原发性胸膜鳞状细胞癌1例

于晶 吴艳峰

胸膜恶性肿瘤以胸膜转移癌多见[1],原发性胸膜恶性肿瘤相对少见,其中以胸膜间皮瘤居多,原发性胸膜鳞状细胞癌更为罕见[2]。文献表明,由于原发性胸膜鳞状细胞癌临床极为少见,且患者症状出现晚,临床表现不典型,极易与局限性恶性胸膜间皮瘤相混淆[3],本文通过报道1例经内科胸腔镜确诊的原发性胸膜鳞状细胞癌,并复习相关文献,提高临床医生对原发性胸膜鳞状细胞癌的认识。

病例资料

患者,男,61岁,因“胸闷、乏力、盗汗、间断发热5个月”于2021年7月28日入院。患者入院前5个月无明显诱因出现胸闷、乏力、盗汗,自觉间断发热,体温最高不超过38℃,不伴有畏寒、寒战,症状可自行缓解,无心悸、胸痛,无头晕、头痛,曾于当地医院行胸部CT示(图1):左侧胸膜多处结节样增厚,左侧胸腔积液,肺内未见占位性病灶。患者为求明确诊治,遂就诊于我院。

图1 (2021年7月22日)胸部CT:左侧胸膜多处结节样增厚,左侧胸腔积液 A:肺窗;B:纵隔窗

入院后完善相关检查,血常规、凝血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、BNP、心肌损伤标志物、尿常规、便常规+潜血、免疫常规、空腹血糖无异常。肿瘤标志物:癌胚抗原(CEA)30.87 ng/mL、肿瘤相关抗原CA125 142.30U/mL、糖类抗原724 67.10U/mL、细胞角蛋白19片段 6.97 ng/mL、鳞状上皮细胞癌抗原 2.20 ng/mL。血沉:18mm/h;结核感染T细胞检测 阴性。血管炎组合、血清轻链定量、风湿三项、免疫球蛋白、补体C3、C4、类风湿组合、真菌D-葡聚糖检测、降钙素原检测未见明显异常。抗核抗体谱:抗双链DNA(WB) 阳性(++)、组蛋白抗体(WB) 阳性(+++)、抗双链DNA(IIF)阳性。气管镜检查,镜下所见(图2):气管隆突锐利,左、右肺各叶、段、亚段均未见异常改变,于右肺上叶B1段行支气管肺泡灌洗,细胞病理学检查提示:送检标本见有上皮细胞、炎细胞,未见到恶性细胞。

图2 (2021年7月28日)支气管镜下图 A-B:气管隆突锐利,左、右肺各叶、段、亚段均未见异常改变

行左侧胸腔穿刺置管引流,胸水常规提示:外观黄色,李凡他实验+,白细胞总数 2239×106/L,多核细胞百分比21.3%,单个核细胞百分比78.7%,红细胞总数3000×106/L;胸水生化提示:总蛋白43.80g/L,乳酸脱氢酶350.00U/L,葡萄糖6.99mmol/L,氯114.3mmol/L,腺苷脱氨酶8.90U/L;胸水脱落细胞学检查提示:送检标本内偶见异型细胞,形态退化,结构不清。为明确胸膜病变性质,遂行内科胸腔镜检查,镜下见:胸腔内见左侧胸壁黏膜多发隆起,表面覆盖有少量坏死(图3),于黏膜隆起处多部位钳取组织活检,病理诊断提示:送检组织内见鳞状细胞癌浸润(图4)。因患者经济条件所限,未行PET-CT检查,遂完善头部核磁、腹盆腔CT、外周浅表淋巴结彩超、全身骨显像等检查后,均未见确切病灶。患者确诊原发性胸膜鳞状细胞癌,制定抗肿瘤方案为奈达铂与吉西他滨两药化疗联合信迪利单抗免疫治疗,并于2021年8月7日开始抗肿瘤化疗。化疗5个周期后,患者胸部CT提示:左侧胸腔积液明显减少,左侧胸膜下结节影明显减小(图5)。此后患者应用信迪利单抗维持治疗期间,左侧胸膜下结节影进一步减小(图6)。免疫维持治疗8周期后,患者左侧胸膜靶病灶较前增大,胸腔积液较前增多(图7)。患者病情进展,停用信迪利单抗,行多西他赛单药二线化疗,6周期后复查胸部CT,提示左侧胸膜下结节影较前明显减小(图8)。

图3 (2021年8月4日)内科胸腔镜镜下图 A-B:胸腔内见左侧胸壁黏膜多发隆起,表面覆盖有少量坏死

图4 (2021年8月6日)内科胸腔镜病理 A-B:(胸膜)送检组织内见鳞状细胞癌浸润(HE×200)

