医护人员心脏康复推荐决策行为的障碍因素分析:基于能力、机会、动机-行动模型和理论域框架的质性研究

郭慧琦,沈蕴之,施海明,王宜青,李勇,孙笑天,卢慧娟

(1.复旦大学附属华山医院 心血管科,上海 200000;2.复旦大学 护理学院,上海 200000)

心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)是针对心血管风险评估和管理的结构化多学科干预,包括有组织的运动训练建议、社会心理支持及适当的心脏保护药物处方[1],但实施CR存在诸多困难,其中医护人员的推荐意识薄弱是项目开展的主要难点之一[2]。治疗决策是医生和/或患者基于病情和诊疗推荐,对治疗方案做出抉择的过程[3],我国医护人员在治疗决策和推荐中占主导地位[4]。能力、机会、动机-行动模型(capability opportunity motivation-behavior model,COM-B)和理论域框架(theoretical domains framework,TDF)是由Michie等[5]提出的行为改变理论模型。以COM-B和TDF为理论基础,可系统了解个体行为的促进与阻碍因素[6]。本研究旨在以COM-B和TDF为理论基础框架,探索医护人员CR推荐决策行为发生的障碍因素,为设计推广CR推荐决策行为干预措施提供证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年1-5月,目的抽样法选择上海市某三级甲等医院心脏科医护人员为访谈对象。纳入标准:工作时间≥3年的心脏科工作人员;参加CR推荐工作;愿意参与本研究。排除标准:进修、轮转和实习人员;认知和交流障碍者;焦虑或抑郁者。以数据重复后再访谈2名、且资料分析时不再有新主题呈现为样本饱和标准。本研究获得医院伦理委员会审批(KY2017-323),并在研究中严格执行人权保护的措施。本研究最终共纳入25位医护人员。访谈时间为28～67 min。其中11名医生、14名护士,男9名(36%),年龄(43.40±10.63)岁,本科以上18名(72%),已婚19名(76%),工作时间(20.56±9.55)年,岗位职称中级及以上14人(56%)。

1.2 方法

1.2.1 以COM-B和TDF为框架构建访谈提纲 COM-B是2011年Michie等通过整合行为变化框架的概念开发的理论框架模型。TDF是2005年Michie等[7]将心理学理论中行为改变关键结构整合而成,分12个理论域;2012年Cane等[8]将其修订为14个理论域(包括知识、技能、社会/职业角色认同、能力信念、乐观、结果信念、强化、意向、目标、记忆力/注意力和决策力过程、环境和资源、社会影响、情绪、行为调节)。访谈前,课题组通过文献回顾、结合研究主题和临床经验拟定初步访谈提纲。选取2名研究对象进行预访谈,根据访谈结果及受访者反馈修订,最终形成正式访谈提纲。(1)您觉得向患者推荐CR需要掌握什么技能?您是如何学习这些技能的?(2)您觉得向患者推荐CR需要掌握哪些知识?有哪些指南可指导您实施CR?(3)您做推荐CR决定时有难度吗?您是如何决定向患者推荐CR?(4)您会监督自己的CR推荐情况吗?如何确定您的推荐是否合适?(5)当您向患者推荐CR时,患者/周围同事的态度如何?他们的态度会影响您的决定吗?(6)您觉得CR的环境和设备需要哪些改进?(7)您觉得推荐CR是您的职责吗?您是如何将其融入到日常工作中?(8)您能胜任推荐CR吗?如果您不确定能否完成推荐CR时,您会怎么办?(9)您对推荐患者参加CR的心理预期是什么?(10)您觉得推荐患者参加CR的效果如何?(11)推荐CR能否达到您的预期目的?(12)您觉得什么会阻碍您向患者推荐CR?(13)您觉得什么会促成您向患者推荐CR的意愿?(14)在推荐CR的过程中,您经历过什么样的情绪干扰?您的情绪会影响您的推荐决定吗?

1.2.2 资料收集 访谈前介绍研究背景,营造轻松氛围,告知访谈者全程录音,征求同意后签署知情同意书。访谈地点选择科室的办公室,确保访谈环境安静,避免其他人员的干扰。访谈中做好笔记,每次访谈30～60 min。

1.2.3 资料整理 访谈后24 h内,由2名研究者单独将录音逐字转录成文字。录音在转录完成后删除,隐去受访者个人信息。使用Nvivo 12.0软件对转录文本进行整理,完成后将文字资料反馈给受访者,确保资料的准确性。2名研究者分别进行文本编码,课题组对有争议的编码共同讨论达成共识,及时撰写编码文档和讨论备忘录。

1.2.4 资料分析 转录文本以COM-B和TDF作为编码指南,采用归纳主题法和演绎框架法进行分析。框架分析法包括5个阶段即熟悉、确定主题框架、索引、图表、映射和解释[9]。课题组共同参与资料分析、归纳、讨论和总结,最终得到本研究的主题。

