基于营养不良风险筛查工具2002 的全程营养管理在胃肠道恶性肿瘤手术患者中的应用

林晓丹，董程，童李李

浙江省台州医院 （浙江台州 317000）

胃肠道恶性肿瘤在我国的发病率、病死率均较高。由于该病属于消耗性疾病，且可导致进食困难，因此患者具有较高的营养不良风险，而手术可进一步加重营养不良[1-2]。营养不良不仅导致患者免疫力下降，增加术后感染等并发症风险，还会影响术后康复进程，导致住院时间的延长及住院费用的增加，甚至增加患者的病死风险[3-4]。欧洲肠内肠外营养学会（European Societyof Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）明确指出，营养支持在恶性肿瘤患者的综合治疗中具有重要作用[5]。多项国内研究指出，围手术期多学科协作的营养管理有利于改善胃肠道恶性肿瘤患者的营养状态，且在改善免疫功能、降低并发症发生率等方面具有积极作用[6-7]。ESPEN 推荐将营养不良风险筛查工具2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）作为评价患者营养状态的重要工具。有研究证实，NRS 2002 有助于指导营养管理并改善恶性肿瘤患者的营养状态[8-9]。但临床实践中恶性肿瘤患者营养管理的落实情况并不乐观，营养支持使用率、营养支持规范性与多样性、营养不良风险筛查与动态评估等方面均存在诸多不足[10]。基于此，本研究针对胃肠道恶性肿瘤手术患者的疾病特征，探讨基于NRS 2002 的全程营养管理的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年8—12 月我院收治的拟行根治术的胃肠道恶性肿瘤患者作为研究对象，按照随机数字表法分为两组，每组65 例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：经病理检查确诊为胃肠道恶性肿瘤；肿瘤TNM 分期为Ⅰ～Ⅲ期，符合手术指征；住院治疗拟行根治术，且预计住院时间＞5 d；年龄18～75 岁；术前检查无心、脑、肝、肺、肾等重要器官功能不全或障碍；认知功能及沟通能力正常，能够配合临床评估与干预。排除标准：胃肠道恶性肿瘤合并梗阻、穿孔等拟行急诊手术；二次复发或合并其他恶性肿瘤；疾病晚期恶病质；合并肺结核、糖尿病、甲亢及慢性肠炎等慢性营养消耗性疾病；住院期间死亡；研究期间主动要求退出。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用常规营养管理：术后1～3 d 进食米汤、白粥、软面等流质食物，逐步增加软饭、干饭的摄入量，配合肉类、蛋类、奶类和大豆类等蛋白质食物，以及各种颜色的新鲜蔬果；术后4～7 d 进食奶类、海带、大豆制品等富含钙的食品，热量摄入保持在30～35 kcal/（kg·d），蛋白质摄入量1.4 kg/d，钠盐摄入量＜3 g/d，脂肪摄入量 40～60 g/d，钙摄入 800～1 500 mg/d，同时注意补充维生素D；术后8 d 及以后恢复普食；患者出院后常规电话随访，并提供健康咨询及院后饮食指导。

1.2.2 观察组

观察组给予基于NRS 2002 [包括营养状况评分（分值0～3 分）、疾病严重程度评分（分值0～3 分）和年龄评分（年龄＞70 岁，加1 分），上述3 项评分相加即NRS 2002 评分（≥3 分表示有营养不良风险，反之无营养不良风险）]的全程营养管理，具体如下。

组建由1名普外科主任医师、1名主治医师、1名营养师、1 名护士长和6 名责任护士（均为医院营养照护学组成员）组成的营养照护小组。其中，普外科主任医师与主治医师负责疾病治疗相关的健康指导，营养师负责营养评估指导及营养支持方案的制定，护士长负责护理干预工作的协调指导，责任护士负责营养管理措施的执行。小组成员均接受统一的胃肠道恶性肿瘤诊疗护理知识及营养管理知识培训（由具备≥5 年工作经验的普外科主任医师、主治医师、营养师及护士轮流授课），考核合格后参与本研究。

建立全程营养管理路径。小组成员以“胃肠道肿瘤”“胃癌”“结直肠癌”“NRS 2002”“营养支持” 和“营养治疗”等为关键词，检索万方、知网、维普、Pubmed、BMJ 和Springer 等数据库，结合医院实际情况，确定将全程营养管理分为术前、术后与出院3 个阶段。

