胰腺浆液性囊腺瘤的CT表现类型分析＊

陈伯柱 周 群 黎 琪 唐 敏,*

1.南京大学医学院附属鼓楼医院影像科 (江苏 南京 210008)

2.南京大学医学院附属鼓楼医院医学影像中心 (江苏 南京 210008)

3.南京大学医学影像与人工智能研究所 (江苏 南京 210008)

4.南京大学医学院附属鼓楼医院病理科 (江苏 南京 210008)

胰腺囊性肿瘤涵盖良性、潜在恶性及恶性病变，临床诊治存在困难和争议。青研社(中华外科青年医师学术研究社)2018年回顾了国内16家中心10年间2251例胰腺囊性肿瘤的诊治现状，发现胰腺浆液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm,SCN)占比较高(30.1%，居第二位)，恶变率最低(0.6%)，手术风险最大(并发症发生率50.3%)，指出术前准确定性SCN，能够避免不必要的手术[1]。但是，SCN的CT表现复杂多变[2-4]，不典型表现的病例术前常常误诊[5-6]，术前诊断的正确率在众多胰腺囊性肿瘤中最低(13.7%)[1]。笔者回顾性分析本中心病理证实的SCN的CT表现，重点讨论其影像分型，以加深认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为回顾性研究，经医院伦理委员会批准，免除患者的书面知情同意。收集我院2017年1月至2020年12月间病理证实的62例SCN患者的临床、影像及病理资料。

纳入标准：术后病理结果为SCN；术前CT平扫+增强资料完整。记录患者的年龄、性别、症状等。

1.2 成像技术CT成像采用多层螺旋CT(GE Lightspeed 16；GE Lightspeed 64；GE Discovery CT750)，扫描条件：管电压120kV,管电流200～350 mA,层厚5mm，层间距5mm，常规拆薄1.25mm，扫描范围：上至膈肌顶部，下至双肾下极。完成平扫后，由高压注射器经肘静脉注射对比剂(欧乃派克350mgI/mL，剂量1.5～2.0mL/kg，注射速率4.5～5.0mL/s)，注射造影剂后间隔约45、70及180s后分别采集胰腺实质期、门静脉期及延迟期四期动态增强图像。

1.3 图像分析方法通过图像存档和通信系统(picture archiving and communication System，PACS)(东软,V5.5)调阅患者图像，由2名影像科医师(分别具备15年及10年腹部影像诊断经验)共同阅片，通过讨论达成一致。重点分析SCN的数目、部位、大小以及病灶内部囊的大小、数目、排列方式，并根据CT表现进行分型。

综合文献[2,7-9]报道及本中心经验，我们将SCN的CT表现分为5种形态：单囊型、多囊型、混合型、蜂巢型和实型。单囊型表现为单一大囊(＞1cm)；多囊型由2个以上大囊(＞1cm)构成；混合型由大囊及众多微小的囊(≤1cm)构成；蜂巢型由众多微小的囊(≤1cm)构成，囊间存在纤维间隔，纤维间隔可凝聚成中央疤痕，中央瘢痕可伴有钙化；实型无明显可见的囊，表现为富血供实性结节。

1.4 统计分析汇总患者的一般信息，根据数据的类型及分布特征而选择不同的比较方法，定量资料(患者年龄、病灶大小)采用单因素方差分析，定性资料(性别、发生部位)采用卡方检验或Fisher精确概率法检验。使用SPSS软件(SPSS 19.0，IBM Corp，NY，USA)进行统计分析。所有的统计检验是双侧检验，P值小于0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料最终完成了62例SCN患者的CT影像分析，其中男性17例，女性45例，年龄范围25～77岁，平均年龄55.1±11.1岁。胰腺内SCN单发56例，多发4例，弥漫分布2例。

2.2 单发病灶的影像表现及分型胰腺内SCN单发56例，平均年龄54.1±10.9岁，单发的56个病灶其中单囊型12例，多囊型17例，混合型12例，蜂巢型12例，实型3例，各组的性别构成、病灶位置及肿瘤长径无显著性差异，而多囊型的年龄显著低于混合型、蜂巢型及实型，具体见表1。

表1 胰腺浆液性囊腺瘤的CT分型及其一般资料

单囊型12例，长径1.1至8.9cm，表现为单一囊腔，呈圆形或卵圆形，边缘光滑，囊壁菲薄，呈细线状，内部无分隔，囊液呈均匀低密度(图1-2)。多囊型17例，长径1.9至12.3cm，由数个大囊构成，呈“花瓣”状，边缘呈分叶状轮廓，囊壁有向中心融合构成轮辐状分隔的倾向(图3-4)。混合型12例，长径2.4至7.7cm，由数个大囊和众多小囊构成，小囊部分多靠中心，大囊部分多靠病灶边缘，使得病灶边缘呈分叶状轮廓(图5-6)。蜂巢型12例，长径1.4至13.3cm，由众多微小的囊构成，囊间存在纤维间隔，纤维间隔可凝聚成中央疤痕，中央瘢痕可伴有钙化，增强后分隔及瘢痕可见明显强化，部分病灶周围可见扩张血管环绕(图7-8)。实型3例，长径1.9至3.1cm，无明显可见的囊，平扫表现为低密度，增强后表现为富血供实性结节(图9)。