1.2.5 质量控制 研究者访谈时以倾听为主,适当回应,态度中立。在遇到受访者情绪性信号时,对其进行澄清确认,确保研究的有效性、真实性和可信性。

2 结果

2.1 医护人员CR推荐决策行为的障碍因素

2.1.1 医护人员缺乏推荐CR的意愿 对医护人员缺乏推荐CR意愿的障碍因素分析得出缺乏目的理解、缺乏信念支持、缺乏专业团队、不良经历、消极态度和缺乏社会环境支持6个主题,结合COM-B和TDF,将上述障碍因素分别归属于反射性动机亚分支(目标、结果信念、能力信念、社会/职业角色认同理论域)、自发性动机亚分支(强化、情绪理论域)和社会机会亚分支(社会影响理论域),见表1。

表1 医护人员缺乏推荐CR意愿的障碍因素

2.1.2 医护人员缺乏推荐CR的行动策略 对医护人员缺乏推荐CR行动策略的障碍因素分析得出缺乏物质资源、缺乏知识和能力2个主题,结合COM-B和TDF,将上述障碍因素分别归属于物理机会亚分支(环境和资源理论域)、心理能力亚分支(知识、行为调节理论域)和身体能力亚分支(技能理论域),见表2。

表2 医护人员缺乏推荐CR行动策略的障碍因素

3 讨论

3.1 提升推荐CR的意愿

3.1.1 激发推荐CR的动机 本研究基于COM-B和TDF进行质性研究,明确缺乏推荐CR的动机是医护人员推荐决策行为障碍的因素之一,这与Scott等[10]的研究结果一致。究其原因:医护人员推荐CR时因受到外界环境影响而导致内在驱力不足,尤其是受周围人群态度和自身情绪的干扰,使其推荐意愿退缩,这与其自身意愿欠稳固、从众心理有关。因此,应采取有效的干预措施以激发行动动机。(1)肯定成本效益:在充分认识其推荐决策成本效益的基础上,设定优先目标,从关键环节入手,设立督查机制,增加奖惩,强化正向经历,具备个体发展的能力后,才会从沉思转向实施目标行为,不断从中收获积极回报,自信地完成实践。同时,加强多学科联合协作,明确团队职责,为患者创造良好的康复智库[11-12]。(2)减少负面体验:可通过多种科普方式提高患者对CR的认知;把CR充分融入到日常工作中,使医护人员不再感到额外的负担和压力,并创造员工间相互支持的工作环境,从而促进推荐决策的形成[12-13]。

3.1.2 营造推荐CR的社会氛围 对受访者访谈结果分析得出,缺乏推荐CR的社会氛围是医护人员推荐决策行为难以实施的另一重要原因。改善社会氛围措施如下:(1)提高患者CR认知度。应加强对患者的宣教,提高其健康素养,了解CR的重要性,增加改变生活方式的信心,为推荐决策的形成创造机会[11,13]。(2)强调团队合作。CR需要医疗团队的沟通协作,在团队中选拔带头人,创造良好的工作氛围。(3)完善体制保障。抓住老龄化和疾病康复的政策支持,医疗体制和医保日趋完善,改善现有诊疗的压力,为CR费用减负,可极大地刺激医护人员推荐决策的积极性;同时,积极完善临床制度和操作规范,制度的可及性和可操作性可增强医护人员推荐的信心,使其专注于纠正疾病危险因素和促进健康,推动推荐决策的形成,维持推荐习惯,为临床实践破冰[11,14]。

3.2 制定促进推荐CR的行动策略

3.2.1 培养推荐CR的技能 本研究受访者对CR的知识有所了解,但管理能力不足[12],缺乏继续教育的机会。为培养推荐技能可从以下3方面入手:(1)激发主观能动性。完善系统培训课程的学习内容和传授方法,设计实时更新的知识指南库,使推荐有据可依[12],强调持续学习和亲身实践的重要性,提升知识储备。(2)提升专业技能。积极培养知识转化和康复实操的能力,获得资格认证后开展实践活动;足够的知能储备可提高医护人员的自信,便于与患者有效沟通互动[10,14],并建立信任关系。(3)聚焦患者需求痛点,为其量身定制推荐规划,循序渐进地实施,实时跟踪收益和障碍。

3.2.2 优化推荐CR的各项资源 本研究受访者普遍认为CR的硬件环境现状令人堪忧,使实践开展受限[10]。(1)提供场地:在现有资源利用最大化的前提下,积极拓展场地,引进先进的康复器械和智能化设备,以便更高效地推广康复服务;积极研发智能医患联动软件,以便及时调整康复方案。(2)优化人力配置:保障充足的人力资源数量和合理的人力结构配置,设立专岗专职,弹性排班,保证工作效率和服务质量,使管理常态化[11]。(3)健全绩效及考核机制:健全推荐实践的监管机制,正向强化推荐行为,将CR推荐率纳入质量考核中,使其成为医护人员持续行动的内在驱动力,起到自我审查和关键环节提醒的作用,循序渐进地实施康复推荐。

4 小结

本研究基于COM-B和TDF确定影响医护人员推荐CR决策行为发生的8个障碍因素,其局限性在于受访者来自同一医院,今后仍需开展多中心研究验证本研究结果。