胰腺实性假乳头状瘤影像特征分析＊

梁啸寒 石士奎 陈艾琪 邹文涛 马宜传,*

1.蚌埠医学院第一附属医院放射科 (安徽 蚌埠 233004)

2.蚌埠医学院医学影像诊断学教研室 (安徽 蚌埠 233030)

胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas，SPN)是一种罕见的潜在低度恶性胰腺肿瘤，最初于1959年被Frantz描述为“胰腺乳头状肿瘤”[1]，约占胰腺所有肿瘤的1-2%[2-4]，由于胰腺不同肿瘤在手术方式上的选择不同，SPN根治性切除术即能够减少术后复发，提高患者生存质量[5-6]，因此为对SPN的术前精确诊断尤其重要。本文对于SPN的影像表现进行分析，旨在提升诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 病例资料搜集本院2019年至2022年经病理证实的SPN，患者具有完整的CT平扫+增强或MRI平扫+增强图像，19例患者中，女性患者18例，男性患者1例，年龄8-54岁，平均年龄33.1岁，男性患者年龄45岁。临床症状主要包括1例偶然发现腹部肿块；2例为上腹部饱胀不适，6例无诱因下腹痛，背痛，10例患者为体检偶然发现。

1.2 检查方法CT检查采用GE CT扫描仪。所有患者均行CT平扫及多期动态增强扫描检查。扫描参数:管电压120kV，管电流160～250mA，层厚及层间隔均为3mm，螺距0.8，转速0.5s/r；CT增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇，剂量1.2mL/kg。以3mL/s的注射速率通过肘静脉注射。增强扫描采集动脉期(35～40s)、门脉期(75～80s)及延迟期(120～180s)图像。扫描范围从膈顶至十二指肠水平段下缘。MRI平扫及3期增强扫描采用Siemens3.0T行平扫及3期增强扫描，扫描前准备同CT，扫描自膈顶至肝下缘。序列为:常规序列包括T1WI、T2WI；脂肪抑制T2WI，层厚8mm，层间距2mm，矩阵160×256；脂肪抑制T1W平扫和动态增强。对比剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)采用高压注射器从静脉注射，剂量15～20mL，注射速度3mL/s，于动脉期(25s)、门静脉期(65s)、延迟期(180s)各屏气扫描1次。动态增强扫描层厚5mm，层间距1mm，矩阵256×160。

1.3 图像分析所有CT及图像由 2 位经验丰富的放射科医师独立阅片观察，记录一致的观察结果，意见不一致时由第3位高年资影像科医师阅片，通过讨论达共识。观察肿瘤的位置(头颈部、体尾部)、大小、囊实性成份(囊性大于80%定义为囊性，实性大于80%定义为实性)、钙化(包括钙化形态及位置)、形态、边界、有无出血、有无“浮云征”、有无胰胆管扩张、有无侵犯及转移征象等。

1.4 统计学分析采用SPSS 24.0软件进行统计学分析；计量数据以()表示。

2 结果

本研究19例患者中4例行MR平扫+增强检查，其中一例为男性；15名患者行CT平扫+增强检查。19例患者均为单发肿瘤，肿瘤中最大直径约为11.1cm，最小直径约为3cm，平均大小为5.4±2.4cm；16例(84.2%)肿瘤位于胰腺体尾部，其中2例位于胰腺体部的肿瘤同时伴有胰尾萎缩；3例肿瘤位于胰腺头颈部，均未见胰管扩张。19例患者中仅3例(15.8%)表现肿瘤边界不清，其中一例为局限性边界不清楚；11例患者可见强化包膜，其中2例包膜不完整；16例肿瘤以囊实性为主，2例为囊性，1例肿瘤内多发钙化，囊实性成分无法判定；10例(52.6%)肿瘤内可见浮云征。

MR表现：4例患者T1WI均见出血表现，呈不均匀高或稍高信号，T2WI不均匀稍高信号，DWI呈不均匀稍高信号；2例患者可见浮云征。

CT表现：15例患者中9例(60%)肿瘤见钙化，2例(13.3%)为蛋壳样钙化，2例为肿瘤内不规则钙化，5例为边缘点状钙化。3例肿瘤内密度均匀，增强呈均匀轻中度强化，11例肿瘤呈不均匀强化，1例因肿瘤内钙化无法评估，8例(53.3%)肿瘤内见浮云征。本组病例研究发现在小于40岁的女性患者中(11例)，5例(45.5%)出现钙化，5例(45.5%)出现浮云征，8例(72.7%)出现钙化或浮云征。