图5 (2021年11月8日)胸部CT:左侧胸腔积液较前减少,左侧胸膜下结节影较前明显减小 A:肺窗;B:纵隔窗

讨 论

胸膜恶性肿瘤常继发于肺癌、乳腺癌、骨肿瘤等[4],癌细胞可侵犯血管,通过血行播散扩散至胸膜,约占胸膜恶性肿瘤的78%,或由临近癌组织直接蔓延,约占18%,亦可经由淋巴管浸润播散[5]。研究表明,原发性胸膜恶性肿瘤少见,根据世界卫生组织分类,目前可分为间叶肿瘤、淋巴增生性肿瘤以及上皮性肿瘤,且胸膜上皮性肿瘤尤以胸膜间皮瘤多见,如恶性胸膜间皮瘤,此外也存在其他组织学类型,其中原发性胸膜鳞状细胞癌极为罕见,少有病例报道[6]。高亭等[7]通过内科胸腔镜下胸膜活检送检病理发现76例不明原因胸腔积液患者中,胸膜恶性病变者有44例,其中胸膜鳞状细胞癌有13例。吴宏成等[8]对内科胸腔镜下确诊的170例胸膜疾病患者进行回顾分析时发现,转移性胸膜肿瘤72例,原发性胸膜恶性肿瘤少见,仅有7例,且均为恶性胸膜间皮瘤。因此,原发性胸膜鳞状细胞癌极为罕见,鲜有报道[9]。

由于原发胸膜鳞状细胞癌与局限性胸膜间皮瘤早期均无明显临床表现,胸部CT均可表现为胸膜下结节及胸膜增厚,且晚期亦可出现恶性胸腔积液,因此二者极易混淆[10],但二者病理特点及预后不同,局限性胸膜间皮瘤预后较好,而原发性胸膜鳞癌为恶性肿瘤,容易侵犯周围的组织器官,并向远处转移,预后较差[11],因此原发性胸膜鳞状细胞癌的早期诊断逐渐得到重视。

针对胸膜疾病的诊断,既往主要为经皮胸膜穿刺活检及送检胸水脱落细胞学检查,由于经皮胸膜穿刺活检不仅危险系数高,而且检出率低,其诊断率仅有50%,未被广泛应用[12],而胸水脱落细胞学检查,可因送检胸水脱落细胞的数量及质量不合格,临床诊断的阳性率常低于40%。目前,内科胸腔镜作为一种有效的微创技术对胸膜疾病的诊断具有重要意义,操作者可以通过内科胸腔镜直观的看到胸膜表面病灶的形态、分布及邻近组织的受累情况,并在可视条件下进行胸膜活检[13],由于其具有安全、高效、检出率及准确性高等特点,临床应用逐渐深入,有研究表明,内科胸腔镜检查的阳性诊断率高达85%～95%,且内科胸腔镜检查的术后不良反应仅为12%～19.3%[14]。目前内科胸腔镜已经被英国胸科协会列为诊断不明原因胸腔积液的首选检查方法[15],本例报道中患者反复化验胸水脱落细胞,偶见异型细胞,但均未明确病变性质,遂行内科胸腔镜检查,镜下钳取病变组织活检,最终明确诊断原发性胸膜鳞癌。综上,原发性胸膜鳞癌由于其发病率低、临床症状不典型、影像学表现缺乏特异性,不易与其他胸膜恶性肿瘤相鉴别等原因,极易被误诊为胸膜间皮瘤等其他胸膜的恶性肿瘤,且难以通过临床症状及影像学表现确诊,目前原发性胸膜鳞癌诊断的金标准即为胸膜组织活检。因此,内科胸腔镜作为一种微创技术在诊断胸膜疾病方面具有重要意义,当出现不明原因胸腔积液,且常规内科检查无法确诊时,可考虑使用内科胸腔镜进行检查,尽早确诊,以免贻误最佳治疗时机。

目前关于胸膜鳞状细胞癌患者的治疗,早期发现病变、早期外科手术切除是目前治疗原发性胸膜鳞癌最有效的方法之一,如病变侵犯肺叶,需行部分肺叶切除,如果为恶性弥漫性病变,考虑病变广泛,需行胸膜、肺叶切除术[16]。而对于不愿接受手术及身体一般状态差,不能耐受手术的晚期患者,可行放疗及化疗治疗。但目前关于化学药物治疗无法手术及复发性的原发性胸膜鳞状细胞癌的疗效,尚无明确资料显示[17],且目前亦无明确胸膜原发恶性肿瘤相关诊疗指南,根据组织病理学类型选择相应化疗方案,胸膜鳞状细胞癌与肺鳞癌胸膜转移化疗治疗方案类似,确诊后,采用肺鳞癌一线治疗方案,即奈达铂与吉西他滨两药化疗联合信迪利单抗免疫治疗,5个周期后病情客观缓解,在应用信迪利单抗维持治疗期间出现病情进展,采用肺鳞癌二线方案,即多西他赛单药治疗,仍取得了较满意的效果,为临床治疗原发性胸膜鳞癌积累了经验。

综上所述,原发性胸膜鳞状细胞癌作为一种罕见的胸膜恶性肿瘤,因其影像学表现及临床症状、体征等均缺乏特异性,极易与其他胸膜恶性肿瘤相混淆,目前诊断原发性胸膜鳞癌的金标准为内科胸腔镜下胸膜组织活检,针对其后续治疗,目前相关报道大多以手术治疗为主,但预后欠佳、复发率较高,而针对化学药物治疗无法手术的原发性胸膜鳞癌的疗效尚无明确资料显示,本例报道为原发性胸膜鳞癌的诊断及治疗积累经验,同时提高临床医生对原发性胸膜鳞癌的认识,减少漏诊及误诊。