实施全程营养管理。（1）术前营养管理。患者入院48 h 内，由责任护士采用NRS 2002 进行营养不良风险筛查，对于有营养不良风险（NRS 2002 评分≥3分）者，进行7～14d的术前营养治疗[13-14]。术前营养治疗以25～30 kcal/（kg·d）计算目标能量需求量，具体措施如下：具有进食意愿者，正常三餐饮食，并给予力存优太冲调液（殊医学用途全营养配方食品，南通励成生物工程有限公司，国食注字TY20190007，产品规格：400 g/ 罐）口服，每次200 ml（160 ml 温开水+48.3 g 力存优太）口服，2 次/d；食欲较差且无主动进食意愿者，在正常三餐进食基础上给予力存优太冲调液口服，200 ml/次，2 次/d，并添加酸奶200 g；食欲极差且进食量仅为发病前1/4～1/3 者，留置鼻肠管给予肠内营养支持[非蛋白食物热量30～35 kcal/（kg·d）计算，蛋白质1.2～1.5 g/（kg·d），糖脂比60∶40，热氮比（100～150）∶1]。术前营养治疗结束后再次进行营养评估，NRS 2002 评分＜3 分可进行手术。（2）术后营养管理。术后24～48 h 内采用NRS 2002 评分进行营养评估，无营养不良的患者进行常规营养管理，存在营养不良风险（NRS 2002 ≥3分）的患者，给予术后早期营养支持。术后1～3 d按15～25 kcal（/kg·d）计算能量需求量，术后3～7 d 按30 kcal/（kg·d）计算，＞7 d 按35 kcal/（kg·d）计算。术后营养支持方案具体如下：术后1 d，经鼻肠管泵入500 ml 糖盐水，试启动肠内营养支持；术后2 d，经鼻肠管泵入肠内营养乳剂（TP）（瑞素，费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，国药准字H20020588， 规 格：500 ml/ 瓶），30 ml/kg，速度控制为20 ml/h，次日如无不适则逐步增加至40 ml/h，最大滴速不超过125 ml/h；术后8 d 拔除营养管，之后逐步恢复经口进食直至恢复正常饮食。早期营养支持期间可根据患者的能量需求、机体耐受性及疾病进展情况调整营养支持方案，同时应严密观察患者是否发生营养相关并发症（胃肠道不耐受、局部疼痛、腹胀等），并及时给予对症处理。

1.3 观察指标

比较两组恢复经口饮食时间、术后住院时间、围手术期营养费用、总住院费用、术后并发症（切口感染、腹腔感染肺部感染、尿路感染、吻合口瘘、肠梗阻、消化道出血）发生率，入院时和出院时的BMI 及血红蛋白（hemoglobin，Hb）、ALB、前白蛋白（prealbumin，PA）、转铁蛋白（transferrin，TRF）水平；生活质量[采用欧洲癌症研究与治疗组织（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC）癌症患者生活质量核心量表（quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30）[17]评估，问卷涉及5 个功能因子（躯体、角色、认知、情绪、社会）、3 个症状因子（恶心呕吐、疲乏、疼痛）、6 个单项项目（食欲下降、腹泻、便秘、失眠、呼吸困难、经济困难）共计30 个项目，总分126 分，评分越高则生活质量越好；QLQ-C30 的Cronbach's α 系数为0.835，效度为0.758。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布且方差齐的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恢复经口饮食时间、术后住院时间、围手术期营养费用和总住院费用比较

观察组术后住院时间均短于对照组，围手术期营养费用高于对照组，总住院费用低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后住院时间、围手术期营养费用、总住院费用比较（）

表2 两组术后住院时间、围手术期营养费用、总住院费用比较（）

总住院费用（万元）观察组 65 14.71±3.55 1.59±0.41 4.60±0.11对照组 65 16.83±4.18 1.37±0.23 5.20±0.16 t 3.117 3.773 24.914 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 术后住院时间（d）围手术期营养费用（千元）

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组营养指标比较

入院时，两组BMI 及Hb、ALB、PA、TRF 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院时，观察组BMI 及Hb、ALB、PA、TRF 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组营养指标比较（）

