东北三省超说明书用药专家共识（实体瘤、血液病篇）

2023-12-13佟志强哈尔滨医科大学附属肿瘤医院药学部哈尔滨50086中国医科大学附属第一医院药学部沈阳000

中国药房 2023年23期

金瑶，佟志强，董梅 #a，蔡爽（.哈尔滨医科大学附属肿瘤医院药学部，哈尔滨 50086；2.中国医科大学附属第一医院药学部，沈阳 000）

在国内外医疗实践中，超说明书用药普遍存在[1]。为进一步规范东北三省超说明书用药管理，提升超说明书用药的安全性，辽宁省药学会、吉林省药学会和黑龙江省药学会联合组织本区域内临床和药学专家，综合收集、梳理和规范超说明书用药相关问题，编写了《东北三省超说明书用药专家共识》。

实体瘤、血液病患者由于自身特点，导致许多患者面临着药物选择有限或无法满足治疗需求的情况，往往会出现超说明书用药[1]。此外，精准医学的发展使抗肿瘤药物“异病同治”“同病异治”的现象越来越普遍。有研究显示，逾一半的血液病患者会用到抗肿瘤药物[2]，而且超说明书用药较为普遍[3]。中国药理学会的超说明书用药调查结果显示，超说明书使用最多的是抗肿瘤药物[4]。一项基于全国医疗保险数据（针对抗肿瘤药物超说明书用药）的分析发现，临床治疗恶性肿瘤超说明书用药的现象普遍[5]。在治疗儿童恶性肿瘤中，超说明书用药占比更是高达59%[6]，而且罕见的恶性肿瘤更容易出现超说明书用药现象，常见的抗肿瘤药物更可能超说明书使用。有研究显示，我国抗肿瘤药物超说明书用药的发生率超过30%[7―8]；同时，约有71%的医务人员清楚抗肿瘤药物使用风险及使用不当带来的危害，但是其对肿瘤药物使用风险防范的认知程度一般[9]。

本文重点对《东北三省超说明书用药专家共识》（实体瘤、血液病篇）进行介绍，旨在规范实体瘤和血液病治疗相关药品超说明书使用，加强合理用药管理，降低医疗机构及医务人员的执业风险，为提高药品治疗的有效性和安全性提供参考。

1 超说明书用药信息的收集

本共识采用共识会议法制定。辽宁省药学会、吉林省药学会和黑龙江省药学会联合组织本区域内临床和药学专家，收集本区域内医疗机构超说明书用药信息1 010条，并参考、引用《超药品说明书用药目录（2022年版新增用法）》[10]中超说明书用药信息267 条及《山东省超药品说明书用药专家共识（2021年版）》[11]中超说明书用药信息239 条，总计1 516 条超说明书用药信息，形成《东北三省超说明书用药专家共识》初稿。然后邀请本区域内53 家医疗机构的147 位临床专家以及其中31 家医院的36 位药学专家和40 位临床药师分组、分阶段地对初稿进行校对、审核、投票及讨论。其中，实体瘤、血液病部分共收集到33 家医疗机构的超说明书用药信息362 条、《超药品说明书用药目录（2022年版新增用法）》中超说明书用药信息85条、《山东省超药品说明书用药专家共识（2021年版）》中超说明书用药信息42条，共计489条超说明书用药信息。

2 循证标准

参考《超药品说明书用药目录（2022年版新增用法）》[10]和《山东省超药品说明书用药专家共识（2021年版）》[11]中超说明书用药信息的收录标准，本共识中纳入的超说明用药信息必须满足以下条件之一：（1）被美国FDA、欧洲药品管理局（European Medicines Agency，EMA）、日本独立行政法人医药品医疗器械综合机构（Pharmaceuticals and Medical Devices Agency，PMDA）收录；（2）被《中国药典临床用药须知》《临床诊疗指南》《药物临床应用指导原则》以及普通高等教育本科国家级规划教材（人民卫生出版社最新版）、主流专业书籍收录；（3）被国际/国内主流指南或共识，如美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、国家卫生健康委办公厅和中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）等收录；（4）循证医药学知识库（Micromedex）的有效性、推荐等级在Ⅱb 级及以上，证据等级在B 级及以上；（5）有高质量随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究（多中心）支撑。