图1 男，66，胰头，单囊型，2.2cm。图2 女，34，胰尾，单囊型，8.9cm。图3 女，48，胰体，多囊型，2.8cm。图4 男，32，胰尾，多囊型，6.2cm。图5 男，45，胰尾，混合型，2.4cm。图6 女，63，胰体尾，混合型，6.2cm。图7 女，64，胰头，蜂巢型，5.5cm，可见病灶周围血管。图8 女，61，胰体尾，蜂巢型，13.3cm，中心瘢痕及钙化。图9 男，70岁，胰尾，实型，1.9cm，可见肿瘤明显强化。图10 女，67，胰体尾，蜂巢型，5cm。图11 与图10同一病例，胰头，蜂巢型，2.4cm。图12 女，49，胰腺内囊实性病灶弥漫分布，混合型。

2.3 多发病灶及弥漫性病灶的影像表现及分型多发病灶及弥漫性病灶共6例，均为女性，年龄25至72岁。4例胰腺内各存在2枚SCN病灶，这8个病灶长径2.4至5.7cm，其中单囊型1个，多囊型2个，混合型2个，蜂巢型3个(图10-11)。另有2例为混合型SCN沿着胰腺长轴于胰腺内弥漫分布(图12)。

3 讨论

胰腺囊性占位种类繁多、预后存在巨大差异，模糊诊断为胰腺囊性占位、胰腺囊腺瘤难以满足临床需求，SCN错误诊断为其他囊性占位会导致不必要的手术，国内报道SCN术前CT诊断正确率仅为13.7%，显示了重新总结梳理SCN影像学表现的重要性与迫切性[1,10]。

病理上，SCN表现为富含糖原的单层立方上皮细胞构成的囊腔，不同病例囊腔的大小、数量和排列不同，导致SCN的影像表现复杂多变[8]。为了便于识别这些不同的影像表现，有学者提出了自己的分型方法(表2)。

表2 胰腺浆液性囊腺瘤的影像分型及命名

有韩国学者[9]按照肿瘤内囊的大小，以2cm为界，将SCN分为微囊性、大囊性，又进一步将微囊性分为蜂窝型、实型，大囊性分为多囊型、单囊型。国内有中心[2]接受上述分类，但将微囊、大囊的区分界值定为0.5cm。但是该分类存在明显缺陷，即没有涵盖同时具备大小囊的病例，而该类SCN表现在临床上并不少见，实际上大小囊混合存在是SCN常见的CT表现之一[8]。日本一项多中心的研究[7]提出的分型克服了上述缺点，将同时具备大小囊的病灶归于混合型，同时将大小囊的界值定位1cm。欧洲学者[12]接受了这一分型，但是将界值定为2cm。该分型能够较好的总结SCN的影像学表现，但是将既往分类的单囊型归入了大囊型，而根据临床经验，单囊型表现并不少见，且其诊断尤其困难，有必要单独列为一型。

由于目前尚缺乏统一的分型及命名标准，给临床SCN的影像诊断带来混乱，在前述众多学者的基础上，作者建议统一SCN的分型及标准，本中心将SCN分为单囊型、多囊型(大囊型)、混合型、蜂巢(微囊)型、实型五种形态。

单囊型表现为一个较大的囊(＞1cm)，壁薄并且光滑均匀，此型与粘液性囊腺瘤较难鉴别[2]，既往认为单囊型是SCN的一种少见表现[2,8]，但是本组56例单发病灶中单囊型多达12例，显示出将其作为单一分类的必要性。多囊型由数个较大的囊腔(＞1cm)构成，多具有分叶状轮廓，部分肿瘤内可见瘢痕样结构，发出粗细不等的线状分隔，具有一定的特异性[2]。蜂巢型由众多微小的囊(≤1cm)呈密集蜂巢状排列构成，囊间存在纤维间隔，纤维间隔可以凝聚成中央疤痕(可能钙化)，此型表现较为典型[2,13]。混合型有数个大囊及众多小囊混合构成，可同时具备分叶轮廓及蜂巢样部分。实型罕见，在CT图像上表现为“实性肿瘤”的密度，增强扫描动脉期明显强化，常误诊为神经内分泌肿瘤，单独依靠CT诊断困难，磁共振T2WI显示肿瘤内囊性信号特征，有利于鉴别[14-15]，文献报道该型好发于男性、病灶通常较小[16]，本组病例也有这种倾向，但是没有显著性差异，考虑与病例数目较少有关。

同一胰腺内SCN多发甚至弥漫分布文献报道较少，但在本组病例中并不罕见，发生率分别为6.5%(4/62)、3.2%(2/62)。多发病例内单囊型、多囊型、混合型、蜂巢型都有发现，似乎没有特别的倾向性。弥漫性分布的病例表现为混合型SCN沿着胰腺长轴于胰内弥漫分布，文献报道此种表现多与von Hippel-Lindau综合征相关，具有一定的特异性[6]。

总之，SCN的影像表现多样，本分型(单囊型、多囊型、混合型、蜂巢型、实型)可以较全面地概括其CT表现，此外，SCN还可以表现为胰腺内多发病灶及弥漫分布病灶，熟悉这些SCN的CT表现，可以全面地认识该病的影像学表现，以减少误诊，提高术前诊断的正确率。