右美托咪定对罗哌卡因用于囊周神经群联合股外侧皮神经阻滞的半数有效浓度的影响*

金小洁，吴刘萍

（南通大学附属肿瘤医院重症医学科，南通 226361；2南通大学附属医院麻醉科）

髋部骨折，通常由暴力外伤或终末期骨质疏松引起，导致活动水平和运动功能下降，增加老年患者死亡风险。手术方式包括股骨闭合复位内固定、股骨头置换、全髋置换术等。由于骨折、炎症因子和手术过程，髋部骨折后围术期剧烈疼痛很常见。急性疼痛限制患者早期活动、延长住院时间、增加因长期卧床诱发的并发症风险。全髋囊周神经群（pericapsular nerve group,PENG）阻滞于2018年由L.GIRÓN-ARANGO等[1-2]根据腰丛神经走形首先提出，被认为是一种主要针对股神经和副闭孔神经感觉纤维阻断，能有效阻断髋部骨折围术期疼痛的神经阻滞方案，其与股外侧皮神经阻滞联合运用于全髋置换术已得到临床有效验证。尽管PENG阻滞被认为能有效避免髋部肢体运动神经阻滞，且罗哌卡因被证实存在感觉-运动分离，但临床上为了确保镇痛效果和时长，局部浸润镇痛所需的局麻药用量大，尤其是行全髋置换术者。此外，行全髋置换术患者通常为老年人，对局麻药敏感，且代谢慢，局麻药中毒风险大。因此，在确保镇痛效果和时效的前提下，降低局麻药使用浓度成为临床关注的重点。右美托咪定是一种选择性更高的α2受体激动药，被证实其与局麻药混合使用能增加镇痛效果和延长镇痛时效[3-4]。本研究探讨右美托咪定对PENG联合股外侧皮神经阻滞时罗哌卡因半数有效浓度（median effective concentration,EC50）的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取南通大学附属医院2021年6月—2023年1月行全髋置换术的患者，男女不限，纳入标准：年龄60～75岁，BMI为18～28 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级，有完全自主能力。排除标准：合并神经阻滞禁忌证；本研究涉及的相关药物过敏史；慢性疼痛病史及服药史；合并严重脏器功能不全；有精神障碍病史及服药史；合并内分泌系统相关疾病；无法配合完成神经阻滞者。本研究经过南通大学附属医院伦理委员会审批通过（伦理批准号：2021-k090），所有入组患者及家属签订知情同意书。所有患者按照随机数字表法，分为对照组（C组）和右美托咪定组（D组）。

1.2 麻醉方法 所有患者均未予术前用药，由一位高年资医师进行PENG联合股外侧皮神经阻滞。PENG阻滞：患者仰卧位，探头置于髂前上棘的横向、内侧和尾部，以识别髂前下棘、髂嵴隆起和骨面上方的髂腰肌超声影像为一连续骨性标志。使用平面内技术，于探头一端进行穿刺，将阻滞针推进，直到其尖端位于髂腰肌肌腱与髂骨之间；回抽无血后注药20 mL。股外侧皮神经阻滞：患者仰卧位，探头置于腹股沟韧带上，上端在髂前上棘上方，下端指向耻骨联合；将探头沿腹股沟韧带走向缓慢向内下方移动，直到股外侧皮神经出现在阔筋膜深面和缝匠肌浅面，股外侧皮神经主要位于股神经、股动脉和股静脉外侧；回抽无血后注药10 mL。阻滞30 min时，评估患者疼痛情况，确定阻滞效果。C组用药为不同浓度（0.5%、0.417%、0.347%、0.289%、0.241%、0.201%）罗哌卡因共30 mL，D组用药为右美托咪定1 μg/kg+不同浓度罗哌卡因混合液共30 mL，PENG阻滞使用20 mL，股外侧皮神经阻滞使用10 mL。

依次给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg诱导后置入喉罩。丙泊酚1～2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、顺式阿曲库铵0.3～0.6 mg/（kg·h）持续静脉泵入，七氟醚0.5%～1.5%持续吸入。术中调整呼吸参数，维持呼吸末二氧化碳分压（pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2）在35～45 mmHg，并保持适当的麻醉深度（脑电双频指数值维持在40～60）。术毕，转移至麻醉复苏室。SBP＜90 mmHg或平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）降低幅度超过基础值30%，给予去氧肾上腺素50 μg或麻黄碱6 mg静注纠正；SBP＞140 mmHg或MAP升高幅度超过基础值30%，静脉注射艾司洛尔20 mg或乌拉地尔5 mg。心率（heart rate,HR）＜50次/min，给予阿托品0.3 mg静注；HR＞100次/min，给予艾司洛尔10 mg。根据患者实际情况酌情用药。

采用上下序贯法[5]测定用于PENG联合股外侧皮神经阻滞的罗哌卡因的EC50。根据文献[6]，两组罗哌卡因的起始浓度均为0.5%，相邻浓度比值为1∶2。每位参与者的给药浓度是根据前一位患者术后6 h的视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）确定。如前一位患者VAS≥3分时，下一位患者接受较高的浓度，而VAS＜3分后，下一位患者接受较低的浓度。如果神经阻滞不成功（即阻滞30 min时感觉正常、刺痛难忍），则患者被排除在研究之外。因此，下一位患者将接受相同的浓度。样本量由上下方法确定，即在每组中，当从有效阻滞到无效阻滞的交叉次数达到7次时，研究结束。

