揿针干预慢性肌肉骨骼疼痛临床疗效的Meta分析

2023-12-14李儒婷

牡丹江医学院学报 2023年5期

李儒婷,施慧

(1.安徽三联学院,安徽合肥 230601;2.安徽中医药大学,安徽合肥 230011)

慢性肌肉骨骼疼痛(chronic musculoskeletal pain,CMP)是骨科患者就诊的常见原因,是指肌肉、骨骼、关节和其他部位常见的慢性疼痛[1]。CMP是全球医疗系统面临的常见临床难题,给患者和社会带来了沉重的疾病负担[2-3]。据统计,全球约有20%至33%的CMP患病人群[4],长期的CMP会严重影响患者的食欲、睡眠质量和工作能力,增加抑郁和焦虑等精神障碍的发生率[5-6]。非甾体抗炎药、阿片类镇痛药等药物作为CMP治疗的主要手段,疗效并不理想[7],长期服用还易出现胃肠道损伤、成瘾等不良反应,影响临床疗效[1,7]。因此,越来越多的患者在积极寻求非药物疗法。揿针作为皮内针的一种,是毫针的发展,已被用于治疗肌肉骨骼、结缔组织等在内的多系统疾病[8-9]。揿针通过浅刺和皮下埋针,可在穴位产生微弱持续的酸胀效应[10],即通过增加累积刺激量延长治疗时间,使针刺持续性,进而增强针刺效果,巩固和提高疗效。近年来,对揿针疗法的研究逐渐深入,其在临床上的应用也不断涌现。大多数研究结果表明,揿针疗法对CMP的缓解作用显著[11-12],但部分研究认为其统计学意义无差异[13-15],因此关于揿针是否能改善CMP患者的预后仍有争议。与此同时,目前尚无关于揿针治疗CMP的系统综述或Meta分析。因此,本研究希望通过对相关研究进行循证评价,以期为揿针干预CMP的临床实践提供依据。

1 资料与方法

本研究运用系统评价和Meta分析优先报告条目PRISMA声明(2020)(Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)[16]进行报告规范(已在PROSPERO平台完成注册,注册号:CRD42022320674)。

1.1 文献纳入、排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)研究类型:随机对照试验(randomized controlled trial,RCT);(2)研究对象:年龄大于18岁明确诊断为CMP的患者;(3)干预措施:单纯揿针治疗;(4)对照措施:除了揿针以外的其他疗法,包括假揿针、常规西医疗法、其他中医药疗法等;(5)结局指标:总有效率、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)、MPQ评分(McGill Pain Questionnaire)、不良反应,纳入研究需包含以上结局指标中的至少一项。

1.1.2 排除标准 (1)研究对象合并其他疾病;(2)重复发表的文献;(3)严重数据缺失无法获得数据的文献。

1.2 检索策略双人独立基于主题词与自由词相结合的方式,检索中国知网(CNKI)、万方数据服务平台(WanFang Data)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library,检索时限为各数据库建库至2022年6月1日,同时辅以参考文献的手工检索(谷歌学术、医脉通等平台)和灰色文献追溯(世界卫生组织国际临床试验注册平台、中国临床注册中心)。中文检索词为揿针、皮内针、埋针、肌肉、骨、筋膜、关节、疼痛、慢性疼痛、慢性肌肉骨骼疼痛等,英文检索词为thumb-tack needling、thumb tack needle、pintradermal acupuncture、intradermal needling、imbedding needle、muscle、anadesma、bone、skeleton、joint、pain、chronic pain、chronic musculoskeletal pain、CMP等。

1.3 文献筛选、资料提取由2位研究者严格按照文献纳入与排除标准独立进行文献筛选、资料提取,并进行交叉核对,如遇分歧则与第3位研究者商议。提取内容主要包括:第一作者、发表年份、研究类型(随机方法、是否采用盲法、分配隐藏等)、样本量、干预措施、疗程、结局指标等。

1.4 纳入研究质量评价两名研究人员分别以Cochrane手册5.2.0推荐的偏倚风险评估工具[17]作为标准,独立进行纳入研究质量评价,并进行交叉核对,如遇意见分歧经与第三位研究者讨论。评价内容包括:随机序列的产生、分配隐藏、研究者和试验组盲法、结果测量者盲法、结果数据的完整性、选择性报告以及其他偏倚,每项评价等级分为“低风险”“不清楚”“高风险”。

