35例肺肉瘤样癌的临床特点与CT特征＊

姚景江 张亚林 罗 伟 王丽英 罗海军

1.南华大学附属长沙中心医院(长沙市中心医院)放射科 (湖南 长沙 410004)

2.南华大学附属长沙中心医院(长沙市中心医院)病理科 (湖南 长沙 410004)

肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)是一种罕见的肺部恶性肿瘤，有文献报道其发病率占肺部恶性肿瘤的0.3%-3%[1]。PSC恶性程度高，容易远处转移，临床表现缺乏特异性，及时诊断对于PSC治疗方案的确定及改善预后具有重要意义。本文回顾性分析35例经病理证实的PSC患者的临床、病理、影像资料，旨在提高对PSC的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析长沙市中心医院(南华大学附属长沙中心医院)2013年12月至2021年12月经病理证实的肺肉瘤样癌患者35例，男29例(82.9%)，女6例(17.1%)，男：女≈5：1，年龄33～85岁，平均(58.5±11.7)岁。吸烟患者25例(71.4%)，均为男性患者，烟龄20-50年，中位烟龄30年；常见临床症状依次为咳嗽30例(85.7%)、咳痰19例(54.3%)、咯血12例(34.3%)、气促9例(25.7%)、胸痛7例(20.0%)、发热4例(11.4%)。该研究已获得本院医学伦理委员会的批准。

1.2 检查方法所有患者在治疗前均行肺部CT扫描，采用GE公司64排螺旋CT扫描仪(Light Speed VCT)；患者取仰卧位、头先进，扫描范围为胸腔入口至肋膈角以下。扫描参数为管电压120KV，管电流200-300mA；重建层厚1.25mm，层间距1.25mm。30例行CT增强扫描，对比剂采用非离子型对比剂碘佛醇(320mgI/mL，江苏恒瑞医药股份有限公司)，剂量1.5mL/Kg，经高压注射器快速静脉团注(右肘静脉)，流速3.5mL/s，延迟约20-25s开始扫描。20例患者治疗后行肺部CT复查。

1.3 影像学分析患者图像由PACS系统调出，由两名从事胸部影像诊断工作10年以上的副主任医师阅片评估，当意见不一致时，两人协商得到最佳意见。评估内容包括：病灶的部位、形态、最大径、密度、是否合并空洞、病灶实性成分强化程度，即轻度强化：强化CT值＜20HU；中度强化：20HU≤强化CT值＜40HU；重度强化，强化CT值≥40HU；病灶强化方式；病灶有无包绕侵犯周围大血管；病灶边界是否清晰、边缘是否存在分叶或毛刺、病灶周围有无磨玻璃影，有无胸腔积液，胸膜有无受累，有无肺门、纵隔淋巴结或肺部转移；有无远处转移。

1.4 病理检查标本均经4%甲醛溶液固定，常规石蜡包埋、切片，HE染色观察，随后进行免疫组织化学检查，一类是上皮生物学标记物，包括：CK、EMA、AE1/AE3、TTF-1、Napsin A等；另一类是间质细胞生物学标记物，包括：Vimentin、Desmin、CD68等；部分标记细胞增殖抗原标记(Ki-67)，部分患者进行特殊生物学标记物检测，如S100、Syn、CgA等。

2 结果

2.1 临床特点经病理证实的肺肉瘤样癌患者35例，男29例，女6例，男：女≈5：1，年龄33～85岁，平均(58.5±11.7)岁。吸烟患者25例(71.4%)，均为男性患者，烟龄20-50年，中位烟龄30年，每天吸烟支数范围10-50支，中位支数20支；常见临床症状依次为咳嗽30例(85.7%)、咳痰19例(54.3%)、咯血12例(34.3%)、气促9例(25.7%)、胸痛7例(20.0%)、发热4例(11.4%)。根据第8版肺癌分期[2]，临床对32例进行肺癌分期，其中ⅠA2期2例、ⅠA3期1例、ⅠB期2例、ⅡA期2例、ⅡB期3例、ⅢA期5例、ⅢB期3例、ⅣA期10例、ⅣB期4例。11例行手术治疗，术后行化疗；2例行免疫治疗，17例行化疗或放化疗；另有5例患者确诊后或要求转院治疗或放弃治疗。

