基于网络的干预措施对冠心病患者家庭康复中多种健康行为的影响

刘雨瑶

（赤峰市医院心内一科，内蒙古 赤峰， 024000）

心血管疾病(CVD)是世界范围内导致死亡的主要原因，超过50%的死亡原因源于冠心病（CHD），被诊断患有CHD的患者出院后发生主要心血管事件的风险很高，发生率为6%～25%，CHD 患者心血管事件的发生与不良健康结果相关，会导致病死率增加、生活质量下降、医疗保健成本增加等[1]。有研究表明，心脏康复是避免CVD 进一步进展和复发的有效干预措施，CHD 患者在院内接受关于健康生活方式改变的指导，患者出院后通常很难将这些建议和院内学习保健知识整合并转移到日常生活中[2-4]。因此，需要向患者提供有效的个性化的院外健康行为指导延伸护理，尽管通过一对一的形式在传统干预中包含了个性化策略，但这种方法耗时且大量使用医疗保健资源。这极大地限制了院外有效康复指导在促进心血管健康方面的有效性，随着互联网的普及，基于网络的干预措施在心脏康复领域广泛发展和应用，与传统只关注知识、教育和学习的网络康复干预不同，本研究基于网络平台，以健康行为过程理论（HAPA）为基础，将行为转变为激励阶段和意志阶段，根据不同阶段特点重点施护，为患者提供个性化的护理措施，促使患者出院后采用和保持健康的生活方式，该护理模式已取得良好的护理效果，现将护理体会报道如下[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年9 月—2022 年9 月赤峰市医院收治的140例CHD 患者为研究对象，采用随机数表法将患者分为对照组和干预组，每组70 例。对照组男31 例，女39 例；年龄45～78 岁，平均年龄（59.29±10.75）岁；病程1～14 年，平均病程（6.28±2.39）年；合并症：高血压32 例，高血脂33例，糖尿病5 例。干预组男30 例，女40 例；年龄47～79岁，平均年龄（60.71±10.60）岁；病程1～15 年，平均病程（6.61±2.78）年；合并症：高血压37 例，高血脂30 例，糖尿病3 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经赤峰市医院医学伦理委员会审核批准。患者及家属对研究知情同意，自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①有CHD 的诊断记录，病情稳定，无相关并发症；②至少拥有一部智能手机并每天使用。

排除标准：①合并精神和神经系统疾病病史者；②不识字、听力障碍或视力障碍限制使用智能手机者；③身体状况严重或严重身体残疾者。

1.3 方法

对照组实施常规护理。出院后通过面对面的方式由护士进行关于健康生活方式（运动、有益心脏健康的饮食、压力管理和戒烟）的非结构化健康教育，1 次/月，为期1 年。在CHD 患者出院2 周后首次到心脏病门诊就诊期间，护理人员根据心脏病专家对患者的评估状况提供简短的非结构化健康教育，重点是风险因素管理和压力管理，时长10～15 min。

干预组在对照组的基础上开展基于网络的健康行为干预措施。（1）采用一种用于消除风险的个体化心血管应用系统(iCARE），iCARE 包括一个应用程序和一个云平台，既可以为患者推送具有视觉形式（如动画、视频、卡通和图片）的个性化干预措施，又可以收到个性化的建议和实时反馈，以促进对健康行为和药物的依从性。（2）开展基于网络行为信念干预。护理人员将CHD 教育手册电子版发布到网络平台，包括CHD 的性质、危险因素、CHD 的体征和症状、有益心脏健康的饮食、身体活动、戒烟、压力管理以及药物管理和依从性。小册子根据更新的国际指南编写，并由注册物理治疗师、注册营养师、心脏病专家和心脏护士组成的专家小组对其安全性和适用性进行验证，以鼓励患者在家中遵循健康建议。帮助患者增加风险感知，支持患者规划预期行为的行动，并帮助患者在整个HAPA 的意志阶段保持自我效能。（3）基于网络行为计划模式。除了团体教育外，研究人员还将在物理治疗师、注册护士和研究医院心脏病诊所的医务人员支持下，制订家庭心脏健康锻炼和饮食计划，如体力活动（根据患者首选活动详细说明运动的类型、频率、持续时间和强度。并向患者提供计步器，以帮助他们自我监测日常活动）、健康饮食（大量食用水果和蔬菜、全谷物、瘦肉和替代品，同时限制饱和脂肪、盐、乙醇和糖的摄入量）、控制压力（提供放松技巧和在压力时使用的特定应对策略，以及避免有害行为，即饮酒）、戒烟（定期推送戒烟时会出现的症状、戒烟期间和戒烟后避免体质量增加以及应对烟瘾技巧的信息，以及避免吸烟诱因的建议）、健康睡眠、遵医用药等。首先，患者将他们的健康相关数据手动输入到iCARE 中，包括饮食、体力活动水平、血脂、空腹血糖、血压、心率和体质量。患者的心率和每日步数的信息也可以通过智能手机软件同步。所有数据将上传到云平台和远程监控系统进行分析。然后，即时和个性化的反馈和量身定制的建议将根据内置算法自动发送到护理人员应用程序，供心血管护士验证。经过验证的干预措施将自动发送给iCARE 上患者，患者在按照干预措施完成每一项内容后，可通过iCARE 的交流平台获得半标准化的书面反馈，反馈旨在支持治疗依从性并激励患者完成干预措施。（4）远程互动。护理人员每周1 次远程会议，患者可以向护理人员提出有关计划的问题，也可以与其他病友进行疾病交流，既可以鼓励患者主动表达自己康复情绪，也可以有效促进患者之间的社交互动以及他们与研究团队的联系，便于提升患者自我康复管理效率。此外，在整个干预过程中不断在平台推送榜样的例子，以支持患者设定目标、制订计划并提高他们的自我效能。