本共识（实体瘤、血液病篇）仅收录了与实体瘤、血液病相关的化学药品及生物制品的超说明书用药信息，暂未纳入中药和天然药物的超说明书用药信息。

3 证据评估

根据循证标准对证据文献资料进行分析评估和排列汇总。

4 专家审议及共识形成

由本区域内10家三级甲等医疗机构（7家综合医疗机构、3家肿瘤专科医疗机构）的10位临床药师分成2组进行背对背核对、整理、查证、分析和评估收集的所有超说明书用药信息，初步形成《东北三省超说明书用药专家共识》（2022年8月1日版），并提交至上述医疗机构和组织机构的药学专家（共12位，职称均为主任药师）进行讨论。

根据专家意见及汇总的循证标准对纳入的超说明书用药信息进行充分评估、论证、筛选，删除无证据、证据级别低、临床使用少及已纳入其他同一通用名称药品说明书中的用药信息，形成《东北三省超说明书用药专家共识》（2022年8月11日版）。然后经过学术专家组对《东北三省超说明书用药专家共识》（2022年8月11日版）中纳入的超说明书用药信息进行逐条投票、研讨，将超过2/3 的专家都同意推荐的用药信息纳入到共识中。最终形成的《东北三省超说明书用药专家共识》终稿共收录了涵盖16 个科系的630 条超说明书用药信息。其中，《东北三省超说明书用药专家共识》（实体瘤、血液病篇）共涉及70 种药品的198 条超说明书用药推荐信息，详见表1（表中信息收集时间截止到2022年7月）。

表1 东北三省实体瘤、血液病的超说明书用药推荐信息

5 讨论

5.1 超说明书用药信息的选择

肿瘤是一组异质性疾病，许多因素（如乳腺癌妇女的激素受体状态）都可能影响肿瘤的治疗，进而决定抗肿瘤药物的选择，因此抗肿瘤治疗需要明确肿瘤患者的疾病阶段[12]。部分超说明书信息没有纳入在本共识中，一是因为其适应证过于宽泛，没有标明疾病阶段。比如，阿那曲唑治疗卵巢癌的信息，根据指南[13]应写明阿那曲唑可用于低级别浆液性（ⅠC期）或Ⅰ级子宫内膜样体（ⅠC期）的上皮性卵巢癌首选治疗、铂耐药的上皮性卵巢癌的复发治疗，但实际上查到的信息中无具体疾病分期；再如，多柔比星脂质体治疗乳腺癌，根据指南[14—15]应写明用于治疗复发不可切除的（局部或区域）或Ⅳ期乳腺癌等，但实际上查到的信息中也无具体疾病分期。二是适应证中的疾病阶段与用药证据中的内容不符。比如，卡瑞利珠单抗用于晚期MSI-H/dMMR结直肠癌的一线及以上治疗与指南[16]中用于晚期MSI-H/dMMR结肠癌的二线、三线治疗不符。

5.2 超说明书用药信息的更新

由于小分子靶向药和大分子生物药等疗效确切的抗肿瘤新药的陆续上市，使抗肿瘤药成为目前新药研发的焦点。在《东北三省超说明书用药专家共识》中实体瘤、血液病治疗相关药品信息的条目数最多，并且随着我国临床指南的更新速度不断加快，抗肿瘤药物的说明书更新也相应加快。截至2023年7月，本共识中纳入的14条推荐药品信息已被纳入药品说明书。例如，帕博利珠单抗于2022年9月30日获批“单药用于既往接受过索拉非尼或含奥沙利铂化疗的肝细胞癌（HCC）患者的治疗”，卡瑞利珠单抗于2023年1月29日获批“用于既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗”等。这提示药师作为处方审核工作的第一责任人，应紧跟研究前沿，掌握药品的应用规范，合理审核、调配和使用药物，并运用临床思维充分权衡患者风险和效益，为临床提供必要的用药建议，共同促进合理用药。

本共识共收录了涵盖16 个科系的630 条超说明书用药信息，其中实体瘤和血液病部分共涉及70种药品的198 条超说明书用药信息，这也提示医务工作者要加强后续的随访监测，持续评估药物的安全性和有效性，让患者最大程度地得到临床获益。药品生产企业可以加强探索该用法申报注册和加速审评的可能性，尽快更新药品说明书，降低用药风险。后续《超说明书用药专家共识》（实体瘤、血液病）也需要持续动态更新，从而为超说明书用药提供更多的参考。

组织机构

辽宁省药学会、吉林省药学会、黑龙江省药学会

指导专家

马军（哈尔滨血液病肿瘤研究所）

学术专家组

组长：董梅、蔡爽

专家成员（以姓氏笔画为序）：

于雁（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）

马海英（中国医科大学附属第四医院）

王彦荣（吉林省肿瘤医院）

王巍（哈尔滨医科大学附属第二医院）

曲秀娟（中国医科大学附属第一医院）