注：与同组入院时比较，aP＜0.05；BMI 为体质量指数，Hb 为血红蛋白，ALB 为白蛋白，PA 为前白蛋白，TRF 为转铁蛋白

组别 例数 BMI（kg/m2） Hb（g/L）入院 出院 入院 出院观察组 65 19.22±2.01 20.43±2.37a 103.38±9.14 135.74±21.63a对照组 65 19.31±2.15 19.57±2.29a 105.73±9.96 125.06±18.36a t 0.246 2.104 1.401 3.035 P 0.806 0.039 0.163 0.003组别 例数 ALB（g/L） PA（g/L）入院 出院 入院 出院观察组 65 31.47±5.02 41.19±7.29a 181.43±19.22 245.59±25.79a对照组 65 31.64±5.11 36.65±5.89a 185.64±21.79 219.96±23.06a t 0.191 3.905 1.168 5.973 P 0.849 ＜0.001 0.245 ＜0.001组别 例数 TRF（g/L）入院 出院观察组 65 1.82±0.55 2.59±0.71a对照组 65 1.85±0.59 2.13±0.62a t 0.300 3.934 P 0.765 ＜0.001

2.4 两组生活质量比较

入院时，两组QLQ-C30 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，观察组QLQ-C30 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组生活质量QLQ-C30 评分比较

3 讨论

营养不良风险是指患者潜在或现存的与营养因素相关的可能导致不良临床结局的风险因素，对存在营养不良风险者开展及时、有效的营养评估与支持对改善预后具有积极意义。胃肠道恶性肿瘤患者具有较高的营养不良风险[18-20]和术后并发症风险[21]。有研究显示，营养支持可明显降低营养不良风险患者的术后并发症发生率，进而改善预后[22]。常规营养管理可起到辅助治疗的效果，但缺乏个体化和针对性，容易发生营养管理和实际需求的错配。董芳芳等[23]研究发现，在胰十二指肠切除术患者中开展基于加速康复外科的全程营养管理，通过营养筛查及营养评定开展针对性营养干预，有助于促进患者的术后康复。由此可见，经过营养筛查及营养评定，针对性开展营养干预可有效提高围手术期营养管理效果。

NRS 2002 是目前国内外进行营养不良风险筛查的常用工具，具有较强的循证医学证据，评估方式相对简单，便于营养干预措施的确定[24-25]。本研究结果显示，观察组恢复经口进食时间、术后住院时间均短于对照组，围手术期营养费用高于对照组，总住院费用低于对照组，且观察组术后并发症发生率低于对照组，上述结果证实了基于NRS 2002 的全程营养管理有助于促进胃肠道恶性肿瘤患者术后康复。分析其原因如下：（1）术前通过营养不良风险筛查及营养评估，对于存在营养不良（NRS 2002 评分≥3 分）的患者，进行术前营养康复，即接受7～14 d 的营养治疗，可防止病情进一步恶化，为手术顺利实施创造有利条件；（2）术后早期（术后24～48 h）采用NRS 2002 进行营养评估，对于存在营养不良（NRS 2002 评分≥3 分）再次营养险筛查并针对性提供营养支持，符合快速康复外科理念。本研究结果显示，观察组BMI 及Hb、ALB、PA、TRF 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示基于NRS 2002 的全程营养管理通过根据营养不良风险筛查结果实施营养管理，更符合患者的实际需求，确保患者获得所需的营养成分，及时弥补患者的能量消耗，维持机体能量正平衡，改善营养状态。以上与沈熠等[26]的研究结果相似。同时，本研究观察组术后并发症发生率也较对照组有明显降低，表现为感染性并发症发生率明显降低，考虑为由于营养不良可导致患者的机体免疫力下降，故可影响切口愈合，增加感染性并发症发生风险[27-29]。术后3个月，观察组QLQC30 评分高于对照组，可见基于NRS 2002 的全程营养管理更能改善胃肠道恶性肿瘤手术患者的生活质量。谢艳秋等[30]的研究也显示，通过营养状态评估并实施集束化营养干预方案，不仅能够改善胃癌根治术患者的术后营养状态，促进病情康复，也有助于提高患者的生活质量；郝晓静等[31]在接受经导管肝动脉化疗栓塞术患者中开展基于术前营养筛查的个体化饮食营养干预，患者的术后营养状态及生活质量均得以明显改善。

综上所述，基于NRS 2002 的全程营养管理可促进胃肠道恶性肿瘤手术患者术后早期恢复经口进食，缩短住院时间，降低总住院费用和并发症发生率，改善术后营养状态，提高生活质量。