亚麻醉剂量艾司氯胺酮对甲状腺癌根治术后患者苏醒及疼痛的影响

李晓婷, 汤裕泉, 王胜斌, 汪卫兵

(安庆市立医院麻醉科, 安徽 安庆 246003)

甲状腺癌根治术(Radical resection of thyroid carcinoma,RRTC)是对甲状腺癌原发病灶及周围淋巴结进行清扫,是临床治疗甲状腺癌的常用手术方法[1]。由于甲状腺周围神经及血管丰富,RRTC术中对甲状腺分离或拉扯,会导致术后出现明显疼痛,若不进行有效镇痛,患者会出现呛咳、血流动力学不稳定等反应,影响创口恢复[2-3]。阿片类药物是术后常用的镇痛药物,临床研究显示,该类药物在术后镇痛过程中会导致恶心呕吐、呼吸抑制,对心血管及呼吸系统的影响较大[4]。因此寻找更为安全有效的镇痛药物对于RRTC患者至关重要。氯胺酮是一种具有镇痛作用的非巴比妥类麻醉药物,艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋结构,镇痛效果及药物清除率更高,药物不良反应率低,广泛应用于临床[5-6]。艾司氯胺酮应用于RRTC术中麻醉是该领域的新研究方向,目前认为亚麻醉剂量是艾司氯胺酮使用的最佳范围,在获得较好镇痛效果的同时能够减少不良反应的发生[7]。但亚麻醉剂量的艾司氯胺酮在临床具体使用中存在一定差异,本研究在RRTC常规麻醉的同时加用不同亚麻醉剂量的艾司氯胺酮,探究亚麻醉剂量的有效性及安全性,以期为艾司氯胺酮在RRTC中的最佳剂量选择提供数据支持,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年8月-2021年3月安庆市立医院麻醉科室收治的90例行RRTC的患者为研究对象,采用随机数字表法将患者分为A、B、C组,每组30例,其中A组男性10例,女性20例,年龄26～66岁,平均年龄(44.37±11.70)岁,平均体质指数(22.56±1.26)kg/m2,平均手术时间(65.26±10.26)min,ASA分级:Ⅰ级12例,Ⅱ级18例;B组男性9例,女性21例,年龄27～60岁,平均年龄(46.63±8.10)岁,平均体质指数(23.03±1.33) kg/m2,平均手术时间(63.59±9.76)min,ASA分级:Ⅰ级10例,Ⅱ级20例;C组男性9例,女性21例,年龄26～66岁,平均年龄(45.80±8.40)岁,平均体质指数(22.71±1.35)kg/m2,平均手术时间(66.15±10.41)min,ASA分级:Ⅰ级13例,Ⅱ级17例;3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[8]中甲状腺癌的诊断标准;(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级;(3)患者接受并成功进行RRTC;(4)患者均签署知情同意书。排除标准:(1)对研究所用药物过敏者;(2)近期进行过手术者;(3)对麻醉药物有药物依赖者;(4)处于孕期或哺乳期者;(5)患有其他喉颈部疾病;(6)近期使用过阿片类药物;(7)患有其他部位恶性肿瘤者;(8)患有认知功能障碍者。本研究通过安庆市立医院伦理委员会批准(编号:2020YM-023)。

1.2 麻醉及镇痛方法3组患者取仰卧位,监测患者生命体征,包括:血压、血氧饱和度、心电图等,开放静脉通路后进行全身麻醉,麻醉诱导:静脉注射舒芬太尼(国药准字H20054171,宜昌人福药业有限责任公司)0.6 μg/kg体重、丙泊酚(国药准字H20143369,广东嘉博制药有限公司)1.5 mg/kg体重、咪达唑仑(国药准字H19990027,江苏恩华药业集团有限公司)0.5 mg/kg体重、顺式阿曲库铵(国药准字H20060869,江苏恒瑞医药股份有限公司)0.2 mg/kg体重。麻醉诱导后进行气管插管,进行机械通气后,A组输注等量的生理盐水,B组输注艾司氯胺酮(国药准字H20193336,江苏恒瑞医药股份有限公司)0.25 mg·kg-1·h-1,C组输注艾司氯胺酮0.5 mg·kg-1·h-1。3组患者术中麻醉维持:吸入1%七氟醚(国药准字H20070172,上海恒瑞医药有限公司),匀速输注瑞芬太尼(国药准字H20143314,江苏恩华药业股份有限公司)0.2 μg·kg-1·min-1,丙泊酚4 mg·kg-1·h-1,根据患者脑电双频指数,调整瑞芬太尼及丙泊酚的用量,将血压维持在基础值的±20%,脑电双频指数维持在40～60。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标的测定 记录3组患者麻醉诱导前(T0)、注射药物5 min后(T1)、气管插管后(T2)、手术结束(T3)、术后1 h (T4)的心率(Heart rate,HR)、平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP)。