2.2 CT特点35例患者经病理证实为PSC的共计35个病灶，其中2例患者肺内有两个病灶，但均分属不同肺叶，其中1例为右肺下叶中-低分化鳞癌(支纤镜活检)，左肺上叶肉瘤样癌(穿刺活检)；另1例为右肺上叶肉瘤样癌(穿刺活检)，左肺上叶舌段鳞癌(穿刺活检)，其余患者均为单发病灶。35例PSC中央型14例(图1-4)、周围型21例(图2-8)；病灶位于右肺上叶13例，其中1例累及右主支气管，中肺中叶1例，右肺下叶8例，左肺上叶10例、左肺下叶3例。病灶呈类圆形肿块27例、结节6例(其中1例表现为支气管内结节)，不规则形2例。肿瘤最大径19.3mm-150.5mm，最大径中位数45.3mm。病灶密度不均匀33例(94.3%)(图1，图6)、密度均匀2例，均为结节。6例(17.1%)病灶内可见空洞(图5-8)，均为周围型PSC。边界清晰22例(62.9%)、边界模糊或部分模糊13例(37.1%)；病灶边缘见分叶14例、毛刺3例、分叶伴毛刺3例；4例周围可见磨玻璃影(图5，图8)。30例增强患者，实性成分强化程度为轻度强化8例；中度强化12例，重度强化10例；强化方式表现为不均匀强化16例(图2，图3)，部分呈多房状强化；13例呈边缘强化(图7)，1例均匀强化。伴有胸膜受累22例(62.9%)，9例合并胸腔积液(25.7%)；20例伴有肺门或纵隔淋巴结转移，3例伴肺内转移，3例伴骨转移、2例伴双侧肾上腺转移，2例伴脑多发转移，1例伴双侧肾转移，1例伴肝转移，1例伴大网膜转移。20例患者治疗后行肺部CT复查，包括10例手术患者和10例行化疗治疗患者。10例化疗患者CT复查间隔时间2-23月，平均8.9±7.3月，2例因合并肺不张，病灶大小不便测量，余8例患者肿瘤增大进展，其中2例出现肺内转移(肺、纵隔或胸膜)，2例合并远处转移(肺/胸膜外)，4例合并肺内外转移。10例手术患者，CT复查间隔时间1-59个月，中位时间14.5月，4例未见明显复发及转移，6例出现肺内或远处转移(图8)。

图1-图4 同一患者，左下肺中央型PSC，患者，男，64岁，图1 CT平扫(纵隔窗)左肺下叶不规则团块状软组织密度，密度不均匀，伴左肺下叶不张；图2，图3分别为CT增强横断位和冠状位，显示左下肺肿块不均匀强化，低密度区占比较大；图4显示第4R、4L和5组淋巴结增大。图5-图8 同一患者，左上肺周围型PSC，患者，男，56岁，图5 CT平扫(肺窗)左上肺胸膜下区类圆形肿块，病灶内可见小空洞；图6为CT平扫(纵隔窗)显示病灶内密度不均匀，低密度区范围较大；图7 CT增强显示病灶边缘强化，呈环形；图8 患者左上肺病灶术后一年复查，发现右下肺新发结节，病灶内可见小空洞，周围可见磨玻璃影。图9-图12 为图1-图4患者病理图，图9显示肉瘤样癌由弥漫分布非典型梭形细胞组成(HE×200)，图10 Vimentin染色表达阳性(×200)，图11 CK染色表达阳性(×200)；图12 为图5-图7 患者病理图，显示肉瘤样癌瘤细胞呈弥漫分布，其中可见一不规则瘤巨细胞(箭头)(HE×100)。

