结核后中央型气道狭窄经支气管镜支架置入术治疗的研究进展

2023-12-11何才永李晓娟梁镇根蒋诗皓

当代医药论丛 2023年20期

马天，何才永，李晓娟，梁镇根，蒋诗皓

（玉林市红十字会医院，广西玉林 537000）

结核分枝杆菌可破坏气管及支气管黏膜下层、软骨与肌层，从而导致气管、支气管狭窄、闭塞，甚至引发肺不张、阻塞性肺炎、肺损毁等。气管、支气管结核随结核病发病率的变化而变化，肺结核患者中有10% ～40% 的患者合并气管、支气管结核[1]。气管、支气管狭窄、闭塞是肺结核患者常见的并发症，即结核分枝杆菌侵袭支气管黏膜后导致支气管组织增生、粘连及瘢痕形成，最终导致支气管狭窄甚至闭塞。早期气管、支气管结核患者经敏感的抗结核药物治疗后疗效大多较好，若患者存在肉芽肿样增生和纤维瘢痕，则临床疗效一般，往往需要通过外科手段治疗，手术创伤大，技术要求高[2]。近年来随着医疗技术的进步与完善，支气管镜介入治疗气管、支气管结核被广泛应用于临床中。支气管镜介入治疗能够在支气管镜的引导下清楚地观察气管狭窄部位、程度以及长度等情况，具有操作简便、创伤较小、可反复操作等优势。目前，对于肺结核所导致的气管、支气管狭窄，经支气管镜支架置入术是一种疗效好且微创的治疗方法，其是指在支气管镜的引导下，根据气道形态特点将适合大小的支架置入，以重建气道壁结构，缓解气管、支气管狭窄的一种治疗方法。常用的支架类型包括金属支架和硅酮支架两大类，其中金属支架的置入相对简单，硅酮支架置入技术则相对复杂，难度系数高。金属支架在恶性气道病变中可以快速重建气道，缓解呼吸困难等症状，但对局部组织刺激较大，容易增生肉芽[3-4]。美国食品药品监督管理局发布了禁止良性病变患者金属祼支架长时间置入的通告。相对于金属支架，硅酮支架的组织相容性较好，不容易刺激气道肉芽生长，无穿孔危险，容易取出，具有诸多优点[5]。但硅酮支架置入需要在全麻硬质支气管镜下操作，目前硬质支气管镜下硅酮支架置入术在国内呼吸内科介入技术中属于高难度技术。近年来，支气管置入技术逐渐成熟，多种支架被用于治疗结核性气道狭窄，带来了巨大的优越性。本研究就结核后中央型气道狭窄经支气管镜支架置入术治疗的研究进展进行综述，以期为临床治疗及相关研究提供参考。

1 结核后支气管狭窄概述

气管及支气管狭窄是肺结核患者常见的并发症，发病原因主要是气管、支气管结核广泛侵犯支气管内膜，早期局部黏膜出现红斑、充血、水肿，水肿破溃后形成溃疡，溃疡逐步深入破坏气道及软骨，随着炎症分泌物的增多，引起气道管腔出现不同程度的狭窄或阻塞[6-7]。早期气管、支气管结核可采用抗结核药物治疗，但对于出现肉芽肿样增生和纤维瘢痕病灶的疗效欠佳。同时，对于因延误诊断、治疗不当或临床重症支气管结核合并气道狭窄、闭锁，造成肺毁损等，在经全身抗结核治疗和局部治疗后仍不能取得满意疗效时，往往需要通过外科手段治疗。近年来，支架置入等介入技术用于治疗气管、支气管结核导致的管腔狭窄取得了显著疗效。