1.3.2 术后镇静情况评估 采用Ramsay镇静评分[9]评估3组患者术后2 h(T5)、术后6 h(T6)、术后12 h(T7)、术后24 h(T8)的镇静情况,根据患者临床状态评分,焦急、激动、不安计1分,合作、服从、安静计2分,根据入睡后的反应情况(轻度摇晃或大声刺激反应、伤害性刺激反应、上述刺激无反应)计3～6分,分数与镇静程度呈正相关。

1.3.3 术后疼痛水平评估 采用视觉模拟评分法(Visual analogue score,VAS)[10]评分评估3组患者术后不同时间(T5、T6、T7、T8)疼痛情况,在纸上画一条10 cm的线,一端为0分表示无痛,另一端为10分表示剧烈疼痛,让患者根据自身疼痛情况在横线上标记,分数越高疼痛程度越高。

1.3.4 手术相关指标 记录3组患者术后拔管时间(丙泊酚停止输注后到气管拔出的时间)及苏醒时间(丙泊酚停止输注后到轻唤患者睁眼的时间),根据引流袋刻度统计患者术后第1天的引流量。

1.3.5 丙泊酚、瑞芬太尼用量 记录3组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼使用的总剂量。

1.3.6 麻醉不良反应 记录3组患者拔管呛咳、恶心呕吐、头晕头痛、喉咙痛等麻醉不良反应。

2 结果

2.1 3组RRTC患者不同时间点血流动力学比较与本组T0时刻比较,A组T1时刻HR降低,A、B、C组T2时刻HR升高,差异有统计学意义(P<0.05);与A组T1时刻比较,C组T1时刻HR升高,与A组T2时比较,B、C组T2时刻HR降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。与本组T0时刻比较,B、C组T1时刻MAP升高,A、B、C组T2时刻MAP升高,差异有统计学意义(P<0.05);与A组T1时刻比较,B、C组T1时刻MAP升高,差异有统计学意义(P<0.05);与A组T2时刻比较,C组T2时刻MAP升高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 3组RRTC患者不同时间点HR比较次/min)

表2 3组RRTC患者不同时间点MAP比较

2.2 3组RRTC患者术后不同时间点镇静情况比较与A组T4、T5时刻比较,B、C组T4、T5时刻Ramsay镇静评分均升高,差异有统计学意义(P<0.05)。与B组T4、T5、T6、T7、T8时刻比较,C组术后T4、T5、T6、T7、T8时刻Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)。与本组T4比较,3组T6、T7、T8时刻的Ramsay镇静评分均降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 3组RRTC患者术后不同时间点Ramsay镇静评分比较 分)

2.3 3组RRTC患者术后疼痛情况与A组T4、T5、T6、T7、T8时刻比较,B、C组术后T4、T5、T6、T7、T8时刻VAS评分均降低,差异有统计学意义(P<0.05),与B组T7、T8时刻比较,C组T7、T8时刻VAS评分降低,差异有统计学意义(P<0.05);与本组T4时刻比较,3组T6、T7、T8时刻VAS评分均降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 3组RRTC患者术后VAS评分比较 分)

2.4 3组RRTC患者手术相关指标比较3组拔管时间、苏醒时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);与A组术后第1天引流量比较,B、C组术后第1天引流量均降低,差异有统计学意义(P<0.05)。与A组比较,B、C组丙泊酚、瑞芬太尼用量均降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 3组RRTC患者手术相关指标比较

2.5 3组RRTC患者麻醉不良反应A组拔管呛咳、恶心呕吐、头晕头痛及喉咙痛分别有16例、6例、5例及14例,B组分别为7例、3例、3例及12例,C组分别为3例、4例、6例及13例。3组恶心呕吐、头晕头痛及喉咙痛发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.730、0.303、0.259,P均>0.05);与A组比较,B、C组拔管呛咳的发生率降低,差异有统计学意义(χ2=3.682,P<0.001),B、C组拔管呛咳的发生率比较,差异无统计学意义(χ2=1.920,P>0.05)。3组RRTC患者苏醒时均未发生谵妄、躁动等情况,3组中仅有1例患者发生恶心呕肚,并给予止吐处理。