1.5 统计学方法运用Revman 5.3软件进行Meta分析。计量资料和计数资料均采用均数差(MD)和比值比(OR)作为效应量,各效应量均计算95%置信区间(95%CI)。纳入研究结果间的异质性采用卡方检验和I2检验进行分析(检验水准为α=0.1)。若各研究结果间无统计学异质性(I2<50%,P>0.1),则采用固定效应模型进行Meta分析,反之(I2≥50%,P≤0.1)则采用随机效应模型。若各研究结果间存在异质性,则采用亚组分析寻找异质性来源,或只行描述性分析,与此同时对各结局指标均进行敏感性分析。如果Meta分析纳入≥10个研究,则通过绘制漏斗图进行发表偏倚评估。

2 结果

2.1 文献检索结果初检获得606篇文献,查重后剩余337篇,阅读文题和摘要后剩余68篇文献,全文下载复筛后最终纳入10篇文献[14-15,18-25](见图1)。

图1 文献筛选流程图

图2 纳入研究方法学质量评价

2.2 纳入研究基本特征纳入研究共涉及样本量740例,试验组和对照组分别为379例和361例,涉及病种包括膝骨关节炎3例、背肌筋膜疼痛综合征1例、肩关节周围炎1例、功能性颈肩痛1例、颈型颈椎病2例、腰痛2例(见表1)。

表1 纳入研究基本特征

2.3 纳入研究方法学质量评价纳入研究中6篇研究[14-15,18,21,24-25]明确了随机方法,均使用了随机数字表法,1篇研究[14]进行了分配隐藏,1篇研究[21]存在样本脱落,但未进行意向性分析,纳入文献的报告偏倚和其他偏倚均为低风险。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 10项研究[14-15,18-25]报道了总有效率(图3),检验具有同质性(P=0.53,I2=0%),故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,揿针与非揿针疗法相比差异有统计学意义[OR=2.36,95%CI(1.56,3.58),P<0.000 1],揿针疗法优于对照组。

图3 总有效率森林图

2.4.2 VAS 3篇文献[14,24-25]报道了VAS(图4),各项研究间同质性较好(P=0.25,I2=28%),故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示,MD=-1.18,95%CI(-1.37,-0.99),P<0.000 01,两组治疗CMP的VAS评分差异有统计学意义,揿针疗法相较于扶他林乳胶剂、双氯芬酸钠缓释片、美洛昔康片治疗CMP疗效显著。

图4 VAS评分森林图

2.4.3 MPQ评分 4项研究[15,18-19,21]报道了MPQ评分,检验存在异质性(P=0.02,I2=70%),因此采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示,OR=-4.26,95%CI(-5.86,-2.67),P<0.000 01,差异有统计学意义(图5)。由于MPQ评分存在明显异质性,因此进一步运用亚组分析探索异质性来源。通过回顾文献,根据研究人群不同将纳入研究分为2个亚组(空军组、非空军组)。亚组分析结果显示,空军组[18,21]和非空军组[15,19]均不存在统计学异质性(P=0.96,I2=0%;P=0.69,I2=0%),两组Meta分析结果分别为[MD=-5.50,95%CI(-6.41,-4.60),P<0.000 01]、[MD=-2.33,95%CI(-4.11,-0.55),P=0.01],差异有统计学意义(图6)。

图5 MPQ评分森林图

图6 MPQ评分亚组分析森林图

2.4.4 安全性 5篇研究[14,18-19,21,24]报道了不良反应(表2)。其中4篇研究[14,18-19,24]的揿针组未见不良反应,仅1篇研究[21]中的1例患者在进针处出现疼痛,调整位置后好转。Meta分析发现(图7),研究间(P=0.92,I2=0%)具有同质性,揿针组相较于其他疗法不良反应发生率低,差异有统计学意义[OR=8.36,95%CI(1.85,37.80),P=0.006]。

