口腔癌患者行根治切除术后营养不良相关影响因素及护理方案

芦丹丹 李丹丹 何清丽 李婷婷 焦佳佳 王晓慧

河南省人民医院 郑州大学人民医院口腔颌面外科，郑州 450003

口腔癌是指上下牙龈、颊黏膜、口底等部位发生病理性增生的恶性疾病，多以口腔溃疡久治不愈、口腔异常不适及结块等症状为临床典型表现〔1〕。据统计，全球每年新增例数为26万，我国年新增例数为4.56万，年龄>65岁人群，疾病发生率高达50%以上〔2〕。其临床治疗以区域性颈淋巴结清扫联合局部病灶切除的根治性外科手术为主，手术虽然可有效控制癌细胞的转移与扩散，但手术属于刺激性较强的应激手段，术后易发生不同程度的功能障碍与并发症，其中营养不良为较常见的并发症之一，不仅影响患者预后效果，延长住院时间，严重时还会对患者生命安全产生直接威胁〔3〕。可见，维持患者术后机体营养均衡，在提高患者生存率中意义重大〔4〕。目前，临床相关数据资料中，对于口腔癌根治术后患者发生营养不良的因素及预防措施等文献较少，导致术后营养康复护理策略制定缺乏科学依据支撑〔5〕。本文通过对口腔癌根治手术治疗后患者营养不良发生的相关影响因素进行Logistic分析，旨在从众多影响因素中筛选出独立危害因素，并以此作为依据，制定高效率、针对性康复护理对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取河南省人民医院于2021年1月至2022年4月收治的口腔癌实施根治切除术治疗患者110例作为研究对象。纳入标准：①经由X线、磁共振检查、肿瘤标志物检测等检查，符合《口腔疣状癌临床诊治专家共识》中口腔癌诊断标准者〔6〕；②年龄>18岁者；③符合根治切除手术指征者；④临床资料无缺失，签署知情同意书者。排除标准：①合并脑、肺、心等脏器功能不全者；②合并消化系统疾病导致营养不良者；③合并凝血机制障碍性疾病者；④合并抗生素类药物过敏、糖皮质激素致骨质疏松者。

1.2 方法

1.2.1营养不良评估及分组方法 借助主观整体评估定量表(PG-SGA)〔7〕对患者营养状态进行综合评估，主要包括体重变化、年龄与疾病、机能与身体活动、应激状态、症状、摄食情况、体格检查等方面，每个方面满分为5分，总得分为7～35分，以10分作为评估界限，分数越高说明营养不良程度越重，Cronbach α系数0.640～0.845〔7〕。选取55例PG-SGA>10分患者纳入营养不良组，55例PG-SGA≤10分患者纳入正常组。

1.2.2主要临床资料 根据科室责任护士以往临床经验和相关学术网站，收集病历资料，对口腔癌行根治切除术患者相关数据资料进行收集分析，具体如下：①一般资料：年龄、性别、原发病灶、术中出血量、手术时长、肿瘤类型、吸烟、饮酒、文化程度、营养支持方法。②白细胞(WBC)计数：使用白细胞分析仪，正常范围(4～10)×109/L。③血清白蛋白(ALB)：正常范围：35～55 g/L。④平均动脉压：使用无创动脉压监测，正常范围：70～105 mmHg。⑤心率：正常范围：60～100次/min。⑥吞咽障碍：借助由Belafskyl在2008编制的 进食评估问卷调查工具-10(EAT-10),共10项条目,总得分为0～10分,≥3分为异常，分数越高说明患者吞咽功能障碍程度越重，Cronbach α系数为0.96〔8〕。

1.3 质量控制

参与此次研究护理人员，在调查开展前，由护士长组织，进行口腔癌疾病发生发展、并发症、根治切除手术流程、护理注意事项等相关专业理论知识的集中学习培训，培训周期为5 d，结束后，护士长使用该院自制口腔外科术后护理相关知识调查问卷，对科室责任护士进行统一考核，共20个题目，每个题目满分为5分，总得分为0～100分，>85分即为合格，成绩达标者可参与临床调查研究工作。获取口腔外科病历档案管理人员同意后，对患者相关数据资料进行收集、分析、整理总结。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 口腔癌根治切除术后营养不良相关因素的单因素分析

两组年龄、性别、原发病灶直径、术中出血量、手术时长、肿瘤类型、平均动脉压、心率、吸烟史、饮酒史、文化程度等比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组WBC、ALB、吞咽障碍、营养支持方法比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 影响口腔癌根治术后患者发生营养不良的单因素分析

2.2 口腔癌根治切除术后营养不良发生独立影响因素变量赋值表

见表2。

表2 变量赋值

2.3 口腔癌根治切除术后患者营养不良发生影响因素的Logistic回归分析

WBC>10×109/L、ALB>55 g/L、吞咽障碍≥3分、单纯肠外营养支持等为口腔癌采取根治切除手术治疗后患者发生营养不良的主要危险因素(P<0.05)见表3。