3 讨论

术后疼痛是RRTC手术常见的并发症,研究发现,术中使用艾司氯胺酮可有效提高麻醉效果,并能一定程度的减少阿片类药物的使用,从而减少阿片类药物引起的不良反应[11-12]。但目前关于术中艾司氯胺酮的用量存在一定争议。韩礼业等[13]研究显示,0.50 mg/kg体重的艾司氯胺酮在RRTC术后具有更好的镇痛、抗焦虑作用,能够有效提高患者术后早期恢复效果。袁静静等[14]研究中表明,术中持续输注0.25 mg/kg体重的艾司氯胺酮能够减少胸腔镜患者阿片类药物的用量,有利于疾病转归。基于上述背景,本研究对比常规麻醉剂及术中使用不同眼麻醉剂量的艾司氯胺酮的镇痛效果,以期为该药物在RRTC中的使用提供最佳剂量方案。

麻醉方案的不同能够影响术中血流动力学,本研究对3组患者术中不同时间的HR、MAP变化情况进行监测,结果显示,A组术中T1、T2时刻THR、MAP水平波动最大,其次为C组,B组术中T1、T2水平波动相对较小,表明术中使用亚麻醉剂量的艾司氯胺酮能够更好地维持血流动力学稳定,减轻麻醉药物对机体的应激,其中0.25 mg·kg-1·h-1剂量的艾司氯胺酮血流动力学更加稳定。本研究观察患者术后的镇静及疼痛情况提示,亚麻醉剂量的艾司氯胺酮具有良好的镇静、镇痛效果,术后短时间内,0.25与0.5 mg·kg-1·h-1两种剂量的艾司氯胺酮镇痛效果不明显,但术后随着时间的推移,0.5 mg·kg-1·h-1剂量的艾司氯胺酮的镇痛效果更好。分析原因为,N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-d-aspartic acid,NMDA)受体能够控制配体门控离子通道,该通道的主要配体是一种兴奋性神经递质谷氨酸盐,该物质在突触的长期增强、突触可塑性及记忆形成等多种神经元作用的过程中均发挥重要作用,当NMDA受体与谷氨酸盐结合后,脊髓神经元被激活机体产生痛觉过敏[15-16]。艾司氯胺酮是NMDA受体拮抗剂,通过抑制NMDA活性减少受体通道开放次数,缩短通道开放时间,阻滞谷氨酸盐的传递,从而发挥麻醉剂镇痛的作用,而剂量越大镇痛效果越好,但根据术中的血流动力学显示,高剂量的艾司氯胺酮会影响术中的心率、血压稳定,需综合考虑[17]。3组拔管时间、苏醒时间差异不明显,其中B、C组术后第1天引流量均降低,表明术中持续输注亚剂量的艾司氯胺酮并未影响苏醒及拔管时间,且能够明显减少术后引流量,可能是由于艾司氯胺酮改善了患者疼痛情况,减少了因疼痛、咳嗽引起的创口牵扯等活动,从而减少了引流量。同时本研究显示,B、C组丙泊酚、瑞芬太尼用量均降低,进一步证实术中使用艾司氯胺酮具有更好的镇痛效果,其镇痛效果能够持续至术后24 h,可能是艾司氯胺酮能够抑制强刺激引起的长时程突触活动,降低了痛觉敏感,导致机体减少了对阿片类药物的需求,因此术中丙泊酚、瑞芬太尼用量明显减少[18]。

麻醉用药的安全性是一项重要评估指标,郝玉娟等[19]研究发现,0.25 mg/kg体重艾司氯胺酮能显著降低RRTC患者麻醉苏醒期的呛咳反应,减少术后渗血量,与本研究结果相符,但郝玉娟等的研究仅选用了一个剂量,并未进行艾司氯胺酮其他剂量的研究。本研究对不同亚麻醉剂量的麻醉不良反应进行观察,结果显示,3组恶心呕吐、头晕头痛及喉咙痛发生率无明显差异,而B、C组拔管呛咳的发生率明显降低,且B、C组无明显差异,提示术中持续输注亚剂量的艾司氯胺酮能够有效降低拔管时呛咳的发生。拔管时呛咳是RRTC术后常见的应激反应,剧烈的呛咳会使甲状软骨移位,血流动力学不稳定,从而导致缝合的血管开放,创口肿胀、渗血,甚至压迫呼吸道,而艾司氯胺酮能够抑制交感神经,有效稳定血流动力学,同时艾司氯胺酮具有一定的扩张支气管作用[20],因此,B、C组的呛咳发生率更低,而0.25 mg/kg体重与0.5 mg/kg体重剂量的艾司氯胺酮对于麻醉不良反应的影响不明显。

综上所述,0.25 mg·kg-1·h-1亚麻醉剂量的艾司氯胺酮能够维持RRTC患者术中血流动力学稳定,维持良好术后镇静效果,改善患者术后疼痛情况,未延长苏醒及拔管时间,同时能够减少术后引流量及拔管呛咳的发生,具有良好的安全性。