中国宫腔镜30年

2023-12-06夏恩兰

中国微创外科杂志 2023年10期

夏恩兰

(首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心,北京 100038)

宫腔镜技术的问世,实现了妇产科医生的百年梦想,是妇产科学术界里程碑式的突破和变革,彻底改变子宫腔疾病的诊治理念与实践。

1 宫腔镜技术的重要作用

回顾既往,由于子宫特殊的解剖位置和生理结构,子宫组织是软组织,X线检查不显影。临床上要了解子宫腔内病变、结构及形态只有一种方法,即依靠金属探针通过宫颈管进入宫腔,探查宫腔的方向、深度、宽度以及有无隆起的占位性病变。这种方法既不直观,又不可靠,非常简陋,被妇产科医生自嘲为“瞎子一根棍”。先进的宫腔镜技术让临床医生可以微创、准确、全面地了解宫腔,被誉为诊断宫腔内病变的“金标准”。

宫腔内病变种类繁多,贯穿妇女一生。在药物等传统治疗无效时,过去只能将子宫切除。随着宫腔镜电切技术的飞速发展,现在可以在直视下切除宫腔内病变,治愈疾病,保留子宫,保持女性盆底结构的完整性,甚至保留生育功能。宫腔镜手术创伤小,效价比高,被誉为微创手术的典范,是21世纪手术的方向和妇产科医生必备的基本技能,而且无可替代!

2 宫腔镜技术在我国的发展过程

20世纪90年代我国引进宫腔镜,其具有直视下诊断和治疗的双重作用,诊治宫腔内病变安全、有效、简单,微创。在国家政策的支持下,医学会引领和宫腔镜医师们的努力下,30年走过了国外50年的历程,宫腔镜技术得以蓬勃发展,跻身于国际先进行列。

第一阶段,1990～2000年,宫腔镜技术惊艳全国。此前国内对宫腔内疾病仅可做宫腔镜检查,无法治疗。1990年5月4日首都医科大学附属复兴医院宫腔镜小组在阅读1989年7月《英国医学杂志》[1]报道全球第1篇宫腔镜电切术的文章后,1990年5月使用泌尿外科的前列腺电切镜,成功进行了我国第1例宫腔镜子宫内膜切除术(transcervical resection of endometrium,TCRE),改变了药物治疗无效的异常子宫出血患者只能通过切除子宫的传统治疗方法。

2004年我国共行284万余例子宫切除术,其中有相当一部分患者可以通过宫腔镜手术切除宫腔内病变,治愈疾病,保留子宫。此后在临床实践中,子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、畸形子宫、残留胚物、宫腔内异物、宫腔粘连等疾病,均可在宫腔镜下去除,宫腔镜手术的适应证得到扩展。在国际友人的帮助下,经典的六项宫腔镜手术在国内顺利开展。由于宫腔镜手术微创、体表无切口、术后恢复快、痛苦小、出血少、能够保留子宫,得到了越来越多医生与患者的认同与青睐。1996年时任中华医学会会长曹泽毅教授,在华西医科大学承办了我国首场妇科内镜学术会议,现场直播2例宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术和1例腹腔镜辅助阴式子宫全切除术,250多位参会者亲眼见证了妇科微创内镜手术,尤其是宫腔镜手术的威力和魅力让参会者倍感震撼,当时反响热烈,掌声如潮!同时妇科内镜技术也受到了政府的重视,将宫腔镜技术列为十年百项推广计划,并在10年间做了大量的推广工作。

第二阶段,2000～2010年,宫腔镜技术星火燎原。2000年在曹泽毅会长的大力支持下,中华医学会妇产科学术委员会妇科内镜学组(Chinese Gynecological Endoscopy Group,CGEG)正式成立,在学组主任委员郎景和院士的引领下,2年召开1次妇科内镜学术会议。10年间,参会者在学术会议上进行学术交流,观摩手术,切磋技艺,提高理论水平,学习操作技巧,开拓科研思路,了解国内进展和国际前沿动态,受益良多。2002年中国医师协会(Chinese Medical Doctor Association,CMDA)妇产科医师分会成立,随后CGEG和CMDA在各省、市、自治区陆续分别成立腹腔镜学组、宫腔镜学组。这些分支机构致力于发展会员和组织学术会议、举办培训班、进阶班,临床应用更加普及。宫腔镜技术得到了大力推广,论文发表不断增多,医生对宫腔镜技术的掌握越来越熟练,患者的认可度和接受度越来越高,宫腔镜手术的普及和应用呈燎原之势。

