Ⅱ～Ⅲ期左半结肠癌患者根治术后复发的独立危险因素分析及列线图预测模型的建立

2023-12-13罗芳陈静宜

医疗装备 2023年21期

罗芳，陈静宜

浙江省台州医院（浙江台州 318050）

结肠癌（colon cancer，CC）是常见的肠道恶性肿瘤之一[1]，其发病率与病死率位分别居癌症谱第3 位和第2 位[2-3]。根治性手术是CC 的首选治疗方案，但术后复发是导致患者生存时间缩短及生命质量下降的主要原因，Ⅱ～Ⅲ期结肠癌根治术后20%～30%的患者复发[4-5]。因此，监测及预测患者的术后复发风险具有重要的临床价值和意义，有利于对CC患者开展辅助治疗，从而改善患者的生存质量[6]。近年来，列线图预测模型在肿瘤的预后分析中得到了广泛应用。左半结肠癌和右半结肠癌的胚胎起源不同，解剖学、组织学、遗传和免疫学特征也有不同[7-9]。与右半结肠癌相比，左半结肠癌虽然多见分化程度较高，全身症状轻微，但更倾向于侵入性生长，更易发生转移[10-11]，因此导致其预后不确定性较高[12]。因此，本研究通过分析Ⅱ～Ⅲ期左半结肠癌患者行根治性切除术后复发的独立危险因素，并建立列线图预测模型，或可为临床此类患者的诊治及预后评估提供重要的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年6 月至2022 年6 月于我院行根治性切除术的114 例Ⅱ～Ⅲ期左半结肠癌患者的临床资料，其中男59 例，女55 例；年龄26～82 岁，中位年龄61 岁。N0期86 例，N1期24 例，N2期4 例；高分化2 例，中分化93 例，低分化19 例。淋巴结总数＜12 枚35 例，≥12 枚79 例。本研究通过医院医学伦理委员会审批（伦理审批号：K20230303 号）。

纳入标准：首次确诊为结肠癌，无远处转移；具有根治性手术的适应证；病理学TNM 分期为Ⅱ～Ⅲ期；术前未行放化疗；资料齐全，接受随访。排除标准：资料丢失或不全；随访期间失访；随访期间非肿瘤进展导致死亡。

1.2 研究方法

记录患者术后复发情况（复发时间、复发例数）；随访截止2023 年6 月，分析影响左半结肠结肠癌患者术后复发的因素，如性别、年龄、体质量指数、婚姻状态、肠梗阻、腹腔积液、合并高血压、合并糖尿病、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）阳性、血管侵犯、T 分期、N 分期、淋巴结总数、肿瘤直径、肿瘤分化程度；根据多因素分析筛选独立危险因素，根据独立危险因素建立列线图预测模型。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计量资料以表示，采用t检验。计数资料以率表示，单因素分析采用χ2检验或Fisher确切概率法。独立危险因素采用多因素Logistic逐步回归分析，将独立危险因素引入R 3.6.1 软件，建立列线图预测模型。绘制受试者工作特征曲线（receiver operation characteristic curve，ROC），以曲线下面积（area undercurve，AUC）评价列线图预测模型的区分度。使用R 软件绘制校准曲线图评价列线图预测模型的一致性。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅱ～Ⅲ 期左半结肠癌患者根治术后复发的单因素分析

术后随访1 年，114 例Ⅱ～Ⅲ期左半结肠癌患者复发34 例（29.82%）。单因素分析结果显示，肠梗阻、腹腔积液、合并糖尿病、CEA 阳性、血管侵犯、N 分期是影响左半结肠癌患者术后复发的相关因素（P＜0.05），见表1。

2.2 Ⅱ～Ⅲ期左半结肠癌患者根治术后复发的多因素分析

选择表1 中差异有统计学意义的变量，纳入Logistic因素回归，以“有无复发”为因变量（无=0，有=1），以“肠梗阻（无=0，有=1）”“腹腔积液（无=0，有=1）”“合并糖尿病（无=0，有=1）”“CEA 阳性（无=0，有=1）”“血管侵犯（无=0，有=1）”“N 分期（N0=1，N1=2，N2=3）”。多因素分析结果显示，腹腔积液、合并糖尿病、CEA 阳性、血管侵犯及N 分期为N1、N2是CC 患者术后复发的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 Ⅱ～Ⅲ期左半结肠癌患者根治术后复发的多因素分析

