基于24Model 的有限空间事故分析及对策

2023-12-13彭真

大科技 2023年51期

彭真

（芜湖市应急管理综合行政执法支队，安徽芜湖 241000）

0 引言

我国经济总量巨大，产业门类齐全，有限空间广泛存在于各类场所中，涉及的行业领域非常广泛，如矿山、化工、冶金、建筑、造纸、食品加工、市政工程、污水处理等。近年来，有限空间作业安全事故多发频发，特别是因施救不当或盲目施救导致巨大人员伤亡，教训极为深刻惨痛[1]。

笔者采用行为安全“2-4”模型（24Model）的分析方法，选取近年来发生的30 起有限空间作业事故为样本，对事故发生的直接原因、间接原因、根本原因和根源原因进行分析，并提出有限空间作业事故的防范对策。

1 有限空间事故致因分析

1.1 直接原因分析

1.1.1 人的不安全行为

人的不安全行为是指员工在作业过程中违反操作规程、违反劳动纪律等具有危险性的行为，作业前、作业中和作业后三个阶段都可能存在人的不安全行为，例如作业前未进行风险辨识、作业审批和气体检测，作业中未实时监测和持续通风，作业后未清点人员和工具等。有限空间作业事故人的不安全行为如表1 所示[2]。

表1 有限空间作业事故人的不安全行为

1.1.2 物的不安全状态

物的不安全状态是指物质条件缺失或缺陷导致存在危险性的状态，包括设备、工具、环境等方面，例如，气体检测工具型号不当或发生故障、防护面具型号不当或不合格、有毒有害气体超标、氧气含量不足等。有限空间作业事故物的不安全状态如表2 所示[3]。

表2 有限空间作业事故物的不安全状态

1.2 间接原因分析

事故的间接原因是缺乏安全能力，具体来说是安全知识缺乏、安全意识淡泊、作业习惯不良、心理和生理状态不佳。知识是行为的基础和根据，意识是对知识融会贯通后的感悟力，意识是行为的先导。知识储备和安全意识决定了员工的日常行为习惯，性格、情绪、气质、意志等心理因素以及视觉、听觉、反应时间、机体疲劳、身体疾病等生理因素对安全作业会产生间接影响。

1.3 根本原因分析

根据事故致因“2-4”模型可知，事故发生的根本原因是安全管理体系不健全。安全管理体系是指基于安全管理的一整套体系，体系包括软件和硬件方面。软件方面涉及安全管理制度、安全教育培训、日常安全管理等，硬件包括安全投入、设备管理、运行维护等。每起有限空间作业事故都或多或少暴露出安全管理体系存在漏洞[4]。例如安全生产责任制不健全、安全管理制度不完善、作业操作规程不完善、安全教育培训不到位、安全生产投入不足、隐患排查不到位、整改落实不到位等。

1.4 根源原因分析

管理体系不完善的根源原因是思想认识不到位，归根结底是安全文化的缺失。部分生产经营单位尤其是非高危行业的中小型生产经营单位对安全文化的认识片面，将安全文化理解为行为文化和制度文化，没有使安全文化上升为全体员工共同遵守和认同的价值理念[5]。部分生产经营单位将有限空间作业发包给其他单位实施，部分发包单位和承包单位原本安全文化基础就比较薄弱，叠加安全责任不明确等因素，双方都没有将安全文化有效传播给作业人员，进而导致作业人员缺乏安全意识，最终酿成安全事故。

1.5 事故原因综合分析

通过统计分析选取的有限空间作业事故，在直接原因人的不安全行为中，发生率排名前三的分别是未佩戴或未正确佩戴个人防护用品和安全防护设备、未进行气体检测或检测项目缺漏、未进行自然通风或强制通风；在直接原因物的不安全状态中，发生率排名前三位的分别是有毒有害气体超标、氧气含量不足、有限空间内有较深积水；间接原因中，发生率排名前三位的分别是安全知识缺乏、安全意识不足、作业习惯不良；根本原因中，排名前三位的分别是安全生产责任制不健全、安全生产规章制度不完善、安全教育培训不到位；根源原因中，事故单位有的没有开展安全文化建设，有的安全文化建设流于形式。

2 有限空间事故防范对策

根据以上对有限空间作业事故的直接原因、间接原因、根本原因和根源原因的全面分析，针对近年来有限空间作业事故呈现出的突出问题，现就加强有限空间作业安全管理工作提出以下针对性防范对策。

2.1 加强安全文化建设

生产经营单位应结合本单位特点和实际，建立包括安全价值观、安全理念、安全目标等在内的安全承诺，并且形成领导者做表率、管理者示范推进、员工认真践行的生动局面。积极开展安全价值观、安全理念等宣传活动，结合身边安全方面的真人真事，营造浓厚的安全文化氛围。加强对安全行为的正向激励和反向惩罚，使全体员工逐步形成统一的安全价值理念、安全思维定式和安全思想作风。

2.2 健全安全管理体系

建立健全有限空间作业安全生产责任制，明确有限空间作业负责人、作业人员和监护人员职责，并通过建立完善考核机制，推动安全生产责任制落实到位。如果委托其他单位进行有限空间作业，应当通过书面形式与承包单位明确各自的安全管理职责，并督促承包单位建立健全有限空间作业现场安全生产责任制和安全生产管理组织体系。要紧密结合有限空间作业现场安全管理实际，制定科学合理的有限空间管理制度和作业操作规程等，并确保针对性、适用性和可操作性，严格制度执行，强化落实到位。