第三阶段,2010～2020年,宫腔镜技术遍地开花。由于国家的重视和支持,医生的渴望和热情,患者的要求和需要,学术的推广和普及,这10年间宫腔镜技术的发展非常迅猛,遍及全国区、县二级医院。我国病例多,经过大量实践,总结经验,发表了许多学术论文,与国际的交流日益广泛,在国际会议上有了一定的话语权。同期,国内内镜生产厂家风起云涌,不断研发出品质优良,价格便宜,维修方便的宫腔镜设备,对宫腔镜技术的发展,起到非常关键的作用。特别是在冷器械的研制、普及推广方面,国内内镜生产厂家做了大量的工作。目前,宫腔镜作为一项妇科通用技术,已经被广大妇科医生所掌握,宫腔镜技术遍地开花,全国妇女受益。

3 宫腔镜技术的重要进展

3.1 宫腔镜检查

阴道内镜技术[2]显著减轻患者的疼痛与不适,不需麻醉,增加宫腔镜检查的便捷性,不仅适用于宫腔镜诊断,用细径器械亦可在诊室进行宫内病变切除术,方便患者,节约费用,实现日间宫腔镜手术,做到“应检尽检”、“即查即治”,提高医院的应诊能力,节约医生的时间。窄带成像(narrow band imaging,NBI)技术提高了子宫内膜活检的准确性。若宫腔镜检查见子宫内膜有腺体开口,宫腔未完全膨胀时子宫内膜血管增多及囊性出血蓝痣样病变,提示疑似子宫内膜异位症;若发现子宫内膜充血、子宫内膜微小息肉或内膜间质水肿,应警惕慢性子宫内膜炎(chronic endometritis,CE),宫腔镜检查诊断CE准确率较低,故不能替代病理组织学检查[3]。

3.2 经典宫腔镜手术

3.2.1 TCRE TCRE是治疗异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)的首选外科方法。如今,诺舒(NovaSure)等各种传递热能的子宫内膜消融术(endometrial ablation,EA)问世,成为可替代TCRE治疗AUB的安全术式,因不用高频电和膨宫介质,无电辐射和体液超负荷的风险[4]。

3.2.2 宫腔镜子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma,TCRM) 应用冷刀、冷环或电刀在假包膜内切除1、2型子宫黏膜下肌瘤,有利于完整切除,减少出血、子宫穿孔和术后宫腔粘连等并发症的发生[5],加速创面愈合,促进功能恢复。许多高手能够切除FIGO 3型肌瘤。

3.2.3 宫腔镜子宫内膜息肉切除术(transcervical resection of polyp,TCRP) 有冷刀、电切、粉碎3种手术方式,术后进行长期管理,以降低复发及恶变的风险[6]。

3.2.4 宫腔镜宫腔粘连切除术(transcervical resection of adhesion,TCRA) 2017年美国妇科腹腔镜医师协会(American Association of Gynecologic Laparoscopists,AAGL)与欧洲妇科内镜协会(European Society for Gynecological Endoscopy,ESGE)联合发布宫腔粘连临床指南,指出手术是治疗Asherman综合征的金标准,TCRA术后再次发生粘连的概率为30%～66%。术后宫腔镜二次探查术已达成共识,以明确宫腔形态、子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素。

3.2.5 宫腔内异物去除术宫腔镜直视下去除宫腔异物诊断明确,定位准确、效果确切,安全性高,可作为诊治宫腔异物的首选方法。B超监护及腹腔镜联合施术取出异位、嵌顿、难以定位、可疑移位于膀胱或肠道的宫内节育器(intrauterine device,IUD),可提高完整取出率,避免副损伤。孕早期IUD患者,亦可在宫腔镜下取出[7]。

