无阿片类麻醉技术在腹腔镜胆囊切除术中的应用研究

李 光

（中国医科大学附属盛京医院大连医院麻醉科，辽宁 大连， 116000）

腹腔镜胆囊切除术（LC）是肝胆外科最常采用的微创手术，此类手术采用腹腔镜技术，避免了开放式手术需要较大的切口和挤压内脏器官的缺点，同时相对于传统小切口胆囊切除术的视野更加开阔。此类手术方式对于患者创伤小，术后恢复快，能有效缩短患者住院时间，减轻患者手术疼痛。但行LC 时所用的CO2气腹产生的压力，会刺激腹腔内腹膜上分布的膈神经，同时由于麻醉药物的残留、牵拉胃肠道等因素，导致术后恶心呕吐的发生率较高[1]。现有的固定止痛药物方案对于LC 术后急性、复杂、多样化疼痛的处理效果一般，难以起到快速、全面的镇痛效果。罗哌卡因通过升高神经动作电位的阈值、使钠离子穿透人体细胞膜，到达神经纤维内，阻断神经冲动的出现和输送，从而达到镇痛目的[2]。但罗哌卡因药效时间4～5 h，单一使用时术中需要多次追加药量，容易增加不良反应[3]。

右美托咪定是一种新型的α-2 肾上腺素能受体激动剂，通过抑制蓝斑核去甲肾上腺素释放和竞争性结合α-2 受体发挥药理作用，具有镇静、抗焦虑、抑制交感神经和减少镇痛药用量的作用，且对自主呼吸和术后快速康复均没有明显影响[4]。基于此，本研究将探讨无阿片类药物右美托咪定在LC中的应用研究，旨在为肝胆手术麻醉镇痛方向提供新的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022 年1 月—2023 年1 月中国医科大学附属盛京医院大连医院收治的80 例择期行LC 术的患者作为研究对象，按照随机数表法将患者随机分成试验组和对照组，每组40 例。试验组中，男性23 例，女性17 例；年龄24～72 岁，平均年龄（48.63±9.30）岁。对照组中，男性21 例，女性19例；年龄25～70 岁，平均年龄（47.48±9.10）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及其家属均签署了知情同意书。本研究获得中国医科大学附属盛京医院大连医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《实用内科学（第14 版）》[5]、《消化内镜学（第2 版）》[6]胆囊结石疾病诊断标准；②对LC 手术耐受；③对所使用麻醉药物不过敏；④ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；⑤术前经医患沟通，患者均自愿接受LC 手术并参与本研究。

排除标准：①患有肝功能障碍；②患有精神类疾病；③患有其他重大疾病；④患有凝血功能障碍；⑤处于妊娠期或哺乳期；⑥临床资料不完整。

1.3 方法

对照组患者术前6～8 h 禁食水，术前2 h 给予苯巴比妥钠（生产企业：天津金耀药业有限公司，国药准字H12020381，规格：2 mL:0.2 g/支）100 mg 肌肉注射，术中监测患者生命体征。诱导麻醉：静脉推注咪达唑仑（生产企业：浙江上药九旭药业有限公司，国药准字H20113387，规格：250 mg/瓶）0.05 mg/kg+枸橼酸芬太尼注射液（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508，规格：10 mL:0.5 mg/支）2μg/kg+依托咪酯乳状注射液（生产企业：德国B.BraunMelsungenAG，国药准字HJ20160234，规格：10 mL:20 mg/支）0.3 mg/kg+注射用苯磺顺阿曲库铵[生产企业：上药东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20123332，规格：10 mg/瓶]0.15 mg/kg。等待3～5 min 后为患者佩戴喉罩，连接麻醉机（生产企业：江苏奥凯医疗设备有限公司，型号：德尔格fabiusPlus，批号：20193082004），维持患者呼吸道通气顺畅、机体功能正常运转。术中麻醉维持：使用丙泊酚注射液（生产企业：ASPEN PHARMA TRADING LIMITED，国药准字H20171278，规格：20 mL:200 mg）6 mg/（kg·h）+枸橼酸芬太尼注射液0.2 μg/（kg·h）+注射用苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）泵注维持镇痛，维持脑电双频指数40～60[7]。术中患者腹内压维持在12～14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），术后腹内压恢复0 mm Hg，避免CO2残留在患者腹腔内引起疼痛。手术方案采用三孔法行LC 术，在手术结束之前，通过手术切口对患者腹腔将0.75%罗哌卡因4 mL 注入一次性使用气流雾化器（生产企业：江苏安宁医疗器械有限公司，苏械注准20182081319）中，药液雾化成微小颗粒后，均匀喷洒在患者腹腔内[8]。

试验组手术方案同采用三孔法行LC 术，术前步骤及术中麻醉维持参考对照组。在手术末期，采用盐酸右美托咪定注射液[生产企业：辰欣药业股份有限公司，国药准字H20163388，规格：1 mL:0.1 mg（按右美托咪定计）]1 μg/kg 静脉泵注，持续10 min[9]。

两组患者在手术结束后均给予盐酸托烷司琼注射液（生产企业：杭州民生药业有限公司，国药准字H20052664，规格：5 mL:5 mg/支）5 mg、地塞米松磷酸钠注射液[生产企业：国药集团容生制药有限公司，国药准字H41020036，规格：1 mL:5 mg/支]5 mg 静脉注入；根据患者术后疼痛耐受情况追加镇痛泵止痛，舒芬太尼（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054256，规格：5 mL∶250μg）1μg/kg。