1.3 观察指标 记录患者年龄、性别、BMI、ASA分级等一般情况。阻滞后30 min、6 h由不参与研究分组的麻醉医师进行VAS评分，确定是否阻滞成功和疼痛情况。记录患者苏醒期的不良反应，如心动过缓（HR＜52次/min）、低血压（MAP下降幅度大于基础值20%）、低氧血症（SpO2＜90%）、嗜睡等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行概率单位回归（Probit）分析法计算两组患者罗哌卡因EC50和95%CI；采用Graph Pad 12.0软件制图。采用重叠置信区间方法检测两组间ED50值的差异，当83%的CI不重叠时，被认为差异具有统计学意义。分类数据使用频率（百分比）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验；计量数据以±s 表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床特征比较 根据序贯法，两组在连续7个上下交叉后，共纳入患者50例，两组各25例。两组患者年龄、性别、BMI、ASA分级、手术时间、舒芬太尼使用量差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般临床特征的比较

2.2 两组患者罗哌卡因的EC50比较 D组有效镇痛14例（56%），C组13例（52%）。概率法计算D组罗哌卡因的EC50为0.274%（95%CI: 0.236%～0.314%），C 组为0.338%（95%CI: 0.304%～0.379%）（图1），D组罗哌卡因的EC50显著低于C组（P＜0.05）。

图1 患者罗哌卡因阻滞效果序贯图

2.3 两组患者不良反应比较 D组发生不良反应10例（40%），C组发生4例（16%），两组总不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=2.84,P＞0.05），见表2。

表2 两组患者不良反应发生率比较

3 讨论

PENG阻滞由于其针对髋关节的前囊分布的股神经、闭孔神经、副闭孔神经的分支，而被临床证实对全髋置换术围术期镇痛具有较好的镇痛效果。研究[2]显示，在髋部骨折手术期间接受PENG阻滞进行术中和术后镇痛的患者在恢复室中经历的术后疼痛较少，且相比较于股神经阻滞可更好地保留股四头肌力量，利于术后早期恢复。由于其仅针对髋臼内部神经进行阻断，患者仍存在较明显的皮肤切口痛。因此，本研究选择了PENG联合股外侧皮神经阻滞方案，充分阻断内部疼痛和切口痛。此外，超声引导下神经阻滞可明确解剖结构和注药时的目标阻断区域的药液扩散范围，确保阻滞的成功率和研究的精确性。

右美托咪定是一种高选择性药物α2-肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、轻度呼吸抑制、血流动力学稳定等特点。研究[4]发现，应用右美托咪定进行周围神经阻滞可缩短麻醉起效时间，协同增加阻滞效果，延长感觉和运动神经阻滞时间，获得满意镇痛。研究[7]表明，右美托咪定1 μg/kg混合于局麻药用于神经阻滞，可减少芬太尼的消耗，降低阿片类药物的不良反应。因此，本研究选择右美托咪定1 μg/kg，以观察其对PENG联合股外侧皮神经阻滞罗哌卡因EC50的影响，结果显示联合右美托咪定后罗哌卡因的EC50低于单用罗哌卡因组，说明右美托咪定能降低罗哌卡因使用浓度而达到同等镇痛强度。

右美托咪定的镇痛机制仍然不明确。骨折等外伤局部炎症反应可刺激神经末梢，诱发神经纤维电生理变化，促进炎性疼痛的发生和维持；而右美托咪定被证实能一定程度遏制炎症细胞的浸润和转移，阻碍炎症因子的合成和分泌[8]。因此，右美托咪定通过限制局部炎症的发生发展进一步减轻疼痛，被认为是其重要的镇痛机制之一。临床上，将右美托咪定混合于局麻药用于局部神经阻滞，降低炎症和炎性痛亦被证实。如全膝关节置换术后罗哌卡因联合1 μg/kg右美托咪定进行股神经阻滞对局部炎症反应有显著抑制作用，且术后疼痛控制效果优于单用罗哌卡因[9]。再者，局部使用右美托咪定后，其作为高选择性药物α2-肾上腺素能受体激动剂，能作用于血管肌肉α2B-肾上腺素能受体诱发血管收缩，降低药物吸收达到延长时效的效果[10]，这可能是其局部运用后延长局麻药物镇痛时长的重要因素之一。此外，研究[11]认为右美托咪定能够作用于电压门控钠离子通道，降低钠离子内流，与同样为电压门控钠离子通道抑制剂的局麻药产生协同作用，从而加强镇痛效果。本研究合用右美托咪定1 μg/kg后，罗哌卡因用于PENG联合股外侧皮神经阻滞的EC50显著降低，可能涉及右美托咪定对炎性痛和离子通道的干预等多重机制。

右美托咪定的不良反应主要为血压降低和心动过缓，但无明显差异性，因此，局部使用右美托咪定具有较高的安全性。