3.2.6 宫腔镜子宫成形术治疗子宫畸形弓形子宫、T形子宫、纵隔子宫、双角子宫、双子宫、Robert子宫等子宫畸形合并不孕或不良孕产史者均可行宫腔镜下成形术,亦有单角子宫成形术后获活婴的报道[8]。

3.3 宫腔镜手术适应证的拓展

①宫颈管病变的诊治:良性宫颈病变包括先天性、炎症性、感染性和肿瘤性疾病,细径宫腔镜检查可以提高宫颈上皮内病变诊断的准确性,弥补阴道镜检查的不足,并可检视2型和3型转化带,进行第二阶梯宫颈癌筛查,宫腔镜诊治宫颈管病变的功能及作用越来越受到临床医生的重视。②剖宫产切口瘢痕憩室(post cesarean scar diverticulum, PCSD)的诊治:大量的循证医学证据表明宫腔镜、腹腔镜和阴式3种手术治疗后,月经持续时间均显著缩短,有较好的有效性和安全性,宫腔镜开渠术为首选[9,10]。③剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的诊治:宫腔镜可直视下诊断和评估CSP,宫腔镜CSP病灶切除术代替清宫术,具有直视下止血、病灶定位切除、术后血清β-hCG值下降迅速、局部包块吸收快等优点。2022年Diakosavvas等[11]报道宫腔镜治疗方式分为三类:宫腔镜切除CSP;使用高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasound,HIFU)后宫腔镜手术;宫腔镜手术前使用子宫动脉栓塞(uterine arteries embolization,UAE)。宫腔镜治疗CSP总成功率为91%,出血或阴道过度出血(>500 ml)率为1.66%,子宫切除术率为0.28%。根据系统回顾的结果,宫腔镜似乎是一种安全有效的治疗CSP方法。目前的结果主要基于回顾性研究,方法质量较差,需要多中心、精心设计的研究才能得出明确的结论。④胚胎物残留与妊娠期子宫动静脉瘘的诊治:近年来,随着彩色多普勒超声技术和血管造影检查等诊断方法的进步,胚胎物残留与妊娠期子宫动静脉瘘的鉴别诊断及处理逐渐被大家所熟知[12]。

3.4 “冷刀”宫腔镜手术蓬勃发展

“冷刀”手术采用机械方式分离、切割,无能量副损伤,单纯冷刀的典型代表为HEOS冷刀系统,动力切割冷刀器械尾端连接单极或双极导线及吸引装置,典型代表为采用切削原理的Myosure系统和宫腔镜刨削系统(Integrated Bigatti Shaver,IBS)[13]。各类冷刀的外径均较电切镜细,扩宫要求低,器械无需反复出入宫颈,不易损伤宫颈;操作简便,无学习曲线;无组织漂浮,视野清晰;去除宫内良性病变,手术时间短,并发症少。对于较复杂病例,可用电刀止血,实现冷热双切。

3.5 宫腔镜手术并发症方面的研究进展

宫腔镜手术并发症发生率最高的是子宫穿孔,50%～70%发生在扩宫时,故应重视术前宫颈预处理,B超监护及时发现子宫穿孔的先兆“子宫壁假道”。随着对无电解质灌流液对人体病理生理影响认识的深入和使用生理盐水灌流液的等离子双极电切镜的问世,体液超负荷并发症的发生减少,症状减轻[14]。引人关注的是远期并发症。①宫腔镜术后宫腔粘连所致的妊娠胎盘问题:近年来,胎盘植入发生率不断升高,其中不乏宫腔镜术后宫腔粘连所致,胎盘植入的发生与宫腔粘连的蜕膜缺失有关[15]。此外,宫腔粘连妊娠与前置胎盘、宫颈妊娠、胎盘残留、妊娠期动静脉瘘等不良结局也有相关性。②宫腔镜术后妊娠子宫破裂:宫腔镜电切术后妊娠子宫破裂国内外均有报道,术中有/无子宫穿孔的孕、产期子宫破裂均有发生。手术类型包括TCRM、宫腔镜子宫成形术、TCRA。③宫腔镜手术与宫颈机能不全:学术界关注到宫腔镜手术前扩宫可能引起宫颈内口的肌纤维断裂,导致宫颈机能不全,但现有资料证据仍然不足。