1.4 观察指标

①采用视觉模拟评分法（VAS）[10]评估两组患者术后2 h、6 h、24 h、48 h 疼痛程度。评分标准：总分0～10 分，0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛，分数越高疼痛程度越强烈。②记录试验组与对照组患者术后止痛药首次追加时间（患者VAS 评分＜3 分时不额外追加止痛药）、术后止痛药追加例数、术后48 h 追加止痛药总用量。③记录并比较试验组与对照组患者出现恶心、呕吐、呼吸抑制、心率过缓、尿潴留等不良反应发生情况。不良反应发生率=（恶心+呕吐+呼吸抑制+心率过缓+尿潴留）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行分析处理，计量资料以（±s）描述，行t检验；计数资料以[n（%）]描述，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后2 h、6 h、24 h、48 h VAS 评分比较

两组患者VAS 评分均呈先上升然后逐渐下降的趋势，且术后48 h 时VAS 评分低于术后2 h。试验组患者术后2 h、6 h、24 h、48 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后2 h、6 h、24 h、48 h 评分比较 （±s，分）

表1 两组患者术后2 h、6 h、24 h、48 h 评分比较 （±s，分）

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2.2 两组患者术后止痛药物首次追加时间、术后48 h 内止痛药物使用总剂量、术后止痛药物追加例数比较

试验组患者术后止痛药物首次追加时间明显晚于对照组，术后48 h 内止痛药物使用总剂量明显少于对照组，术后止痛药物追加例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后止痛药物首次追加时间、术后止痛药物用量、术后止痛药物追加例数比较 （±s）

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2.3 两组患者术后不良反应发生情况比较

试验组患者术后发生不良反应共4 例，不良反应总发生率为10.00%；对照组患者术后发生不良反应共7 例，不良反应总发生率为17.50%。两组患者LC 手术后不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后不良反应发生情况比较 [n（%）]

3 讨论

LC 作为胆囊结石的标准术式，具有手术创口小、术后恢复时间短、住院时间短、术后创口出血少、病死率低、并发症少、恢复快等优点。而且LC 相较于传统开腹手术，能够有效减轻术后疼痛。但仍有一部分患者在LC 术后存在疼痛感。除去伤口疼痛，有超过一半的患者主诉膈下、肩膀疼痛难忍，甚至存在腹腔内疼痛超过伤口疼痛的情况；术后急性疼痛时间最长达72 h，严重影响患者术后活动意愿，为患者术后愈合带来极大的困扰[11-13]。因此LC 术后疼痛也引起了越来越多人的重视，对于术后疼痛的治疗也越来越重要。右美托咪定是一种新型的α-2 肾上腺素能受体激动剂，能够影响去甲肾上腺素的合成，降低交感神经活性，并能抑制疼痛信号的传导，从而减轻疼痛感。此外，右美托咪定还可以在脊髓内与α-2 受体结合，产生镇痛和镇静效果，有助于缓解患者的焦虑情绪[14]。基于该背景，本研究探讨了无阿片类药物右美托咪定静脉泵注治疗在LC 中的应用以及对术后疼痛的影响。

本研究结果显示，试验组患者术后2 h、6 h、24 h、48 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者术后止痛药物首次追加时间明显晚于对照组，术后48 h内止痛药物使用总剂量明显少于对照组，术后止痛药物追加例数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。充分证实右美托咪定静脉泵注在治疗LC 术后疼痛中应用的有效性。分析原因，行LC 患者术后VAS 评分最高在术后24 h 之内，术后6 h 疼痛评分最高，48 h 后疼痛减缓。右美托咪定是高选择性α-2 肾上腺素能受体激动药，通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α-2 受体产生相应的药理作用[15]。右美托咪定可抑制焦虑、减轻应激反应、稳定血流动力学、缓解疼痛、抑制唾液腺分泌、抗寒战和利尿等[15]。在手术末期使用右美托咪定可以延长神经阻滞和术后镇痛时间，并减轻气腹引起的膈神经拉扯造成的疼痛和腹膜刺激征[16]。同时，右美托咪定还能有效减轻患者术后24 h 内产生的疼痛，减少LC术后所需镇痛药物用量。本研究结果显示，右美托咪定能有效减轻患者术后疼痛，减小术后镇痛药使用剂量。

本研究结果显示，试验组患者术后发生不良反应共4 例，不良反应总发生率为10.00%；对照组患者术后发生不良反应共7 例，不良反应总发生率为17.50%。比较两组患者术后不良反应发生情况，差异无统计学意义（P＞0.05）。该结果与佟泉威[14]研究结果部分相似。肯定了右美托咪定静脉泵注治疗方案具有较高的安全性，分析原因可能是右美托咪定主要由肝脏清除代谢，对心脏毒性低微。右美托咪定能有效减少外周敏化、中枢敏化。右美托咪定可能通过激活胆碱能抗炎通路、对单核巨噬细胞及中性粒细胞的调制，从而减少阻滞手术创口产生的炎症因子，减轻患者出现的术后疼痛，进而减轻患者应激反应，减少呕吐、恶心等不良反应发生[17]。本研究结果提示，右美托咪定静脉泵注治疗对LC 术后并发症影响低微，安全性高。

综上所述，通过使用右美托咪定静脉泵注治疗可明显缓解LC 术后的疼痛，减少患者使用止痛药的用量，同时能减少患者不良反应发生，并具有良好的安全性。因此，这一治疗方式值得在临床中使用。