图1A-图1D 胰尾SPN，女性，48岁。图1A T1WI示肿瘤信号不均匀，内见出血，呈结节样高信号(红箭)；图1B-图1C 增强扫描肿瘤呈不均匀片絮状强化，可见强化包膜(黄箭)。

图2A-图2B 胰尾SPN，女性，34岁。肿瘤呈不均匀片絮状强化，可见强化包膜(黄箭)；肿瘤弥散受限。图3A-图3C 胰尾SPN，女性，26岁。图3A CT平扫示肿瘤边缘见蛋壳样钙化(红箭)；图3C 增强扫描肿瘤内见片絮状强化，呈浮云征(红箭)。

图4A-图4C 胰尾SPN，女性，21岁。CT增强扫描肿瘤肿瘤内见浮云征(红箭)及强化包膜。

图5A-图5D 胰体尾SPN，女性，24岁。图5A CT平扫肿瘤内呈不均匀稍高密度，边缘见弧形钙化；图5C-图5D 增强扫描肿瘤内见浮云征(红箭)及强化包膜。

3 讨论

2010年WHO将SPN归类于低度恶性上皮源性肿瘤以来，关于SPN的研究日益增多，既往研究[3,6-7,10]表明SPN好发于年轻女性，平均年龄为34岁左右，本研究纳入的19例患者中，女性患者比例约为94.2%，平均年龄33.1岁，符合其临床流行病学表现，但是比例略高于已有文献报道，可能是本研究纳入样本数量有关，但总体与文献报道一致。临床上多使用CT及MRI对该疾病进行检测，李艳艳[8]等的研究表明MRI及CT检查胰腺实性假乳头状瘤的诊断正确率大致相仿，但由于CT检查时间较短，临床多偏向使用CT进行筛查。但MRI由于其多参数、多序列、多平面的特性，可为SPN的检测提供更多的相关信息，周洁[9]等研究表明MRI上肿瘤实性部分有延迟强化趋势且囊性部分无强化，其包膜亦延迟强化。此外，研究证实该肿瘤可发生于胰腺各部位，以体尾部居多，本组病例位于体尾部16例(84.2%)，与文献报道相符[10]。由于SPN多为偶然或体检发现，临床症状不明显，发现时肿瘤较大，平均直径约为5cm，本组数据与文献保持一致，近年来随着医疗技术的发展，SPN检出率增高，肿瘤平均大小有所下降[11]。

该肿瘤通常是由比例不同的囊实性结构组成，影像表现因囊实性比例表现各异，纯囊性肿瘤较为少见，主要表现为增强扫描不均匀强化，可见浮云征，囊壁可见蛋壳样或斑点样钙化，部分肿瘤内可见钙化，浮云征及蛋壳样钙化被认为是SPN特征性表现，本组病例以囊实性为主，增强扫描呈不均匀强化，10例肿瘤内见浮云征，病理见浮云征为出血或假乳头结构，与文献报道一致[12-13]；本组15例CT检查病例中，60%出现钙化，略高于文献报道[14]；本组仅2例出现蛋壳样钙化，低于既往报道，但5例出现包膜斑点状或条状钙化。

有研究表明包膜是SPN的另一特点，且包膜完整性是判断肿瘤侵袭性的重要征象，本组病例中11例出现包膜，2例局部包膜不完整，病理结果显示2例均为侵袭性SPN。本组病例中均未见周围血管浸润、淋巴结及远处转移，胰体尾部较大肿瘤推压临近脾动脉，未见包绕及侵犯。SPN很少引起胰管扩张、胰腺萎缩[15]，本研究所纳入的病例均为出现胰管扩张，与文献报道一致；2例位于胰腺颈部的肿瘤出现胰腺体尾部萎缩，其中一例为侵袭性SPN，可能与肿瘤生长缓慢及胰腺慢性炎症相关[16]。

SPN鉴别诊断：(1)胰腺癌：胰腺癌好发于中老年男性，病程进展快，伴有CA199增高；影像上胰腺癌为乏血供肿瘤，增强扫描强化较低；肿瘤位于钩突及头部可表现为双管征，MRCP显示佳，肿瘤位于位于体尾部，可侵犯临近器官及血管；SPN为不均匀中度强化，很少出现胰管扩张及侵犯征象，且胰腺癌出现钙化少见。(2)胰腺神经内分泌肿瘤：典型的胰腺神经内分泌肿瘤为富血供，增强扫描明显强化，易与SPN鉴别；SPN特征性表现—浮云征及蛋壳样钙化可与乏血供神经内分泌肿瘤鉴别。(3)胰腺导管内乳头状瘤：好发于老年男性，典型影像学表现为与主胰管相通的囊性占位，伴有胰管扩张。