2 结核后支气管狭窄支架置入新进展

2.1 金属支架

气道金属支架的特点是支撑力强，放置简便，排痰性能佳，能够迅速重建气道，缓解呼吸困难等症状，是治疗气管、支气管狭窄的重要手段。但金属支架放置后患者会出现一定程度的异物感，咳嗽咳痰增多，远期会因肉芽组织增生或肿瘤生长而导致支架再狭窄。因此，对于良性气道狭窄患者，一般不建议放置金属支架。对于恶性肿瘤引起气道狭窄的患者，只有在不宜手术或行其他腔内介入治疗未取得明显疗效时，才考虑在气道内置入金属支架。金属支架可在支气管镜的直视下置入，相较于硅酮支架具有操作方便、不易移位及适形性好等特点[8-9]。Mittal 等[10]学者连续对3 例保守治疗难治性严重婴儿支气管软化症患者进行支架置入术，发现冠状动脉裸金属支架支气管置入术可有效缓解支气管狭窄，初始保守治疗策略失败的患者可考虑进行抢救性支气管金属支架置入术。Bi等[11]学者对22 例恶性支气管疾病患者进行了小分叉金属支架置入治疗，其中20 例患者治疗成功，成功率为90.9%，9 例（40.9%）患者出现了13 种并发症，5 例患者因瘘口封闭失败（n=2）或随访期间有效治愈（n=3）而成功取出支架，由此得出结论：小分叉自膨式金属支架是恶性支气管瘘管或左上隆突周围严重狭窄的安全有效的治疗选择，但并发症相对较多。综上所述，金属支架较适用于恶性中央气道狭窄、气道软化症、复发性多软骨炎以及由其他原因引起的气道塌陷等，并可出现排异反应、肉芽组织增生、排痰困难及胸痛等并发症，因此支气管金属支架置入术应由经验丰富的医生权衡利弊后决定是否采用。

2.2 硅酮支架

硅酮支架现多被称为Dumon 支架，此类支架不容易刺激气道肉芽组织增生，具有组织相容性好、容易取出或更换、支撑力强、可抵抗外源性压迫等优点，已在临床上广泛应用。硅酮支架可有效避免气道内二次狭窄的发生，缺点是需要依赖硬质支气管镜置入，对医生的技术水平提出了更高的要求。硅酮支架对气道黏膜的刺激相对较小，性能稳定，可以在气道内长期放置，对于顽固性良性气道狭窄，可首选硅酮支架治疗[12]。Verma 等[13]学者调查了硅酮支架在结核后气管支气管狭窄患者中的疗效和长期耐受性，结果显示没有出现与手术相关的死亡事件，支架相关的晚期并发症包括肉芽组织形成（76%）、迁移（70%）和黏液淤滞（17%），硅酮支架在很长一段时间内都具有良好的耐受性，发生的与支架相关的并发症经对症处理后均有所改善。此外，国内学者针对气管狭窄患者置入沙漏型硅酮支架进行治疗，结果显示患者术后1周气道狭窄程度、呼吸困难评分均较术前明显改善，且术后不良反应及并发症发生率均较低[14]。也有学者认为对于支气管狭窄患者金属支架和硅酮支架均具有显著的临床疗效，但对于需要长期放置支架的患者来说首选硅酮支架，原因是硅酮支架所导致的肉芽增生较少，反之无需长期放置支架的患者应首先金属支架。

2.3 药物涂层支架

药物涂层支架的原理是利用裸金属支架平台携带药物和载体，将药物和载体配置成溶液涂覆于支架上，将支架置入气道狭窄部位后，药物自聚合物涂层在狭窄部位洗脱释放，通过干扰平滑肌增殖的分子生物学过程，有效治疗气道狭窄。其中常用药物包括西罗莫司等。国外学者Duvvuri 等[15]将西罗莫司与支架结合制备药物输送系统，置于喉气管狭窄小鼠气管内，结果显示，该支架具有极佳的生物力学强度，在生理条件下具有机械稳定性，并且具有生物相容性，几乎不会在气管中引起炎症反应。此外，西罗莫司洗脱支架减少了气管中的瘢痕形成。国内学者以实验兔为研究对象，采用西罗莫司药物洗脱支架进行置入，并于置入后2 周、4 周进行肉芽组织增生观察，结果显示西罗莫司药物洗脱支架置入组的肉芽组织厚度明显小于单纯金属支架置入组，由此可见西罗莫司可有效减轻支架置入引起的肉芽组织增生[16]。尽管药物涂层支架的研究报道了更多的动物实验结果，但临床试验研究较少，且抗增殖药物和载体聚合物在体内的释放规律仍需进一步探索。

