连续性药学服务对鼻饲肠内营养食管癌患者用药相关问题和依从性的影响

李 霄,包冲阳,李静凯,吴 楠

0 引言

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一[1-2]。由于受到食管肿瘤局部梗阻和破坏、肿瘤细胞代谢异常引起的全身反应以及抗肿瘤治疗并发症的影响,食管癌患者营养不良发生风险较高[3],而手术创伤和应激所引起的高分解代谢状态又加剧了营养不良。营养不良不仅损伤机体组织、器官的生理功能,还可增加手术的危险性以及术后并发症的发生率,限制了手术、化疗等抗肿瘤治疗措施的有效应用,对患者结局产生不利影响[4]。对于食管癌手术患者,《食管癌患者营养治疗指南》建议术后早期给予肠内营养(Enteral nutrition,EN),可改善患者营养状况,促进切口愈合,减少并发症,并缩短住院时间[3,5]。江苏省肿瘤医院食管癌术后患者早期采取鼻饲肠内营养取得了较好效果[6],但肠内营养期间,口服药物的用药途径、用药时机、相互作用等均可能受到影响,易引起药物相关问题(Drug related problems,DRPs),值得临床药师重视。

欧洲医药保健网(Pharmaceutical Care Network Europe,PCNE)分类系统是目前经过国际验证的分类系统,以有效性和安全性为依据对DRPs进行分类[7],有助于建立一个快捷化、标准化和精准化的药学监护模式[8]。用药依从性评估问卷(Morisky问卷)是Morisky于1986年提出的简单、经济、快速的服药依从性评估问卷[9]。本研究在接受鼻饲肠内营养的食管癌患者中实施连续性药学服务,基于PCNE系统对胸外科食管癌术后肠内营养患者DRPs进行分析及干预,并使用Morisky问卷对实施成效进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江苏省肿瘤医院2022年4-9月胸外科住院的患者作为研究对象,纳入标准:①临床诊断为食管癌;②行胸内食管胃吻合术+部分食管切除手术;③接受连续性药学服务,包括新入院患者药学查房、住院期间药学监护、医嘱审核、出院带药用药指导、出院后第1次回访及第2次回访;④术后接受鼻饲肠内营养≥1个月。排除标准:肝、肾功能异常或合并代谢性疾病。将药师干预DRPs和Morisky问卷的原始记录作为数据来源,并收集患者的一般资料,包括性别、年龄、临床诊断、伴随疾病、肿瘤分期、基础疾病、用药方式、使用药品、不良反应等。

1.2 方法

1.2.1 连续性药学服务内容 ①在院药学服务:临床药师在患者入院24 h内进行药学查房,详细记录患者基础疾病、既往用药史及目前在用药物、过敏史、药物不良反应等基本情况,记录存在的DRPs类型及原因,并进行用药指导,填写Morisky问卷;制定术前及术后的药学监护计划,指导患者口服药物的正确服用方法,并监护用药期间发生的一切药物不良反应;临床药师审核患者住院期间全部用药医嘱,对于存在的DRPs,及时与临床医师沟通、干预;对出院患者进行出院带药用药指导,并提供纸质用药指导单。②回访:通过电话进行回访,第1次回访时间为出院1周后,填写Morisky问卷,详细记录存在的DRPs,并对DRPs进行用药指导;第2次回访时间为第1次回访1周后,对第1次回访存在DRPs的患者再次评价并进行用药指导。

1.2.2 评价指标 采用PCNE分类系统(V9.0)标准[7]对接受连续性药学服务前后的食管癌术后肠内营养患者出现的DRPs进行分析,分析过程分为3个步骤:①判断药物治疗中出现的DRPs;②DRPs的原因分析;③临床药师对DRPs进行干预。

参照 Morisky 用药依从性问卷(MMAS-4)量表评价患者连续性药学服务前后用药依从性变化,该量表包括4个问题,量表满分为4分,分别记录入院时、第1次回访、第2次回访时用药依从性的变化,具体见表1。

表1 Morisky问卷

2 结果

2.1 DRPs分类 共纳入52例食管癌术后鼻饲肠内营养住院患者,其中48例患者入院时存在DRPs,共计78个(由于同一病例可能同时存在不同药物相关问题,故存在用药问题数目之和>52),58个(74.36%)与治疗有效性有关,12个(15.38%)为不必要的药物治疗,8个(10.25%)与治疗安全性(发生药物不良反应)有关。连续性药学服务实施后,出院后2周回访纳入的52例患者,仍有23例患者存在DRPs,共计22个,但较入院时明显降低[22(42.31%)vs.48(92.30%),P<0.05],DRPs类型较入院时减少,其中治疗有效性和不必要的药物治疗较为明显,见表2。

表2 连续性药学服务前后DRPs数量及类型比较

2.2 DRPs发生原因 入院时DRPs发生原因有患者相关原因、医嘱原因及其他原因,其中患者相关原因有61个(78.20%),以未服药(29个,37.17%)、给药时间/间隔不适宜(28个,35.90%)、服药方法错误(4个,5.13%)为主;医嘱原因有12个(15.38%),全部为药物剂量问题,如微量元素剂量偏高;其他原因有5个(6.41%),全部为药物自身相关问题,见表3。

2.3 用药依从性 对患者入院时以及出院1周、2周后的用药依从性进行评价,结果显示,第1次回访时用药依从性评分高于入院时,第2次回访时的依从性高于入院时和第1次回访时,见表4。

表4 用药依从性比较(n=52)

