喉罩全身麻醉复合骶管阻滞对尿道下裂患儿术中血流动力学及术后苏醒时间的影响

孟长伟,李 鹏

(开封市儿童医院麻醉科,河南 开封 475000)

尿道下裂为儿童泌尿外科常见病,是由于前尿道发育不全使尿道口没有达到正常位置的阴茎畸形,通常需行尿道下裂成形术治疗[1]。尿道下裂成形术创面较大,手术部位神经分布丰富,故术后可能造成疼痛剧烈,若术中镇痛不完善,不仅影响手术顺利开展,还可能导致患儿发生苏醒期躁动,不利于术后恢复[2]。喉罩全身麻醉在小儿尿道下裂成形术中应用较为广泛,可有效抑制中枢、反射神经,发挥肌松、减轻疼痛效果,但麻醉后易发生躁动,使生命体征波动[3]。研究指出,全麻复合骶管阻滞可阻断手术刺激传入神经冲动,减轻机体应激,在超声引导下骶管阻滞可清晰观察到局麻药物注射至骶管腔,从而提高阻滞效果,降低操作并发症发生率[4]。另有研究指出[5],小儿机体免疫功能尚处于发育阶段,手术及麻醉会对患儿免疫功能产生影响。目前小儿尿道下裂成形术麻醉相关研究虽然较多,但喉罩全身麻醉复合骶管阻滞麻醉方式对机体免疫功能及应激反应研究甚少。为此,本研究尝试探究喉罩全身麻醉复合骶管阻滞对尿道下裂患儿术中血流动力学、免疫功能、应激反应等方面的影响。报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料本研究经我院医学伦理委员会审核通过。选取2021年1月至2023年1月我院收治的82例行手术治疗的尿道下裂患儿作为研究对象,按照随机数字表法按1∶1比例分为A组、B组,各41例。纳入标准:(1)经临床表现、体格、泌尿系检查等确诊为尿道下裂;(2)均行尿道下裂成形术;(3)患儿家属签署知情同意书。排除标准:(1)严重器质性病症;(2)阴茎发育不良;(3)自身免疫性病症;(4)凝血障碍;(5)前位尿道下裂;(6)全身感染;(7)过敏体质。两组基线资料均衡可比(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法术前禁食4 h,禁饮2 h,于病房留置静脉针,入室后连接生命体征监护仪,常规麻醉监测;(1)麻醉诱导:缓慢静脉推注1.5～2.0 mg/kg丙泊酚(费森尤斯卡比医药有限公司,国药准字:HJ20150655)、2 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字:H20003688)、0.6 mg/kg罗库溴铵(重庆药友制药有限责任公司,国药准字H20183253),待麻醉药物起效后置入合适型号喉罩,确保喉罩处于恰当位置后将呼吸机连接实施机械通气,参数设置为潮气量6 mL/kg、吸入氧浓度60%、呼吸频率每分钟12～20次、吸呼比1∶2。(2)骶管阻滞:喉罩置入成功后取左侧位,常规消毒铺巾,以多普勒超声仪扫描患儿骶尾部,定位骶骨角及骶尾韧带后,将探头旋转90°获取骶裂孔纵切面,从两骶骨角间进针,从而抵达骶管,然后注入1 mL/kg 0.8%利多卡因(湖南科伦制药有限公司,国药准字H20184148)及0.2%罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司,国药准字H20050325)混合液。(3)麻醉维持:术中维持1%七氟醚(上海恒瑞医药有限公司,国药准字H20070172)持续吸入,并静脉泵注2～6 mg/(kg·h)丙泊酚、0.05～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼。手术结束前30 min停止七氟醚吸入,手术结束停止使用麻醉药,等到患儿恢复自主呼吸、吞咽呛咳反射、未吸氧下血氧饱和度大于98%时拔除喉罩,送至麻醉恢复室观察。B组采用喉罩全身麻醉,A组采用喉罩全身麻醉复合骶管阻滞。

1.3 观察指标(1)两组术后苏醒时间、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量。(2)两组麻醉前(T0)、喉罩置入时(T1)、切皮时(T2)、手术30 min(T3)、拔除喉罩时(T4)血流动力学[心率(HR)、平均动脉压(MAP)]。(3)两组麻醉苏醒期躁动情况,以小儿麻醉苏醒期躁动量化评分(PAED)评估,包括患儿哭闹程度、可服从指令、需持续安抚难易程度、行为具备目的性、对环境关注程度,总分超过16分即表现为躁动。(4)比较两组术前、术后12 h应激指标[去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)],取静脉血约4 mL,持续离心10 min(转速3 000 r/min,半径8 cm),取血清,酶联免疫法测定,试剂盒由上海酶联生物公司提供。(5)两组术前、术后12 h免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+),采用流式细胞仪(美国贝克曼公司,cytoflex型)检测。

1.4 统计学方法SPSS 22.0处理数据,计数资料以例数描述,采用卡方检验,计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验,均确认具备方差齐性且近似服从正态布,以“平均数±标准差”描述,两组间比较采用独立样本t检验,组内对比采用配对t检验,不同时间、组间、交互作用下计量资料采用重复测量方差分析,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后苏醒时间、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量A组术后苏醒时间较B组短,瑞芬太尼、丙泊酚用量较B组少(P<0.05),见表2。

