血清γ-谷氨酰转移酶对急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 后发生无复流现象的预测价值

任玥，张纯溪，杨洋，范秋颖，黄雷

PCI是急性ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）患者恢复梗死区心肌有效灌注的优选治疗手段［1］。然而，5%～50%的急性STEMI患者PCI后仍表现为梗死区无复流现象［2］，该现象与患者远期发生恶性心律失常、左心室功能障碍、心源性死亡等不良事件相关［3］。因此，早期识别无复流现象高危患者对改善急性STEMI患者预后具有重要意义。

γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyltransferase，GGT）是一种存在于血清以及绝大部分类型细胞的细胞膜酶，其可将细胞外的谷胱甘肽降解为氨基酸，进而维持细胞内氧化还原平衡［4］。血清GGT已被广泛用于肝胆疾病和酗酒的诊断测试［5］。研究表明，血清GGT水平升高与心血管疾病，特别是急性心肌梗死发病风险增加相关［4］。且急性心肌梗死发病早期血清GGT水平升高与左心室重构相关，因而其可作为远期预后不良的预测因子［6］。研究发现，急性STEMI患者发病早期血清GGT水平升高与PCI后灌注不良相关［7-8］，提示血清GGT具有作为心肌无复流现象早期生物学标志物的潜能。由于血清GGT受生活环境和基因多态性的影响，急性STEMI发病早期血清GGT能否作为患者PCI后发生无复流现象的风险预测因子尚缺乏充分的研究证据。本研究旨在探讨血清GGT对急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的预测价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2020年1月至2022年9月在天津市第三中心医院接受PCI的急性STEMI患者236例为研究对象。纳入标准：（1）符合第三次全球心肌梗死定义中急性STEMI的诊断标准［9］；（2）年龄＞18岁；（3）首次发病，经胸痛中心急诊首诊后接受PCI。排除标准：（1）有心肌梗死、缺血性或非缺血性心肌病、多器官功能障碍、慢性炎症与自身免疫性疾病、胆汁淤积性疾病、恶性肿瘤史者；（2）既往行冠状动脉旁路移植术、血液透析治疗者；（3）合并肝功能不全、有饮酒史者；（4）心源性休克者；（5）近期服用影响肝功能的药物（如抗惊厥药）者；（6）PCI前TIMI血流分级为1～3级者；（7）梗死相关动脉未能成功再通者；（8）近1周内发生过急性感染性疾病者；（9）病历资料不完整者。本研究通过天津市第三中心医院伦理审查委员会批准。

1.2 资料收集 收集患者的临床资料（性别、年龄、BMI、吸烟情况、合并高血压情况、合并糖尿病情况、心率、收缩压、Killip分级、前壁心肌梗死情况、发病至球囊开通时间）、实验室检查指标〔白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、血清GGT、尿素氮、血肌酐、尿酸、ALT、AST、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、总胆红素、三酰甘油、LDL-C〕。

1.3 分组 根据冠状动脉造影分析TIMI血流分级和心肌染色分级（myocardial blush grading，MBG）。TIMI血流分级分为：0级（无灌注血流）、1级（造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管）、2级（造影剂可完全充盈动脉远端，但较正常流速慢）、3级（正常灌注，即造影剂完全迅速充盈远端血管并迅速被清除）［10］。MBG分为：0级（无对比剂密度）、1级（有轻微对比剂密度）、2级（有适量对比剂密度，但低于正常）、3级（有正常对比剂密度）［11］。将PCI后TIMI血流分级≤2级或TIMI血流分级为3级但MBG≤2级定义为无复流现象［10］。根据PCI后无复流现象发生情况将患者分为无复流组（n=34）和对照组（n=202）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理。男性占比、吸烟者占比、合并高血压者占比、合并糖尿病者占比、Killip分级≥Ⅱ级者占比、前壁心肌梗死者占比属于计数资料，以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，年龄、BMI、心率、收缩压、发病至球囊开通时间、实验室检查指标均不符合正态分布，以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；采用ROC曲线分析年龄、心率、收缩压、发病至球囊开通时间、血清GGT对急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与无复流组临床资料比较 两组男性占比、BMI、吸烟者占比、合并高血压者占比、合并糖尿病者占比、前壁心肌梗死者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组年龄、心率、收缩压、Killip分级≥Ⅱ级者占比、发病至球囊开通时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对照组与无复流组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the control group and the no-reflow group

2.2 对照组与无复流组实验室检查指标比较 两组血红蛋白、血小板计数、尿素氮、血肌酐、尿酸、总胆红素、三酰甘油、LDL-C比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组白细胞计数、血清GGT、ALT、AST、CK-MB比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对照组与无复流组实验室检查指标比较〔M（P25，P75）〕Table 2 Comparison of laboratory examination indicators between the control group and the no-reflow group

2.3 急性STEMI患者PCI后发生无复流现象影响因素的多因素Logistic回归分析 以急性STEMI患者PCI后是否发生无复流现象（赋值：否=0，是=1）为因变量，以表1～2中P＜0.1的变量〔年龄（实测值）、心率（实测值）、收缩压（实测值）、Killip分级≥Ⅱ级（赋值：否=0，是=1）、发病至球囊开通时间（实测值）、白细胞计数（实测值）、血清GGT（实测值）、ALT（实测值）、AST（实测值）、CK-MB（实测值）〕为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、心率、收缩压、发病至球囊开通时间、血清GGT为急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