表2 不良反应情况

图7 不良反应森林图

2.5 敏感性分析敏感性分析采用逐个剔除单个研究的方法进行评估,结果显示,总有效率、VAS、MPQ评分、不良反应发生率的合并效应量无明显变化,提示结果稳健。

2.6 发表偏倚对总有效率进行发表偏倚评估发现,大部分研究分布在漏斗图顶部,且向中间集中,表明出现发表偏倚的可能性小(图8)。

图8 总有效率漏斗图

3 讨论

3.1 揿针治疗CMP的机制分析揿针已广泛应用于神经系统、肌肉骨骼系统、消化系统等优势病种[9-10,26],本研究首次整合了揿针在CMP镇痛中的证据,可为其应用提供依据。揿针是以中医经络学说为基础,结合“皮部”、“卫气”、“浮刺”等理论[26],通过浅刺以行卫气,激发机体卫外能力,达到候气、调气作用,久留针以通孙络,标本兼治,进而起到行气活血、阴阳平衡、治疗疾病的目的[26-27]。现代医学认为,揿针是通过神经、内分泌系统、免疫系统之间的相互协调而达到治疗效果[26-28]。一方面,揿针可以通过体表直接刺激神经末梢,将神经兴奋传导到中枢神经系统,激活神经系统的调节功能。另一方面,在相应穴位埋针可以诱导肥大细胞脱颗粒,释放缓激肽、蛋白酶、组胺,通过影响血液循环,增强血管通透性等兴奋神经末梢。同时,表皮中的朗格汉斯细胞也参与机体的免疫调节。

3.2 Meta分析结果本研究对揿针治疗CMP的总有效率进行了Meta分析,差异有统计学意义,揿针治疗CMP与对照组(外用扶他林乳剂,口服美洛昔康胶囊、双氯芬酸钠缓释片,针刺,电针等)相比,对缓解骨关节炎、背筋膜疼痛综合征、肩周炎等引起的CMP有显著疗效,且远期作用保持良好,提高了传统治疗方法在骨科慢性关节疼痛的临床治愈率。相关研究也证实[9,28]揿针可通过增强针刺对中枢神经系统的镇痛效应,释放必需物质,持续改善临床症状,达到镇痛效果。其他研究[29-30]亦发现,揿针可刺激局部皮肤产生类似吗啡效应的肽类物质,提高痛阈,缓解局部软组织肿胀疼痛。此外,Meta分析结果显示,与对照组相比,揿针能够降低VAS和MPQ评分,从而改善患者的疼痛感。针对异质性,研究发现,其主要来源是临床特征的差异。在MPQ评分中发现,不同人群可能是异质性的来源。CMP作为空军常见职业病之一,采用揿针进行干预,相较于止痛膏能减少局部皮肤的明显刺激,安全性良好,可考虑在基层军队医院推广应用。由于VAS和MPQ评分涉及的样本量较小,可能会导致结果出现偏差。此外,对照措施缺乏运动疗法、空白对照、安慰疗法等的对照,因此仍需大样本、多中、设计严谨的临床研究的进一步佐证。

3.3 安全性分析揿针虽与传统的针灸针在材料上相同,但不易出现断针、弯针、滞针等风险,被认为是最安全的针灸方法之一。本研究也发现,揿针组不良反应鲜有报道,相较与止痛膏、消痛贴膏、双氯芬酸钠缓释片安全性高。此外,揿针操作前会进行常规消毒,在选取穴位或痛点后刺入深度仅达皮下,不会出现内脏、神经、大血管等损伤[8,10]。进针出现疼痛可考虑参考国家标准加强医护人员的操作培训,根据疾病和操作部位选择针具类型,并在患者舒适体位下进行治疗。因此,揿针在降低药物治疗的副作用方面,可为传统CMP患者的治疗提供非药物的新尝试。

3.4 研究局限性本研究局限性如下:首先,本研究仅纳入了10篇原始研究,部分结局指标仅纳入了3～4篇研究,因此VAS和MPQ评分结果可能会有偏倚;其次,由于揿针的特殊性,很难做到参与者和研究者的盲法,因此部分纳入研究的方法学质量较低;最后,由于只检索了中文和英文数据库,可能会遗漏其他语言版本的研究。