护理本科生“叙事护理学”课程学习体验的质性研究

张姮,张钰群,智晓旭,杜世正,陈丽霞,金胜姬

(1.南京中医药大学 护理学院,江苏 南京 210023;2.江苏省肿瘤医院 护理部,江苏 南京 210009)

叙事护理是具有叙事护理能力的护士开展的一种见证、理解、体验和回应患者疾苦境遇的实践模式[1]。践行叙事,要求医护人员有较高的叙事素养和能力。2022年首次为全日制护理本科生开设了“叙事护理学”人文限选课程,旨在培养和发展其叙事能力。本研究采用三维叙事框架为指导的质性探究方法,对护理本科生学习“叙事护理学”课程的体验及意义进行活化与阐释,为叙事护理教育发展提供借鉴与参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年9-11月,目的抽样法选取某医科大学三年级选修“叙事护理学”课程的护理本科生为研究对象。本研究共纳入229名护理本科生,年龄19～21岁,平均(20.64±1.16)岁;男37名(16.2%)、女192名(83.3%)。

1.2 梳理叙事护理教育框架设计课程 根据叙事医学“共情”与“反思”两大核心、关注、再现、归属三要素[2]结合叙事疗法[3]构建课程框架(如图1)并进一步借鉴于海容等[4-5]叙事护理课程体系,确立课程教学提纲(表1)。

表1 课程教学提纲

1.3 课程师资 由学校教师和临床师资构成。学校教师2名,均有博士学位;临床师资为某三级甲等医院的8名护士,具有丰富的叙事护理经验,均有中级以上职称和高校教师资格。

1.4 课程实施与评价 课程在三年级上学期开设,共计18个学时(6周),1次/周。前4周为理论教学,第5周安排医院床边案例教学,第6周则基于教学案例,分组进行教育戏剧展示,期末考查为撰写叙事报告。

1.5 资料的收集 课程结束后,学生按4～6人/组撰写课程学习体验和建议的焦点小组反思日志,不限字数,遵循自愿和保密原则,以确保学生能够自由无限制感地撰写学习故事,保证研究的真实可靠性[6]。所有文本匿名化,承诺仅用于教育研究。共收到39份焦点小组日志文本。

1.6 资料分析过程 为阐述“经验如何塑造对事件的信念和理解”[7],本研究以克莱丁宁和康纳利发展的三维叙事框架进行文本分析[7-9]。(1)编码和转录故事:三维叙事框架包含时间性、互动性和情境性[8-9]。时间性指研究问题呈现时间上的连续性变化,在本研究中指学生学习叙事护理前、中、后的变化。互动性指个人与社会互动而体验到的情感与联系;本研究中指学生经课程互动对叙事护理的态度和情感。情境性是故事发生的自然环境及其影响。本研究指课堂和临床场景对学生产生的影响。研究者据此编码每一份叙事文本,再将故事基本元素从故事中抽取转录,形成反映原始叙事精神实质的骨架故事。见表2。(2)确定主题或类属:编码完成单个故事的重新讲述,随后处理多个重新讲述的故事间的关系,可采用现象学或扎根理论方法将故事归类[10]。本研究希望准确理解学生的学习体验,并做出积极解释和反思,符合以理解为核心的阐释学理念[11],故采用阐释现象学方法确定主题和类属。

表2 基于三维叙事框架编码与转录范例

1.7 质量控制 (1)研究者从事护理教育和质性研究多年,具备丰富的研究分析经验。(2)由2人共同分析资料,分别编码和提炼主题;当有分歧时,请第3人进行确认,直至达成一致。

2 结果

2.1 新奇与认同 学生纷纷以 “有趣实用”(4-A)、“有意义”(6-D)、“有力量”(1-C)、“全新而特殊”(6-E)等语句描述叙事的魅力及其促成的专业与自身的成长。

