肝细胞肝癌MRI征象对微波消融术疗效的预测价值

王欧成 尧 麒,* 刘 勇 汪 静

1.西南医科大学附属中医医院磁共振室 (四川 泸州 646000)

2.西南医科大学附属中医医院-国家中医临床研究(原发性肝癌)基地肝胆病科 (四川 泸州 646000)

肝细胞肝癌是我国最常见的肿瘤之一，临床治疗主要采用外科手术、介入、化疗、靶向药物、肝移植等方式[1-2]。目前临床上对于早期的小肝癌、晚期手术难以切除的肝细胞肝癌，均以微波消融治疗作为一种重要的首选治疗方式。对肝细胞肝癌的治疗，控制复发和转移最为重要，肝细胞肝癌影像学特征与消融术后的预后关系，既往文献报道不多。MRI对肝细胞肝癌诊断、鉴别以及预后评估有着极其重要的价值[2]。本文对35例肝细胞肝癌MRI表现与微波消融术后的预后情况进行分析，为患者临床治疗方案的选择以及个体化的治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究资料选取本院2017年5月至2021年6月收治的肝细胞肝癌患者35例，男34例，女1例，年龄40岁～82岁，平均年龄56.97±11.51岁。主要临床症状为腹痛、腹泻、黄疸、恶心和呕吐等。

纳入标准：符合原发性肝癌诊断标准[3]。初诊患者，诊断前未行任何方式治疗。患者肝功能Child-Pugh分级，均为A级。病灶数目均≤3个，所有病灶均行微波消融治疗。术前1次MRI检查，微波消融治疗后进行2次MRI复查，第一次检查时间在术后3月，第二次检查时间在术后9-12月。术后随访期间，原发病灶仅行微波消融治疗，术后常规予以抗感染、保肝、降门脉压等对症和支持治疗，未行血管介入、外科手术，靶向药物等其他抗肿瘤治疗方式。排除标准：幽闭恐惧症、昏迷等不能配合行MRI检查者。严重肾功异常，不能行磁共振增强检查。资料不全者。

1.2 检查方法采用西门子3.0T磁共振仪与腹部线圈，扫描序列：常规序列(T1W/T2W)、SPIR、DWI。扫描方位：T1WI、T2WI、SPIR、DWI横断面，T2WI冠状面。扫描参数：T1WI：TR/TE=450/15ms，T2WI：TR/TE=5000/110ms。DWI：b值1000s/mm2，TR/TE=3400/70ms，FOV 21cm×18cm，矩阵128×128。SPIR：TR/TE=3000/70ms，TI=165ms，FOV 21cm×17cm，矩阵432×432。层厚5mm，层间距1mm。增强扫描注射剂采用Gd-DTPA 0.1mmol/kg，经手周围静脉推注，注射速率2.0mL/s，行T1WI横断面三期扫描。

1.3 图像分析由2名有5年以上的工作经验的MRI诊断医生，对入组病例的MRI征象进行分析，当意见不一致时，经讨论达成一致。判断标准：(1)测量病灶的大小选取单个病灶的最长径，对最长径＜3cm和≥3cm分为两组。(2)按肝脏内病灶数目的多少分为单发和多发。(3)MRI平扫病灶边缘出现低信号环或增强后延迟期出现环状强化，即认为肿瘤有包膜。(4)MRI增强动脉期病灶内及周围出现供血动脉，即认为有肿瘤供血动脉。(5)MRI增强门脉期门静脉内出现充盈缺损，提示门静脉癌栓。(6)MRI平扫出现低密度或液体样信号，且增强肿瘤内出现无强化区，提示肿瘤坏死。(7)肝脏轮廓不光整，体积发生改变，各叶比例失调，提示肝硬化。预后判断标准：微波消融术前影像学检查除外转移，术后随访期间，MRI发现肿瘤复发或肝内和其他部位的转移灶，判断为复发或转移。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0统计学软件，对肿瘤病灶的术前MRI征象与预后的相关性进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，因样本量＜40，故采用Fisher确切概率法，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 MRI表现术前MRI检查，病灶最长径1.0cm～6.8cm。10例为多发病灶，其中2例为3个病灶，均在肝右叶，其余8例均为2个病灶。增强动脉期，21例肿瘤内或周围出现供血动脉。门脉期，2例发现门静脉癌栓，均为门静脉右支受累。增延迟期，28例出现包膜强化，9例发现坏死。32例合并肝硬化表现，22例合并门静脉高压伴侧支循环，26例合并脾大。术后随访，20例出现复发或转移。肝细胞肝癌消融术后出现转移病例，其术前及术后MRI表现见图1。消融术后未出现转移或复发病例，其MRI表现见图2。