2.3 提升员工安全能力

通过安全教育培训和事故案例警示，增强有限空间作业相关人员安全防范意识，提高作业风险辨识能力，准确分析存在的危险有害因素，并知晓消除、控制危害的措施。既要有定性的认识，也要有定量的判断。要高度关注有限空间作业人员的身体、心理状况和行为习惯，禁止身体或心理异常情况人员带病上岗，做好健康关怀和心理疏导，及时提醒纠正不良作业习惯，对不适合有限空间作业人员应及时调离工作岗位。

2.4 强化作业过程管控

2.4.1 安全风险辨识

要对所有符合有限空间定义的场所进行全面摸排，特别是容易忽视的基坑、地下管沟（道）、地窖、密闭或半密闭设备等。对辨识为有限空间的具体位置、数量、编号等情况进行登记，并建立有限空间管理台账，在有限空间场所或设备附近设置醒目的安全警示标志和危险告知牌。应对有限空间可能存在的危险、有害因素进行辨识，重点关注中毒、窒息、爆炸、淹溺危险有害因素。例如污水池可能存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳和甲烷等气体，可能同时存在中毒、窒息、爆炸、淹溺风险。深基坑可能存在二氧化碳，存在窒息、高处坠落风险，如果底部有较深积水还可能存在淹溺风险。此外，还应当充分考虑作业过程中是否会产生新的安全风险，比如有限空间中进行焊接作业可能会产生有毒有害气体或大量消耗氧气，存在中毒、窒息、触电等安全风险。

2.4.2 履行作业审批

严格履行有限空间作业审批手续，认真填写有限空间作业审批单，按照规定流程报相关负责人审批。有限空间作业票应如实、如细、完整填写，不得缺项、漏项或代签。审批时应重点关注危险有害因素辨识是否全面、安全防护措施是否到位等。此外，有限空间作业还可能涉及动火、临时用电、高处作业等其他特殊作业，应当按照有关规定同时办理其他特殊作业许可，不能用有限空间作业证代替上述其他特殊作业证。

2.4.3 开展安全交底

现场作业开始前，有限空间所在单位应向承包单位进行安全交底，现场负责人要向实施作业的全体人员进行安全交底并双方签字确认。安全交底内容应包含作业内容、存在的安全风险、安全作业要求和应急处置措施等内容。部分单位将安全交底简单理解为口头安全提醒，没有将有限空间作业现场的真实信息全面告知作业人员，最终因信息传递不畅导致安全事故。因此，安全交底内容应当详细全面，并且有针对性、指导性和可操作性，避免泛泛而谈、流于形式。

2.4.4 加强设备检查

作业前对安全防护设备、个体防护用品、应急救援装备和作业工具等齐备性和安全性进行检查，重点检查气体检测仪、呼吸器选型是否正确、是否完好适用。部分作业单位的气体检测仪与危险因素不相适应，如涉氨场所选择硫化氢检测仪、污水池选择一氧化碳检测仪等。因此对于不同类型的有限空间作业场所，应根据危险有害因素的识别结果，选择合适的气体检测仪。有限空间作业时不得使用普通过滤式防毒面具，应使用连续送风式或高压送风式长管呼吸器，不宜使用正压式空气呼吸器（主要用于短时间有限空间作业）。

2.4.5 做好通风检测

严格执行“先通风、再检测、后作业”的原则，未经通风和检测，严禁作业人员进入有限空间作业。要根据风险辨识的结果及所要检测气体的种类，选择合适的气体检测仪。由于扩散式气体检测仪无法进行远距离采样，如果使用扩散式气体检测仪进行作业前气体检测，存在气体检测过程中发生中毒、窒息等安全风险。因此，作业前的气体检测应使用泵吸式气体检测仪，禁止用扩散式气体检测仪代替泵吸式气体检测仪开展作业前气体检测，扩散式气体检测仪主要用于作业人员作业过程中的实时监测。作业过程中，应进行持续通风并实时监测气体浓度。

2.4.6 加强作业监护

加强有限空间作业监护人履职能力管理，提升监护人员在作业现场监督及异常时的处置能力。监护人员不得离开作业现场，应与作业人员保持联系，及时制止作业人员违章行为，一旦发现有人员身体不适、有毒有害气体浓度超过限值、氧含量浓度过低等情形时，要立即停止作业，并组织人员有序撤离。有限空间作业结束后，监护人员应当对作业现场进行清理，并对人员和工具进行清点。

2.4.7 坚持科学施救

要深刻吸取施救不当或盲目施救导致群死群伤的事故教训，有限空间作业中如果发现人员被困，现场有关人员应当立即向单位负责人报告，并在保证自身安全的前提下开展必要的先期处置。单位负责人接到事故报告后，要立即启动有限空间作业事故应急预案，并按照应急响应程序有序开展救援。在自身救援条件受限，无力控制事故现场时，应及时联系专业救援队伍开展救援。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的个体防护装备，禁止未经培训、未佩戴个体防护装备的人员进入有限空间盲目施救，防止导致人员伤亡扩大。