两组均干预3 个月

1.4 观察指标

①比较两组心血管健康评分。心血管健康包括烟草管理、健康饮食、体力活动和睡眠时间4 项指标，见表1，每项指标分为理想（2 分）、一般（1 分）和不良（0 分），总分范围0～8 分，分数越高代表心血管健康行为改善越好[6-7]。

表1 HAHA 理想心血管健康定义

②比较两组自我效能评分。采用心脏康复锻炼自我效能感量表（CESEI）[8]评估本研究参与者的自我效能，该量表包括16 个条目，每个条目按照从1（非常没有信心）到5（非常有信心）的5 点李克特量表进行评分，总分范围16～80 分，分数越高表示自我效能感水平越高。

③比较两组药物依从性。将使用8 项Morisky 药物依从性量表(MMAS)[9]评估，量表的评分范围从0～8 分，评分高表示依从性好。

④比较两组不良事件发生情况。不良事件包括康复护理3 个月内患者发生心肌梗死、心动过速、心房颤动等主要不良心血管事件（MACE）的发生情况。不良事件发生率=（心肌梗死+心动过速+心房颤动）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组心血管健康评分比较

干预后，干预组心血管健康评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组心血管健康评分比较 （±s，分）

表2 两组心血管健康评分比较 （±s，分）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

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2.2 两组自我效能和用药依从性比较

干预前，两组CESEI、MMAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组CESEI、MMAS 评分均明显提高，且干预组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组自我效能和用药依从性比较 （±s，分）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

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2.3 两组MACE 发生率比较

干预组MACE 发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组MACE 发生率比较 [n（%）]

3 讨论

随着信息化社会的发展，基于网络的干预措施在患者居家康复护理中发挥重要的作用，为了优化和整合全面的干预措施，包括教育、认知和心理因素等，本研究以HAPA 框架开发基于网络的行为改变策略，鼓励参与者积极参与医疗保健，专业人员使用个性化风险评估、目标设定和对推荐指南与其日常活动之间差异的认识来规划行为改变。在患者居家期间，可通过网络平台与研究人员或训练有素的研究助理进行个性化咨询，将其作为一个沟通平台，消除疑虑，支持实现行为改变的目标。这项研究鼓励参与者分享其在行为改变方面的经验，以激励和实现患者的目标。

研究结果显示，干预组心血管健康评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明基于网络干预措施可以支持患者在居家康复中采用和保持健康的生活方式。这是因为冠心病预防的挑战是维持健康行为。本研究的干预措施侧重于将行为意向与健康行为间利用执行意向(如行动计划与应对计划、自我监控、自我调节等变量)连接起来，促进行为意向到健康行为的有效转化，本研究使用理论驱动的干预措施可能提高患者坚持健康行为的可能性，因此对患者多种健康行为产生积极影响。

有研究在述评HAPA 模型中阐述，健康行为的改变需要动机和意志两个阶段的分离，以自我效能为代表的社会认知因素在两个阶段起重要作用，提高个人的自我效能可能促使患者参与更多有利于健康行为的活动[10]。自我效能感在行为矫正中起着关键作用，蒋军梦[11]研究显示，自我效能与健康行为具有显著的相关性。王月平等[12]研究显示，自我效能水平与药物素养及服药依从性显著相关。本研究结果显示，干预组自我效能感和药物依从性明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明良好的自我效能可以帮助患者克服在家中继续进行健康行为、遵医用药所面临的障碍。张仁风等[13]研究显示，行为转变理论有助于促进CHD 患者建立健康行为，提高自我效能感，这与本研究结果基本一致。韩全乐等[14]分析理想心血管健康行为是CHD 的保护因素。本研究结果显示，干预组MACE 发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这也再次证明健康行为在预防和控制CHD 中的重要作用，分析原因，心血管健康行为对心血管具有长期保护作用，有研究显示，具有理想心血管健康行为和因素的人群，其心血管疾病风险减少，而基于网络的干预措施可以通过促进健康行为的改变，降低心血管不良事件发生风险[15]。

综上所述，基于网络的干预措施能对冠心病患者家庭康复中多种健康行为和用药依从性产生积极的影响，提高患者自我效能感，降低心血管不良事件发生风险。