3 讨论

3.1 连续性药学服务中DRPs及原因分析 药学服务作为医疗卫生体系的重要组成部分[10],在全程化医疗服务过程中发挥着不可替代的作用[11]。连续性药学服务是以患者为中心,多围绕“疾病周期”和“生命周期”两个周期[12],使患者在服务时间、服务地点、服务提供者等方面获得不间断的连续性药学服务[13],注重围绕患者提供全周期的优质药学服务,减少因服务衔接不充分而导致的药物不良反应,提升药物治疗效果及患者满意度[12]。本研究中,临床药师构建并实施了鼻饲肠内营养食管癌术后患者连续性药学服务流程,基于PCNE系统对胸外科食管癌术后肠内营养患者DRPs进行分析及干预,结果显示,鼻饲特殊剂型药物不适宜、肠内营养给药时机不适宜、微量元素摄入过多或过少、鼻饲肠内营养与部分口服药物存在潜在的相互作用等DRPs,影响用药有效性、安全性及患者用药依从性。从DRPs的发生原因看,患者相关原因中未服药情况占比最高,提示该人群中用药依从性偏低,部分患者误以为鼻饲肠内营养期间需停用其他口服药物;其次是给药时间/间隔不适宜、服药方法错误,存在患者不知晓药物正确用法的情况,例如原为餐前服用的药物应在当天肠内营养泵注开始前鼻饲。医嘱相关原因主要为药物剂量如微量元素补充偏高。其他DRPs原因为药物自身相关问题,如缓控释制剂应根据具体工艺决定给药方法。连续性药学服务实施后,可减少DRPs发生,提高用药依从性,体现出在这一特殊患者群体中开展针对性、连续性药学服务的价值。

3.2 缓释制剂使用注意事项 对于食管癌术后因各种原因需使用鼻饲肠内营养治疗的患者,是否可将其他口服药物直接研磨后经鼻饲给药是常见的临床用药问题。对于有基础疾病鼻饲肠内营养食管癌患者,需要根据缓释剂型的制剂特点加以区分。如非洛地平缓释片属于凝胶型骨架缓释片,遇水或消化液膨胀形成凝胶层,随着凝胶层溶解药物扩散。其骨架的完整性对药物的缓释作用起决定性作用,一旦将其研磨后鼻饲给药,骨架结构被完全破坏,药物会立即释放,使血压波动引起反射性血管扩张,因此,不可直接研磨成粉末服用,应建议临床更换为口服速释替代药物。因药物可及性等特殊原因,研磨用药不可避免时,应参照相同药物品种的口服速释剂型,结合药代动力学特点,采用合理的用法用量,并在用药期间监测疗效及不良反应。琥珀酸美托洛尔缓释片属于骨架微丸缓控释制剂,掰开服用虽破坏缓释片的常规物理状态,增加了单位剂量接触表面积,但不会破坏所有微丸的缓控释包衣,而个别微丸包衣的缺陷不会导致整体制剂释药行为的改变[14],因此,可掰开后溶于水,形成小颗粒悬浮液通过鼻饲管,不影响药物缓释作用,但需指导患者不可对小颗粒进一步研磨,否则会破坏微囊多单元。

3.3 鼻饲肠内营养食管癌患者微量元素的摄入 随着快速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)的快速发展和食管癌术后肠内营养治疗的广泛开展[4,15],术后的营养干预是减轻患者应激反应、降低术后并发症、促进患者康复的重要措施之一,其中多种微量元素不可或缺[16-17]。本研究中,食管癌术后患者均接受鼻饲管鼻饲肠内营养治疗,药师基于世界卫生组织(World Health Organization,WHO)和中国居民膳食营养素参考摄入量,精准计算每日微量元素摄入量,保证机体需求。如WHO推荐K+摄入量3.51 g/d,美国饮食指南推荐成人5 g/d,中国居民膳食营养素参考摄入量2 g/d。由于市售的肠内营养制剂配方中已包含K+,药师审核医嘱时应关注额外补K+量及血生化指标。此外,患者术前禁食水的时间大多超过 8 h甚至更久,加之本身合并基础疾病以及入院期间紧张焦虑等各种心理因素导致的K+消耗量增加,可能造成围术期肠内营养中K+量低于生理需求。另外,根据2019美国肠外与肠内营养学会成人患者肠外微量营养素供应共识,肠外营养中每天1.0～1.8 μmol(55～100 μg)锰即可满足机体需要,鼻饲肠内营养中锰超过0.1 mg/d即有可能出现锰中毒[18-19],而目前市面上肠内营养制剂中,如为鼻饲肠内营养,锰摄入量约为4.896～0.003 g/d。食管癌术后鼻饲肠内营养疗程可达1个月以上,锰在体内清除半衰期较长,因此,监测锰摄入量及提示锰过量的相关症状或体征是临床药师需要关注的内容,必要时可监测患者血液中的锰含量,发现体内锰水平显著升高至可能对机体产生毒理效应范围时,建议减少剂量或停用,停止肠外营养的锰补充后,可能持续存在高水平,因此出院后仍需通过定期回访,监控患者血液中的锰含量。

综上所述,对鼻饲肠内营养的食管癌患者构建并实施连续性药学服务是切实可行的。本研究显示,食管癌患者鼻饲肠内营养期间,因医嘱原因、患者相关原因及其他原因易引起DRPs,均影响用药有效性及安全性,进而影响患者用药依从性。通过对DRPs的数量、类型及常见问题进行分析,并实施连续性药学服务,可减少鼻饲肠内营养食管癌患者发生DRPs,提高用药依从性,体现临床药师在特殊患者群体中开展针对性药学服务的价值,可进一步开展并推广至基于ERAS的食管癌患者术后药学服务模式。