表3 口腔癌根治切除术后营养不良发生Logistic多因素分析

3 讨论

3.1 术后感染是口腔癌根治切除术后发生营养不良的危险因素

本文通过分析发现，口腔癌根治切除术后发生营养不良患者WBC、ALB等水平明显上升，与文娟霞〔9〕研究一致。口腔癌根治切除手术消耗时间长且创伤应激刺激较大，增加了患者机体能力的消耗，降低了机体免疫能力与抵抗能力，加之术后创口周围残留的血痂污渍及呼吸气道内部痰液等，未能得以及时清除整理，极易导致患者口腔自我清洁能力下降，大量细菌于口腔内部不断滋生繁殖，从而引发口腔、肺部等机体器官感染，增加了患者术后营养不良发生的风险〔10〕。因此临床工作中，护理人员于患者术前1晚、术日早晨遵循医嘱，指导患者以正确且规范的方式，使用复方氯己定含漱液进行口腔漱洗，结束后检查是否达到清洁标准。术后48 h内，呼吸气管内部痰液黏稠不易清理与手术创口渗血量较大，因此，术后早期对患者进行口腔清洁干预是护理的重中之重。术后7 h内，护理人员需及时给予负压吸引，痰液吸出时遵循气管、鼻腔内吸痰管一管一用、严格分开的无菌操作原则，避免发生交叉感染，确保患者术后口腔始终维持清洁、无异味的舒适状态。患者全麻术后意识状态完全清醒后，将其床头抬高15°～20°，每隔2 h进行1次体位变换〔11〕。术后1 d，将床头抬高30°左右，并在康复治疗师的协助下，指导患者进行渐进式抬腿、抬手、侧身、伸屈腿等床上康复活动，每天2次，每次活动15～20 min〔12〕。同时，护理人员指导患者进行有效排痰方法技巧，鼓励患者积极进行咳嗽排痰，对于在咳嗽过程中胸部疼痛患者，护理人员在其咳嗽过程中，对其胸部进行有适当力度的施压，减少胸腔活动幅度，提高患者咳嗽排痰效率与口腔舒适的同时，确保呼吸气道内清洁，预防术后口腔、肺部等器官感染。

3.2 吞咽功能障碍

本研究结果表明，根治术后营养不良患者吞咽功能评分障碍程度≥3分的占比明显高于营养正常患者。分析原因：根治切除术通过对口腔病灶及周围病变组织进行彻底切除清扫，对口腔周围神经及相应解剖结构造成损伤，吞咽功能障碍是术后常见的并发症之一，其发生率可高达80%左右，吞咽是咽喉、口腔、食管等机体脏器器官之间相互协调运作的进食过程，一旦吞咽功能发生障碍，便不能将食物安全、有效地送达胃内，从而导致患者自身机体消耗与代谢等营养失衡，对患者生存质量、预后效果产生直接影响〔13〕。改善措施：护理人员使用浸湿于维生素C或冰冻后的无菌棉签，对患者腭弓、咽后壁、软腭、舌根等部位，进行轻柔刮滑刺激，随后叮嘱患者做食物吞咽动作；为强化患者咬肌肌力水平，护理人员指导患者进行张口并做咀嚼下颌运动训练；叮嘱患者跟随护理人员口令，进行舌尖点舔口唇周围、缩舌、最大限度伸舌等舌部运动训练，以此来提高患者舌部协调、灵活性。通过早期指导患者进行口腔、舌咽等周围肌群功能的刺激与训练，加强吞咽器官的运动能力与吞咽肌群的协调性，有助于提高口腔等器官对事物的敏感程度，改善其吞咽功能，提高进食效率与机体营养物质的摄取，降低术后营养不良发生〔14〕。

3.3 营养支持方法

本研究还发现，单纯采取肠外营养支持的根治切除术后患者营养不良发生率偏高。分析原因：口腔癌术后患者口腔内部肌肉萎缩、组织发生损伤，可导致患者出现进食困难与吞咽功能障碍等并发症，从而加重机体免疫抑制，极易增加患者术后营养不良的发生，延长患者术后机体康复时间，需借助营养支持方式以满足机体代谢与吸收的需求。常规单纯通过周围静脉和中心静脉等途径进行营养补充的肠外支持方式，虽可通过血液循环来给予机体营养补充与支持，但其应用时间存在限制与见效速度慢等不足，导致患者术后营养支持不及时，增加了营养不良发生风险。改善措施：患者在手术创伤应激刺激下，胃部功能多处于轻度瘫痪状态，极易出现胃潴留，但小肠吸收蠕动功能仍然存在。护理人员在营养咨询师的协助指导下，借助鼻胃管鼻饲液早期输注的肠内输入方式，给予患者早期营养支持。护理人员在输注前，为避免患者发生腹泻、腹痛，将鼻饲液加热至37～42 ℃左右，提高肠道对于鼻饲液的耐受程度，并遵循少量多次、循序渐进的原则，以30～50 ml/h的输注速度进行液体的缓慢输注，并在输注前，将患者床头抬高40°～60°左右，输注结束后休息30～40 min后，再将床头恢复原位，避免发生食管内部反流。通过早期给予患者肠内营养支持，利于刺激胃肠道蠕动功能的恢复，增加胃肠激素分泌与肠黏膜细胞的生长与焕活，维持肠道黏膜屏障保护功能，预防肠内菌群发生紊乱与易位，减少术后肠源性感染的发生，增加机体对于营养物质的吸收与代谢，避免术后营养不良的发生〔15〕。

综上所述，口腔癌根治术后患者发生营养不良与机体感染、吞咽功能障碍及营养支持方式等相关因素密切相关。护理人员通过早期给予患者口腔、呼吸气道清洁护理，维持口腔内部菌群处于正常状态，减少机体感染发生率，并在康复治疗师的协助下，指导患者进行早期舌咽、呼吸道等器官周围肌群的康复活动训练，改善患者吞咽功能水平，并联合给予其早期肠内营养支持手段，增加机体营养物质摄取的有效性，从而达到口腔癌根治术后患者近期、远期恢复效果。

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