2.1.1 体悟叙事的魅力 叙事护理课程给学生带来较大的冲击感。1-B写道:“很喜欢这门课,是一种与君初相识,倍感亲切的感觉,曾以为拥有扎实的专业知识、熟练的护理技能就是一名优秀的护理人员,直到我学习了叙事护理,它告诉我护理人员不应该是冷冰冰的,而应该是充满温暖,给人带来勇气的……从一个感性的角度,拉近患者与我们的距离,让护理工作不再单调,这是叙事护理的魅力,也是护理工作的魅力……” 6-I说:“上完之后还有一种意犹未尽的感觉。很新鲜的课程,体验感和趣味性都很不错,可以让我们掌握一些叙事的技巧,也进行了很多的演练,不仅对于学习和以后的工作来说,也对于我们日常生活社交也有着很大的益处。”

2.1.2 专业能力的提升 随着时间的推移,学生普遍感受到专业的成长,包括:(1)拓展疗愈的思路。叙事护理让学生“以一种全新的视角看待护理工作”(6-E),是“别开生面的治疗方式”(4-E)。1-B说:“学习到了叙事护理的常用手段,改变了我对治疗手段仅限于物理治疗的狭隘想法。它是非限制的灵魂的交流,是用心的倾听、换位思考、感同身受的理解。也许以后在工作中我们也会遇到很多的患者不配合,运用叙事护理学的中的知识,帮助他们更好的配合治疗,更快的康复。”(2)强化共情与沟通能力。如6-K所言:“它给我的感觉完全不同于其他课程,不是停留在对知识点的学习,更多的是了解人,探究患者,了解他们内心的需求和期望,可以从心灵的角度给予他们一定的安慰,这对我们的沟通和共情能力有一定的提高……”(3)学会倾听和尊重患者。5-I说:“通过叙事护理学,我学会将患者当做独立的个体去认真倾听她的故事,以往我对于他人痛楚所发表的自以为是安慰的语言,其实并不是他人真正需要的,我认为这一门课程教授的知识在临床中是十分重要的。”

2.1.3 自身的成长 遵循三维框架的时间性和互动性,研究者发现并分析了学生自身的变化和成长:(1)净化心灵。“叙事护理学带我们走过了很多故事,体悟了很多人的人生,心灵得到了很多净化,让我们进一步认识自己,进一步把自身带入到叙述护理学这门课中。” (4-H)(2)沉心阅读。“课程中的细读作业让我们有了一个静下心来阅读思考的过程,这对于大多数人来说都是不可多得的机会。”(6-C)(3)增加自信。“叙事这门课让我这个不擅长安慰人的社恐有了一点信心,跟患者聊天时不会找不到话题然后尬在那里,我可以一直做一个倾听者。”(3-A)(4)学会感恩。“我感恩父母,教会我共情的心;我感恩教师,教会我叙事的理;我感恩患者,教会我生命的意;我感恩自己,对仁心不弃不离……”(5-F)

2.2 疑虑与困惑 学生也表达了困惑和迷惘,涉及担心工作繁忙、谈话方式生硬、陷入文学而弱化现实。4-B细致地写道:“我很难明晰叙事护理在护理工作中的作用,它不像技艺,更像是一种感悟……”“有些文学是用来安慰自己,有些是用来安慰他人的……叙事护理学是想让我们以文学叙事的角度来体察患者的需求,从而更好地为患者做出对症护理,这是很好的,但这也很容易让我们陷入‘故事中的自我感动、自我欺骗’中;而更危险的是,书写者沉溺在‘故事’中无法自拔,反而抛弃了现实,本末倒置。”

2.3 期待与建议

2.3.1 对未来的期待 学生们表达了 “希望施展所学为患者服务” 的信心与期待,体现了教育情境互动对促成医疗情境下良好护患关系的作用。如2-C:“希望我可以让我的患者不会冷冰冰的在医院接受治疗。所以愿我们在学习叙事的路上一直走下去,共同学习,不断进步,让周围的人都能被我们温暖。”