图1A-图1E 男，56岁，肝右前叶上段肝细胞肝癌。病灶呈结节灶(图1A 细长箭)，T1WI稍低信号(图1A)，T2WI稍高信号(图1B)，增强后动脉期不均匀强化，病灶后方见供血动脉血管显影(图1C 细短箭)，门脉期强化程度下降，假包膜强化(图1D)。微波消融术后检查，原结节灶未见强化，邻近腹壁转移灶(图1E 粗长箭)，肝右叶转移灶(图1E 粗短箭)。图2A-图2E 男，42岁，肝左外叶上段肝细胞肝癌。病灶呈结节灶(图2A 细红箭)，T1WI稍低信号(图2A)，T2WI稍高信号(图2B)，增强后动脉期强化(图2C)，门脉期强化程度下降(图2D)。微波消融术后检查，原结节灶未见强化(图2E)。

2.2 统计学分析对肿瘤术前的MRI征象与预后的相关性进行统计学分析，其中大小、血管情况在微波消融术后复发率比较，有统计学意义(P＜0.05)。数目、包膜、坏死、合并肝硬化、门静脉高压伴侧支循环、脾大，在微波消融术后复发率比较，无统计学意义(P＞0.05)。肝细胞肝癌MRI特征与消融术后预后的关系，见表1。

表1 肝细胞肝癌MRI特征与预后的关系

3 讨论

对于肝细胞肝癌的治疗，临床通常采用外科手术、介入、消融、靶向治疗、肝移植等方式，其中消融治疗在临床上应用较为广泛。微波消融的是利用电极针穿透皮肤和和肝脏，到达肿瘤所在区域，通过微波电场震荡产生高温，使细胞内外水蒸发，从而达到肿瘤细胞凝固性坏死，具有创伤小、肝功能损伤小、并发症少等优点[4]。术前MRI的影像学特征，与微波消融术后预后具有密切的关系，分析如下。

本组研究发现，最长径≥3cm的肝细胞肝癌病灶，术后复发率高于长径＜3cm的病灶。临床对于单个癌结节或两个癌结节直径之和＜3cm的肝细胞肝癌，定义为小肝癌[5]，小肝癌分化好、癌栓发生率低，治疗效果好。有学者发现[6]，大小0-5cm的肝细胞肝癌，行微波消融治疗可以与手术治疗取得相近的治疗效果。对于肝细胞肝癌的病灶数目，参考相关文献[7]，当数目多于3个时，射频消融预后较差，可以推测，当数目少于或等于3个时，消融效果均较好。本组研究中，多发病灶为2到3个，预后较好。在本组研究中，有供血动脉的肝细胞肝癌，其微波消融术后的复发率，远远高于没有供血动脉的肿瘤。既往文献报道[8]，肝细胞肝癌出现供血动脉，往往提示预后不良。既往通过MRI增强扫描对肿瘤供血动脉的观察，来进行分析，随着影像组学、多模态影像学的发展，肿瘤的血管侵犯，尤其是微血管侵犯，提供了有效的治疗前评估方式[9-10]。Ningbin Luo等[11]发现肝细胞肝癌动脉期碘浓度与微血管密度呈正相关，肿瘤的大小、动脉期碘浓度的变化为早期复发的独立危险因数。

有门静脉癌栓的肝细胞肝癌大部分处于中晚期，本组研究中，有门静脉癌栓的病例，在后期的随访中，均出现了复发和转移。既往文献报道[12]，肝细胞肝癌合并门静脉癌栓的患者往往预后不良。

本组研究中，肝细胞肝癌有无包膜，与术后复发或转移无统计学差异，与文献报道不一致[13]，笔者分析可能与本组病例中无包膜病灶大小较小，导致其复发或转移率低有关。肝细胞肝癌合并肝硬化、门静脉高压伴侧支循环、脾大，与术后复发或转移无统计学差异，参考相关文献[14]，合并上述特征，会导致患者肝储备功能下降、出血、肝性脑病等，影响患者肿瘤消融术后的生存率，对复发或转移一般无影响。

本研究有一定的不足之处：(1)病例数目偏少，后期应继续相关病例的收集，进行研究。(2)本组病例采用单一的微波消融治疗，没有与其他肿瘤治疗手段综合应用进行研究，参考相关文献[15-16]，后期可将血管介入、手术切除、靶向药物治疗等联合微波消融进行研究。

综上所述，微波消融是治疗肝细胞肝癌的一种有效的治疗方式，有创伤小、恢复快、病灶灭活较彻底等优势，对肿瘤的治疗有着重要的作用。MRI对肝细胞肝癌的诊断和治疗评价具有重要价值，尤为部分术前MRI征象，包括肿瘤大小、血管情况、门静脉癌栓，对肿瘤消融术后的疗效有重要的预测价值。