2.3 列线图预测模型的建立

建立列线图预测模型，腹腔积液71 分，合并糖尿病62 分，CEA 阳性80 分，血管侵犯84 分，N 分期为N131 分，N 分期为N296 分。绘制ROC曲线，AUC为0.851。校准曲线图显示，列线图预测模型具有较好的一致性，见图1～3。

图1 列线图预测模型

图2 列线图模型预术后复发的ROC 曲线

3 讨论

本研究入选的114例Ⅱ～Ⅲ期左半结肠癌患者，术后复发34 例（29.82%）。单因素分析结果显示，伴有肠梗阻、腹腔积液、合并糖尿病、出现CEA阳性、出现血管侵犯及N 分期较高是影响左半结肠癌患者术后复发的相关因素（P＜0.05），进一步通过多因素分析显示，腹腔积液、合并糖尿病、CEA 阳性、血管侵犯及N 分期为N1、N2是患者术后复发的独立危险因素（P＜0.05），基于上述因素构建的列线图预测模型的AUC为0.851，此结果提示该模型具有较好的区分度。

研究发现，腹腔积液是影响左半结肠癌患者术后复发的因素之一[13]，分析如下：（1）体内的毒性代谢物不断刺激细胞代谢，细胞释放大量的肿瘤抗原进入胸腹腔积液，通过形成独特的内环境而提高耐药性，降低减瘤率，影响其近期和远期疗效；（2）手术无法彻底清除腹腔液，即使引流腹腔液，也可导致蛋白质丢失，电解质紊乱，进一步加快产生腹腔积液，导致增加术后复发的风险。一项大型的队列研究证实，结肠癌腹腔游离癌细胞阳性率与腹腔积液密切相关（P＜0.05），且术中探查发现有腹腔积液的患者较未发现腹腔积液的患者更易复发，提示合并腹腔积液的患者可能存在腹腔游离癌细胞，导致复发风险升高[14]。

既往文献报道显示，糖尿病患者因存在胰岛素抵抗，可引发局部慢性炎症反应，从而降低自身抵抗力，增加了恶性肿瘤复发的风险[15]。一项Meta 分析研究显示，合并糖尿病会增加结肠癌的复发风险，因此建议对糖尿病患者行结肠镜检查[16]。

CEA 是一种广谱肿瘤标记物，研究证实，其在乳腺癌、结肠癌等恶性肿瘤患者外周血呈高表达，目前被广泛应用于多种恶性肿瘤的诊断及疗效评价中[17]。进一步研究表明，对行根治性手术的结直肠癌患者进行5 年随访，CEA 阳性结直肠癌患者的复发率达38%，远高于CEA 阴性复发率的7%[18]，提示CEA 在病情诊断、评估放化疗疗效及预测复发等方面具有重要价值，建议临床应对CEA 指标予以重视。本研究经单因素和多因素分析结果显示，CEA 阳性是患者术后复发的重要危险因素之一，也证实了上述文献的报道。

本研究多因素分析结果显示，血管侵犯是影响术后复发的危险因素。血管侵犯或血管受累均可影响结直肠癌根治术患者切除肿瘤组织的效果，表现为肿瘤细胞经血行转移至肝脏或侵犯周围组织，使术后肿瘤短期内复发。一项大型队列研究结果显示[19]，血管侵犯是Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌术后复发的危险因素，血管种植潜力更大，患者发生隐匿性肿瘤的风险更高。本研究中，N1、N2是影响患者术后复发的独立危险因素，N 分期越高的患者，肿瘤转移或区域淋巴结转移的风险越高，复发风险也越高。研究表明，对于Ⅲ期结肠癌患者，在调整化疗策略后，阳性淋巴结每增加1枚，复发风险升高24%[20]。

列线图模型在结肠癌患者术后复发风险的预测中有广泛应用。程晨等[21]在228 例行根治性切除术治疗Ⅱ～Ⅲ期结肠癌患者的研究中构建的列线图预测模型具有较好的预测效果，AUC为0.805，可信区间为0.737～0.873。本研究通过分析114 例左半结肠癌患者临床资料建立了列线图预测模型，结果显示，腹腔积液71 分，合并糖尿病62 分，CEA阳性80 分，血管侵犯84 分，N 分期中N131 分，N296 分。绘制ROC 曲线图，AUC为0.851（灵敏度为0.812，特异度为0.785，95%CI为0.789～0.903）。校准曲线图显示，列线图预测模型具有较好的一致性（图3）。本研究通过建立列线图预测模型，可有效预测左半结肠癌患者根治术后的复发风险，为临床治疗及术后监护提供指导依据。