2.4 生物可降解支架

生物可降解支架是完全由可降解材料（如聚乳酸）构成的，具有机械强度高、生物相容性好和可生物降解等优点，放置短期即可产生较好的临床疗效，而当气道重塑后，便“功成身退”，直接在体内降解为水和二氧化碳。国外学者以实验兔为研究对象，评价可生物降解聚二氧杂环己酮支架在兔气管内连续放置的潜在生物学效应，组织学研究显示，与未放置支架的兔相比，置入1 个或更多个可生物降解聚二氧杂环己酮支架的兔气管壁胶原面积和软骨结构没有明显的改变，此外，与正常气管组织相比，支架气管节段中CD45+细胞的数量没有统计学上的显著变化，由此得出结论：可生物降解聚二氧杂环己酮支架可能是安全的，并显示出良好的生物相容性[17]。

2.5 3D 打印支架

普通的支架通常由镍钛合金或有机硅等材料制成，容易产生疤痕组织并引起感染，带来一些副作用，而新的3D 打印材料能尽量避免这些副作用。此外，3D 打印支架可根据患者的气道解剖结构进行定制，有效弥补了传统支架的不足，目前已获得美国食品药品监督管理局的批准。3D 打印支架可以改善气道狭窄患者的症状，保持呼吸道通畅，同时还能携带一些有针对性的药物治疗疾病，从而减少支架的更换和修补，其平均使用时间长达一年。有研究认为，在3D 打印支架上涂抹一些抑制性药物，可以预防或抑制恶性肿瘤的生长[18]。也就是说，接受这种治疗的患者可以减少其他药物的内服或注射。

2.6 支架置入时机

现阶段，在结核后中央型气道狭窄经支气管镜行支架置入治疗方面尚无更多基于循证医学的指南，目前从事呼吸介入治疗的医师参考的仍然是2012 年中华医学会结核病分会、《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会邀请的结核病学及呼吸病学专家共同编写的《气管、支气管结核诊断及治疗指南（试行）》[19]，其中提出全身抗结核治疗是支气管镜介入治疗的前提。在支架置入时机的选择方面，亦是如此。大部分专家认为：（1）对于活动期气管、支气管结核，肉芽组织明显增生造成气道狭窄者，应先行抗结核治疗，给予镜下直接滴药、局部注药、冷冻等治疗，然后给予激光治疗，清除肉芽，没有条件者可给予高频电切术。在全身抗结核治疗且结核病好转后，再进行支架置入术，否则容易产生大量肉芽组织，造成气道再狭窄，而在危及生命的紧急状态下，可先行支架置入术，之后再进行抗结核治疗[20]。（2）非活动期结核：①瘢痕狭窄型：对于气管、支气管结核导致中心气道闭塞，所属肺不张形成时间较短，且末梢侧肺呈致密改变无毁损者，可尝试打通闭锁，联合应用球囊扩张术，暂时性置入气道支架；若合并呼吸困难、反复感染，无手术指征，经评估生存期短，可考虑进行永久性支架置入；若合并呼吸困难、反复感染，无手术指征，经评估生存期长，可考虑进行暂时性支架置入，待气道重塑、管腔重新成形后再取出支架。②对于中央气道管壁软化型，可考虑置入硅酮支架（有专家提出先在软化的管壁上进行激光刻蚀术，再进行硅酮支架置入术，以促进管壁重塑）。对于缺乏硬质支气管镜的单位，在审慎评估后可置入全覆膜金属支架，在危及生命的紧急状况下亦可临时性置入金属祼支架。