3.6 三维超声诊断子宫畸形的作用

目前,针对子宫或宫腔病变,最好的诊断方法是磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI),属于非侵入性检查,与二维超声、妇科检查、造影检查比较,诊断的可靠性更高,但价格比较昂贵。随着三维超声的发展,三维超声诊断子宫畸形可以代替MRI。如T型子宫畸形合并不育的患者并不少见,但由于诊断标准不明确,即使三维超声扫描,因为没有量化,仍为医生的主观诊断。2020年Ludwin等[16]根据三维超声扫描图像,提出可用于定义T型子宫的超声测量指标:侧壁内聚的角度≤130°、侧壁内聚的深度≥7 mm、T型成角≤40°,这些指标诊断的准确性好,观察者间重复性为一般到中等水平。Turkgeldi等[17]提出三维超声还有诸多优点,正逐渐被重视,该检查技术的发展对医学的发展助益良多,希望得到更多的推广应用。

3.7 宫、腹腔镜联合手术在妇科诊疗中的重要作用

腹腔镜与宫腔镜联合应用拓展了妇科疾病诊治的范围,提高了诊断准确性和手术疗效。临床诊断为原因不明不孕症的患者,在宫、腹腔镜联合检查下能更直观地发现不孕症的病因,作为诊治输卵管性不孕、诊断盆腔子宫内膜异位症的金标准,同期进行针对性的治疗,明显提高妊娠率[18]。尽管三维超声和子宫声学造影诊断子宫畸形有100%特异性和敏感性,与腹腔镜和同期宫腔镜相比,其一致性分别为100%和96%,但诊断先天性子宫异常的金标准仍是同时进行腹腔镜和宫腔镜检查[16]。宫腔镜手术视野狭小,电能的传导难以估量,为预防子宫穿孔及其带来的体液超负荷、邻近脏器及子宫动脉损伤,导致致命的腹腔内出血,腹腔镜和(或)B超监护非常必要,提高手术的安全性,有助于手术的彻底性。

3.8 宫腔镜手术治疗子宫疾病的长期管理

随着医学进步,过去很多不治之症都迁延成为慢性病,需要进行长期管理。近几年来,我国发布了一些宫内疾病宫腔镜治疗后长期管理的指南与专家建议,有关子宫内膜息肉的长期管理,包括术后及时发现和预防复发,对有生育愿望者指导积极妊娠,对年长妇女预防息肉癌变等。宫腔镜检查发现早期子宫腺肌症病变者,应及时治疗并进行长期随访,防止病情继续发展,侵及连接带及子宫肌层。梗阻性子宫畸形应早发现、早诊断、早手术,尤其是青少年女性,术后注意重建通道的持续通畅和相关的生理功能,预防瘢痕狭窄。宫腔粘连手术后的管理手段主要包括预防术后再粘连,促进子宫内膜再生、修复,以及选择适当的受孕方式等。子宫内膜增生是可能伴随女性终身的慢性疾病,进行规范的治疗,科学的长期管理,对于降低复发率、预防恶变、提高患者的生活质量具有重要的意义。

4 宫腔镜医生的六重身份

宫腔镜是妇科领域的常用技术,已经渗透到多个妇产科领域,以至于宫腔镜医生身兼六职,需要不断学习和充实相关专业知识,使宫腔镜得到充分和高质量的应用。①妇科医生:熟悉并全面掌握开腹、腹腔镜、阴式手术的适应证及操作方法;②妇科肿瘤医生:能够评估、诊断和了解治疗原则;③超声医生:会扫描和解读超声进行诊断、决策及随访;④阴道镜医生:弥补阴道镜检查行三阶梯防癌检查的不足,并诊治宫颈管内病变;⑤产科医生:关注宫腔镜手术后妊娠的产科预后及并发症;⑥生殖医生:了解辅助生殖前和失败后宫腔镜评估的意义。