。乳腺癌是异质性的,表现出不同的形态学和生物学特征,因此有不同的临床表现、影像学特征和对治疗的反应[2]。而癌症分类旨在提供疾病的准确诊断和肿瘤行为的预测,以促进肿瘤治疗决策。乳腺癌的评估包括孕激素受体(progesterone receptor,PR)、雌激素受体(estrogen receptor,ER)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)及细胞增殖抗原标记物(cell proliferation antigen marker,Ki-67)增殖指数等病理免疫组织化学(immunohistochemistry,IHC)指标[3-5],对这些指标的评估可能捕捉到乳腺癌的不同临床过程、癌症发展和进展中涉及的潜在遗传改变和生物学事件。在过去的20年里,虽然乳腺癌相关的研究已经取得了一定的进步,治疗效果也明显,但因乳腺黏液癌是一种罕见病,肿瘤细胞周围和细胞内存在大量的细胞外黏液蛋白,表现类似良性病变,声像图与周围的皮下脂肪相似,导致超声诊断时低估或错误,从而延误治疗[6]。乳腺癌分子生物学因素决定了其病理形态,病理形态又是影像学基础,因此,本研究通过分析超声无创技术、超声图像特征与病理IHC指标之间的内在联系,探讨乳腺黏液癌的分子生物学行为,为临床医师制定个体化治疗方案和患者预后评估提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2015年5月—2022年10月行手术切除乳腺肿块且病理确诊乳腺黏液癌的女性患者,要求符合术前行乳腺超声检查发现病灶、肿块经乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)分级评估为3～5类、均行手术治疗且取得完整的IHC指标资料,排除无法进行正常语言沟通者、免疫功能缺陷者及严重脏器功能不全者。共纳入乳腺黏液癌女性患者102例,年龄23～82岁、平均(54.3±6.7)岁。本研究获医院伦理委员会审核批准(2021152),所有患者对本研究均知情且签署同意书。

1.2 研究方法

1.2.1超声检查 使用Philips IU22、Philips EPIQ5等彩色多普勒超声诊断仪(荷兰飞利浦公司),仪器均预先设置乳腺检查条件,根据不同的病灶调节增益、焦点及深度以获得最佳图像,探头频率5 MHz～12 MHz,对较大乳腺病变适当降低探头频率,在满足穿透力的情况下,尽量选择较高的成像频率,有利于细节观察。乳腺超声检查一般无需特殊准备,患者取仰卧位或左右侧卧位,双臂外展或双手抱头充分暴露乳腺和腋窝,以乳头为中心对乳头、中央区、内上、内下、外上及外下象限进行由内向外放射状顺时针及纵横交错全方位扫查,同时检查双侧腋窝淋巴结情况,必要时检查锁骨上下及颈部淋巴结。扫查到异常回声区域时需仔细扫查,同时调整聚焦点使病变更清晰,并对病变超声图像特征进行分析,详细记录病变部位、大小、形态、边界、内部回声、钙化灶、血流信号、纵横比及肿块周围组织和腋窝淋巴结转移情况,同时进行超声BI-RADS分级。

1.2.2BI-RADS分级评估 行超声检查的同时,评估乳腺病灶BI-RADS分级。由2位具有丰富经验的超声科医师进行诊断,诊断意见不一致时讨论后决定,并去除图像差异较大的病例。评估标准参照北美放射学会推荐分级标准[7-8]:0类为超声不能全面评价病变,需要借助其他影像学检查进一步判断评估;1类为阴性,超声未见明显异常改变,临床上无阳性体征;2类为良性病灶,可以准确排除恶性病变;3类为可能良性病变,超声见比较明确的典型良性超声图像特征,如实性形态规则呈圆形、椭圆形,边界清晰;4类为可疑的恶性病灶,分为4a、4b及4c类,一旦评估为4类即建议进行病理学检查;5类为高度可能恶性,超声见恶性特征明显的病灶;6类为已经穿刺活检证实为恶性,但还未进行局部治疗的影像学评估。

1.2.3IHC检测乳腺组织中PR、ER、HER-2及Ki-67表达 取所有患者切除的乳腺肿块组织,制成蜡块,10%福尔马林固定,切片、脱蜡、脱水,苏木精-伊红(hematoxylin-eosin,HE)染色根据细胞的染色强度和着色检测并判断PR、ER、HER-2、Ki-67阳性细胞的表达,PR、ER细胞核染色≥10%定义为阳性,<10%为阴性;HER-2细胞膜染色3+或2+进一步荧光原位杂交有扩增定义为阳性,0、1+或2+进一步荧光原位杂交无扩增定义为阴性;Ki-67细胞核染色≥14%定义为高表达,<14%为低表达[9-10]。