表2 两组术后苏醒时间、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量比较

2.2 血流动力学两组T0时刻MAP、HR比较无明显差异(P>0.05),T1、T2、T3、T4时刻A组HR、MAP较B组低,且T0～T4时刻A组MAP、HR波动幅度较B组小(P<0.05),见表3。

表3 两组血流动力学对比

2.3 麻醉苏醒期躁动情况A组PAED评分为(6.36±1.14)分,B组PAED评分为(9.15±1.38)分,A组PAED评分较B组低(t=9.980,P<0.001)。

2.4 应激指标术前两组血清NE、Cor水平比较无明显差异(P>0.05),术后12 h A组血清NE、Cor水平较B组低(P<0.05),见表4。

表4 两组应激指标比较

2.5 免疫功能术前两组CD3+、CD4+、CD8+水平比较无明显差异(P>0.05),术后12 h A组CD3+、CD4+水平较B组高,CD8+水平较B组低(P<0.05),见表5。

表5 两组免疫功能比较

3 讨论

既往研究指出,尿道下裂成形术为治疗尿道下裂的常用治疗方式,配合实施科学合理的麻醉方式可确保手术顺利进行[6]。小儿处于身体快速发育阶段,身体机能、生理状态及代偿能力尚未发育完全,故小儿相较于成人在手术中需严格遵循麻醉个体化原则,从而确保手术的顺利进行。如何合理选取麻醉方式、保证手术安全进行、预防麻醉不良反应,为临床麻醉师一直关注问题。

研究指出,理想麻醉方式不仅需确保手术顺利完成,还需减轻机体应激,减少麻醉药物对机体的影响,促使术后恢复[7]。喉罩全身麻醉为尿道下裂成形术常用麻醉方式,通过吸入七氟醚这一麻醉药物,麻醉诱导较快,麻醉及镇痛效果较好,还有助于术后苏醒,同时还具备减少气道反应、稳定微循环等优势,且气味芳香,儿童更易接受,是用于儿童麻醉诱导及维持的理想药物[8]。但受个体应激反应差异影响,部分患儿仍可能发生应激反应,导致血流动力学波动,影响手术进行,同时还会增加苏醒期躁动的发生率,进一步影响术后恢复。因此在喉罩全身麻醉需联合有效局麻手段,增加麻醉效果,从而发挥有效镇痛、减轻应激反应等。传统观点认为,尿道下裂成形术患儿在全麻后无需复合局麻,避免局麻药物中毒风险,同时认为儿童对疼痛敏感度低,往往忽略了术后的镇痛[9]。但新的小儿麻醉观点打破这一观念,在全麻基础上予以低流量七氟醚不会增加非适应性行为,且能提升术后镇痛效果,从解剖学分析,儿童骶管裂孔大,局部解剖标志清晰,同时在骶管韧带穿刺时具有明显突破感,易完成穿刺操作[10]。因此笔者认为喉罩全身麻醉复合骶管阻滞适用于尿道下裂患儿的麻醉中。本研究结果发现喉罩全身麻醉复合骶管阻滞应用于尿道下裂患儿麻醉效果较好,可维持术中血流动力学稳定,减少麻醉药物用量,预防苏醒期躁动,分析原因在于骶管阻滞均可阻断疼痛传导通路在术中发挥镇痛效果,使刺激性信号传导受阻,降低交感神经兴奋性,从而减轻应激,稳定血流动力学;同时局部注射麻醉药物可降低镇静阈值,从而降低丙泊酚、瑞芬太尼使用剂量,缩短术后苏醒时间;此外,骶管阻滞可阻断伤害性刺激传导,达到超前镇痛作用,降低中枢及神经末梢对疼痛的敏感化,从而预防苏醒期躁动的发生[11-12]。

研究指出,手术创伤及麻醉药物引发的应激反应会对患儿循环系统、呼吸系统产生影响,从而影响患儿术后恢复,鉴于手术、麻醉双重作用下造成的应激反应无法避免,因此选择有效的麻醉方式抑制应激反应对促使患儿术后恢复具有重要作用[13]。NE、Cor是评估机体应激反应程度的敏感性指标,其水平上升表明机体处于严重应激状态[14]。本研究数据显示术后12 hA组血清NE、Cor水平较B组低(P<0.05),可见喉罩全身麻醉复合骶管阻滞可减轻尿道下裂患儿术后应激反应。这可能与骶管阻滞可发挥良好镇痛效果,同时抑制交感神经兴奋,有助于减轻围术期应激反应。此外,另有研究指出,T淋巴细胞作为主要细胞免疫群,通过膜受体蛋白作用,维持机体正常免疫应答,相关研究指出手术创伤可影响机体免疫功能,而手术创伤应激越重则免疫抑制程度也更加强烈,术后免疫功能受到抑制不利于术后恢复[15]。本研究数据发现术后12 h 两组免疫功能均有所抑制,但A组免疫抑制效果更小,由此说明喉罩全身麻醉复合骶管阻滞对免疫功能影响较小。这可能与喉罩全身麻醉复合骶管阻滞具有镇痛、减轻应激反应、减少麻醉药物用量有关。

综上所述,喉罩全身麻醉复合骶管阻滞应用于尿道下裂患儿麻醉效果较好,可维持术中血流动力学稳定,减少麻醉药物用量,预防苏醒期躁动,减轻术后应激反应,且对免疫功能影响较小。