2.3.2 对课程的建议 基于课堂和临床案例情境的影响,学生也积极提出以下反馈建议:(1)期待临床实践 几乎是每个文本都提及的建议,融入实践将更有助于领悟叙事的意义。如6-I:“比较遗憾的是没有进行见习吧,虽然老师以同学之间互相扮演的翻转课堂形式来让我们实地感受叙事技巧,但是我还是更希望能够去临床,更真实地得到患者的反馈……”(2)期望增加课时,融入更多案例和学生参与。1-D说:“感觉课时设置有点少,我们学习到的叙事护理学知识还比较浅表,案例还是偏少了一点,可以在课下给学生一点拓展的案例,供需要的同学学习。”6-D也写道:“建议能有更多的课堂参与的机会,可以有分享自己的体会或者是自身经历的机会。希望课程时间可以延长一点。”(3)期待专门的叙事护理教材,以助于系统化掌握知识。4-F说:“叙事这门课虽然很新奇,但由于没有配套的书本,上课时没有书本知识预习,显得有点吃力。如果可以还是希望有配套的书本,让知识更加系统。”(4)与“护理人际沟通”课程融合。6-B道:“这门课在一些程度上与以前学过的护理人际沟通有一些重合,叙事护理感觉要更注重心灵层面。站在学生的角度上,课程压力是很大的,两个课程结合起来开展是比较合适的。”

3 讨论

3.1 叙事护理学课程设置的合理性和积极意义探析 “叙事护理学”在护理教育中普及率尚不高[12]。调查[13]显示,很多本科护生是第一次听说“叙事护理”的相关名词。本研究也显示,不少学生从未听说过“叙事护理”,承认选课就是为了学分,但学习后,他们在讶异于故事力量的同时,还感受到专业的成长,这与于海容等[5]、黄菲菲等[14]的研究基本一致。本研究不少学生提到,自身也因叙事变得更加美好,对未来的叙事实践满怀信心与期待,这体现了叙事三要素中的“接纳/归属”;如果说接纳患者是专业的成长,那么接纳自我则见证自身的成长,二者相辅相成,成就叙事的目的和结果,验证了叙事医学/护理是医学人文落地的工具[15],说明本课程的目标设置、内容安排和方法合理可行。

3.2 叙事护理学课程面临的困惑和反思 本研究中学生对叙事护理的应用表达了困惑和疑虑。如担心没时间、沟通程式化、陷入自我感动的故事文学而弱化现实。这可能与护生缺乏阅历,难以把控叙事艺术和技术之间的平衡有关。叙事护理涉及人类学、文学、心理学等多门学科知识[4],其深刻的人文属性需要护士投入大量时间、心力和悟性且贯穿于整个护理生涯。而且,叙事护理要落在实处,不能仅停留在文学性、情愫性的抽象层面,还需技术上的可操作性,本课程在回应阶段借鉴了叙事疗法并融入理论与临床案例双情境,帮助学生了解叙事回应策略和技巧。因课时有限,护生在浅尝辄止的情形下,于叙事的文学感性和技术理性之间游走和感到困惑迷惘也属正常,这对于教师而言也是挑战。

3.3 叙事护理课程展望与建议 (1)合理设置“叙事护理学”课时数和教学内容。本研究发现,需要增加课时,以便更多的案例融入和自身参与,这与刘玲等[16]的调查结果相符。笔者建议课程以18～36学时为宜。即使院校未设“叙事护理学”课程,也可在“护理人际沟通”课程中增加“叙事护理”的相关内容,提高叙事护理的普及率。或可考虑在研究生教育阶段开设本课程,利于学生开展深入研究。(2)融入实践教学。在设置“叙事护理学”课程时,要尽量和开设叙事医疗的机构合作开展实践教学,以帮助学生充分领悟和践行叙事护理。(3)出版《叙事护理学》教材。研究[14]表明,缺乏结构化的知识体系和教材,容易导致内容松散,难以把握重点,不利于学习。因此需要有专门的《叙事护理学》规划教材供广大师生学习。

4 小结

本研究采用质性研究的方法阐释了本科护生学习叙事护理的学习体验,叙事护理教学过程在促进学生发展的同时,也反哺了教师的专业成长,对于改进叙事护理教学方法和进一步合理配置人文护理教育有一定的借鉴意义。后期可结合量性研究的方法对学生的人文叙事能力发展做进一步探究。