1.3 统计学分析

采用 SPSS 25.0 统计软件进行分析数据,对正态分布计量资料采用表示,分类资料用例数和百分数[n(%)]表示,计数资料组间比较选择卡方检验或Fisher精确检验;乳腺组织PR、ER、HER-2、Ki-67不同表达与患者肿块超声图像特征相关性分析采用四格表的关联分析求Phi系数(φ)进行检验,对差异有统计学意义的危险因素采用非条件二分类logistic回归进行多因素分析;以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BI-RADS分级与癌肿组织PR、ER、HER-2、Ki-67

患者癌组织中检出PR阳性84例(82.4%),ER阳性93例(91.2%),HER-2阳性34例(33.3%),Ki-67高表达33例(32.4%);乳腺黏液癌BI-RADS不同分级与癌组织ER、HER-2、Ki-67表达比较,差异有统计学意义(P<0.05),与PR表达比较,差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 超声BI-RADS分级与患者癌肿组织PR、ER、HER-2、Ki-67的比较[n(%)]

2.2 PR、ER、HER-2、Ki-67表达与患者癌肿超声图像特征的相关性

相关性分析结果显示(表2),患者淋巴结转移与PR阳性表达有相关性(P<0.05),肿块回声、纵横比、淋巴结转移与ER阳性表达有相关性(P<0.05),肿块回声、囊性变、血流、淋巴结转移与HER-2阳性表达有相关性(P<0.05),患者超声图像与Ki-67高表达无相关性(P>0.05)。

表2 PR、ER、HER-2、Ki-67表达与患者癌肿超声图像特征的关系[n(%)]

2.3 PR、ER、HER-2表达与患者癌肿超声图像特征的非条件二分类logistic回归分析

对相关分析中差异有统计学意义的危险因素进行非条件二分类logistic回归分析,回声均质、囊性变、血流、纵横比、淋巴结转移为自变量,以PR、ER、HER-2不同表达为因变量,变量赋值如下:PR(0=阴性,1=阳性)、ER(0=阴性,1=阳性)、HER-2(0=阴性,1=阳性)、回声均质(0=是,1=否)、囊性变(0=无,1=有)、血流(0=0～Ⅰ级,1=Ⅱ～Ⅲ级)、纵横比(0=<1,1=≥1)、淋巴结转移(0=无,1=有)。结果显示(表3),淋巴结转移是影响PR、ER阳性表达的危险因素(P<0.05)。

表3 PR、ER、HER-2表达与患者癌肿超声图像特征的非条件二分类logistic回归分析

3 讨论

乳腺黏液癌是一种罕见的具有特殊组织学特征的肿瘤,占乳腺癌的1%～6%[11-12]。病理组织学上属于特殊类型的浸润性乳腺癌,其特征是有丰富的细胞外黏蛋白,肿瘤细胞漂浮在黏液中[13-14]。病理免疫组织化学指标的表达情况可反映乳腺癌生长发育过程中的生物学能力,其中PR、ER、HER-2及Ki-67增殖指数是目前最常用的指标。PR、ER是调控靶器官生长发育的主要指标,当这2项指标呈阳性时,意味着机体上皮细胞发生异型增生[15];PR、ER表达与临床内分泌治疗的疗效和预后密切相关,可用于指导临床内分泌治疗和评估预后疗效,有研究认为PR、ER表达与乳腺癌分化程度呈正相关,阳性比例越高、分化越好、发展越慢,术后不容易复发,且阳性患者对内分泌治疗的敏感性明显高于阴性患者[16]。HER-2是一种与乳腺癌分子生物学密切相关的肿瘤蛋白,参与细胞生长、繁殖、分裂的调控,是预后的重要指标[17]。阳性表达的患者乳腺癌细胞相互粘附能力较弱,组织分化较差,因为人表皮生长因子受体调节细胞生长、增殖和分化,后期容易出现肝、肺、骨、中枢神经远处转移扩散和腋窝淋巴结转移,表达越高,预后越差,复发率越高[18]。Ki-67是一种细胞核与细胞增殖相关的大分子核蛋白,其表达能力反映肿瘤的增殖活性及侵袭力,在乳腺癌诊断、治疗和随访中很重要,Ki-67指数越低,增殖速度越慢,侵袭力越弱,预后越好,复发越晚[19]。