2.4 年龄、心率、收缩压、发病至球囊开通时间、血清GGT对急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的预测价值 ROC曲线分析结果显示，年龄、心率、收缩压、发病至球囊开通时间、血清GGT预测急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的AUC分别为0.608、0.613、0.628、0.616、0.662，最佳截断值分别为65岁、78次/min、124 mm Hg、2.2 h、28 U/L，见表4、图1。

图1 年龄、心率、收缩压、发病至球囊开通时间、血清GGT预测急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的ROC曲线Figure 1 ROC curve of the age，heart rate，systolic blood pressure，time from onset to balloon opening，and serum GGT for predicting noreflow phenomenon after PCI in patients with acute STEMI

表4 年龄、心率、收缩压、发病至球囊开通时间、血清GGT预测急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的ROC曲线分析结果Table 4 ROC curve analysis results of the age，heart rate，systolic blood pressure，time from onset to balloon opening，and serum GGT for predicting no-reflow phenomenon after PCI in patients with acute STEMI

3 讨论

急性STEMI患者首要治疗目标是及时恢复心肌有效再灌注，PCI是首选治疗策略，但心外膜冠状动脉血流的成功恢复并不一定能转化为有效的组织灌注，可能发生无复流现象［12］，且该现象与急性STEMI患者远期心功能和预后密切相关［13］，因此，早期识别PCI后无复流现象高危人群对进一步改善急性STEMI患者预后具有重要意义。本研究结果显示，年龄、心率、收缩压、发病至球囊开通时间、血清GGT为急性STEMI患者PCI后无复流现象的独立影响因素。

本研究结果与既往文献报道并不完全一致，如国内一项回顾性研究发现，Killip分级≥Ⅱ级、外周血白细胞计数升高、心肌酶水平升高、高脂血症、梗死前无心绞痛史是急性心肌梗死患者PCI后发生无复流现象的危险因素［14］；另有研究发现，吸烟、发病至球囊开通时间延长和就诊时收缩压、血糖、D-二聚体、LDL-C、Killip分级、血栓负荷水平升高是急性心肌梗死患者PCI后发生慢血流/无复流现象的独立危险因素［15］。而本研究与一项回顾性病例对照研究结果一致［16］。年龄增长是急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的独立危险因素，这可能与老年患者冠状动脉病变更严重、钙化斑块更多、微血管功能障碍更严重有关［16-17］。心率越快心肌需氧量越大、冠状动脉灌注压越低、缺血再灌注损伤越严重，导致PCI后发生无复流现象的风险越高［18］。同时，年龄增长、心率增快会损伤冠状动脉微循环和内皮功能。收缩压升高为急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的保护因素，收缩压升高反映了更好的侧支循环及冠状动脉储备能力，可降低患者PCI后发生无复流现象的风险［16］。发病至球囊开通时间延长是另一个急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的危险因素，这可能与发病至球囊开通时间越长意味着缺血时间越长、梗死范围越广泛、炎症和水肿程度越严重有关［19］。

GGT是催化细胞外谷胱甘肽降解为氨基酸的关键酶，正常情况下血清GGT主要来自肝脏。研究发现，血清GGT升高是心血管疾病的独立危险因素，与多种心血管疾病患者死亡有关，且独立于肝病、酒精摄入和传统心血管风险因素［20］。研究表明，急性心肌梗死早期血清GGT水平明显升高，其与血管病变严重程度［21］及发病早期左心室重构［22］相关，可作为急性心肌梗死早期左心室功能障碍和不良临床转归的独立预测因子［6，8，23］。近年有学者提出，急性心肌梗死后血清GGT水平增高可能由继发性肝损伤所致，而非梗死心肌组织释放GGT导致［14］；但也有学者认为，血清GGT水平升高与肝功能障碍无关［20］。

急性STEMI患者PCI后发生无复流现象主要归因于心肌急性缺氧及再灌注导致的活性氧暴发、微血管完整性破坏、中性粒细胞聚集等病理因素［24］。早期临床研究发现，发生无复流现象患者PCI前内源性抗氧化物质（如维生素C、维生素E、谷胱甘肽过氧化物酶）水平低于正常血流患者［25］。动物实验表明，血清GGT水平升高可作为大鼠肺上皮细胞氧化应激的标志［26］。在临床上，血清GGT水平也与氧化应激关键指标，如C反应蛋白［27］及同型半胱氨酸水平［28］密切相关。因此，急性STEMI患者发病早期血清GGT水平升高提示体内存在较重的氧化应激及冠状动脉微血管功能损伤［29］，进而增加其PCI后无复流现象的发生风险。

本研究ROC曲线分析结果显示，年龄、心率、收缩压、发病至球囊开通时间、血清GGT预测急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的AUC分别为0.608、0.613、0.628、0.616、0.662，临床预测价值一般。同时，本研究仍存在以下局限性：本研究为单中心、回顾性研究，患者数量相对较少，研究结果未进行外部队列验证；本研究仅检测了患者入院时血清GGT水平，未进一步观察其动态变化。

综上所述，年龄、心率、收缩压、发病至球囊开通时间、血清GGT为急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的独立影响因素，但血清GGT对急性STEMI患者PCI后发生无复流现象的预测价值一般。本研究结果有待大规模的多中心随机对照研究加以证实。

作者贡献：任玥、黄雷进行文章的构思与设计，统计学处理；任玥、张纯溪、杨洋、范秋颖、黄雷进行研究的实施与可行性分析；任玥、张纯溪、杨洋进行资料收集、整理；任玥、张纯溪、杨洋、黄雷进行论文撰写；范秋颖、黄雷进行论文的修订；黄雷负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。