乳腺超声BI-RADS分级评估是癌肿恶性程度判断的重要参考依据,是根据癌肿形态、边界、纵横比、钙化、后方回声及淋巴结转移等超声图像特征进行综合评估,能较全面地反映乳腺癌的生物学行为[20]。本研究结果显示,乳腺黏液癌ER、PR阳性比例高,HER-2、Ki-67阳性比例低,提示分化好、内分泌治疗敏感、预后好,与既往报道一致[21-22]。超声BI-RADS不同分级间PR、ER、HER-2、Ki-67有差异,ER阳性比例在BI-RADS分级5类中最低(P<0.05),说明BI-RADS分级中5类肿块分化程度差,发展较快,对激素治疗敏感性低,预后差;HER-2阳性在BI-RADS分级中4c、5类中较高(P<0.05),提示BI-RADS分级中4c、5类肿瘤细胞增殖活跃程度较高,分裂增殖较快,预后差;Ki-67表达在BI-RADS分级5类中最高(P<0.05),提示肿瘤细胞增殖速度较快,侵袭力较强,预后较差,容易复发。本研究结果表明,乳腺黏液癌超声BI-RADS不同分级与患者癌组织病理免疫组织化学指标存在一定的相关性,在一定程度上反映肿瘤细胞的生物学行为及预后。

本研究结果显示,癌组织病理IHC指标PR、ER、HER-2阳性表达与患者淋巴结转移有相关性(P<0.05),在非条件二分类logistic回归分析中亦显示淋巴结转移是影响PR、ER阳性表达的危险因素。已有研究表明,淋巴结转移是影响乳腺癌预后的一个重要指标[23],大多数乳腺黏液癌患者淋巴结转移发生率较低而预后较好。一般来说,激素受体阳性的乳腺癌分化较好,发生内脏转移概率低,对内分泌治疗敏感。HER-2阳性表达细胞分裂增强,淋巴结转移率高,恶性程度高,预后较差。肿块回声与ER、HER-2表达有相关性(P<0.05),乳腺黏液癌内部回声水平与肿瘤成分(黏液蛋白、间质和癌细胞等)比例有关系,超声常表现为不均质的低回声病灶[24]。肿块回声不均质表明结节内含有的成分较复杂,乳腺黏液癌内含有黏液蛋白,纤维组织增生,间质水肿,癌细胞促进微血管形成,并伴有钙化和组织液化坏死等。回声不均质是HER-2阳性表达的危险因素,研究表明HER-2阳性表达越高,其癌细胞含量越高,对超声波的反射和衰减越多,回声越不均质[23-24]。纵横比与ER阳性有相关性(P<0.05),纵横比≥1是乳腺超声BI-RADS分级评估恶性的重要指标之一[25],而大部分乳腺黏液癌纵横比<1,主要由于其内含有大量黏液蛋白,随着时间推移,黏液逐渐增多,挤压周围组织面产生较大张力导致肿瘤呈膨胀性生长,亦即平行生长(纵横比<1),纵横比<1患者ER阳性表达高,一般分化较好。另外研究显示,囊性变、血流分级与HER-2阳性表达具有相关性(P<0.05),乳腺黏液癌肿瘤组织生长迅速容易发生出血、液化坏死,呈囊性变,超声表现为囊实性结节,囊性变是HER-2阳性表达的危险因素,囊性变患者分化差。肿瘤血管生成对肿瘤的生长、侵袭和转移至关重要,血流丰富有助于肿瘤细胞分化、增殖,并逐渐向周围组织浸润,也与肿瘤血行转移等密切相关,通过分析肿瘤的血流情况,有助于判断其侵袭性及预后。HER-2阳性表达增高,血流分级越高,淋巴结转移机会越大,侵犯周围组织的可能性也越大,预后越差。既往研究表明,HER-2与血管内皮生长因子呈正相关,而后者参与乳腺癌的血管生成及血管通透性调节,与肿瘤侵袭及转移有关[26]。

综上所述,乳腺黏液癌超声BI-RADS分级、超声图像特征与病理IHC指标PR、ER、HER-2、Ki-67表达之间存在一定的相关性,超声BI-RADS分级、超声图像特征在一定程度上反映出病理IHC指标的表达情况,可以间接反映乳腺黏液癌细胞的生物学行为,在日常工作中容易应用,对临床诊断、治疗及预后判断提供重要参考依据。由于影像学特征与分子生物学之间存在差距,同时受诸多因素影响,超声图像特征与IHC指标相关性分析可能对研究结果产生一定偏差,今后需收集更多资料进行总结,做出更准确的研究。