2.3 病理特点35例患者中11例行手术切除、11例穿刺活检、13例支纤镜活检；手术标本肿瘤肉眼观呈类圆形，切面灰白灰褐色或灰白灰红或灰黄色，病灶内伴有出血坏死，大部分边界比较清晰，3例肿瘤边缘可见纤维假性包膜；少数周围肺组织伴有出血，纤维间质增生及炎细胞浸润。35例经过病理及免疫组化均诊断为肺肉瘤样癌。镜下见肿瘤细胞呈梭形、多形性，核大深染，异型性明显(图9，图12)；内可见出血、坏死，部分间质可见玻变、钙化及骨化。免疫组化染色：Vimentin(+)(图10)35例、CK(+)(图11)30例、TTF-1(+)8例、CD68(+)6例、AE1/AE3(+)5例、EMA(+)4例、NapsinA(+)3例、Desmin(+)2例，Ki-67(+)31例，范围10%-90%，平均值(54.8±19.1)%。

3 讨论

PSC是一组含有肉瘤或肉瘤样分化的非小细胞肺癌，具有高度侵袭性，常见于中老年吸烟男性人群[3-4]。在本组病例，男：女≈5：1，吸烟者占71.4%，且烟龄较长，提示PSC的发生可能与吸烟有关。PSC临床缺乏特异性，常表现为咳嗽咳痰、咯血、气促及胸痛。本组病例中，临床对32例进行了肺癌分期，其中Ⅰ、Ⅱ期10例，Ⅲ、Ⅳ期22例，进一步说明PSC的高度侵袭性。以往的研究显示对于PSC的预后仍有一些争议，Pelosi等[5]研究显示PSC的预后与典型的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)没有差异，另一些研究显示PSC的预后比典型的NSCLC差[6-7]，Kunlatida[8]等将PSC与典型的NSCLC进行配对研究，结果显示PSC较肺腺癌和肺鳞癌预后更差(中位总生存期，分别为9.9月、25.2月和16.8月)，PSC的1年生存率和5年生存率分别为42%和15%。我们的研究虽然未对患者的生存时间进行统计，但有20例患者进行了肺部CT复查，包括10例化疗患者和10例手术患者。10例行化疗患者中，有8例原发肿瘤较前增大，另有8例出现了远处转移，一定程度上反应了目前化疗对PSC效果不够理想。10例手术患者中，有6例出现肺内或肺外远处转移，也进一步佐证了PSC恶性程度高，预后较差。

2021年WHO胸部肿瘤分类(第5版)将肉瘤样癌分为多形性癌、肺母细胞瘤及癌肉瘤3个独立的疾病单独列出，而多形性癌、巨细胞癌及梭形细胞癌归属为多形性癌下的3个亚型[9]。因PSC具有上皮及间叶双向分化，故本组病例免疫组化检查上皮标记物如CK、TTF-1、AE1/AE3、Napsin A和间叶标记物Vimentin、CD68、Desmin常表达阳性。Ki-67是代表肿瘤细胞增殖活跃程度的指标，李红等[10]根据Ki-67将NSCLC分为低表达组(Ki-67≤20%)和高表达组(Ki-67＞20%)，研究显示高表达组更易出现多发肿大淋巴结。也有文献指出Ki67高表达与肿瘤预后差相关[11]。本组病例Ki-67均较高，也提示PSC肿瘤细胞增殖活跃，具有高度侵袭性，易导致肺内、外转移。

以往的文献报道，PSC具有一定的影像特征[12-13]，本组病例中有2例患者肺内有两个病灶，但两个病灶分别位于不同的肺叶，且另一个病灶病理证实为鳞癌，我们考虑其为双原发肺癌；其余病灶均为单发结节或肿块。本组病例中，PSC表现为周围型(21例)多于中央型(14例)，右肺多于左肺、上肺多于下肺，与王颖奕等[13]的研究一致。以往的研究[12-13]显示，PSC在首诊时病灶已经较大，本组病灶最大径中位数45.3mm，30例(85.7%)最大径＞30mm，11例(31.4%)最大径大于50mm，与以往的研究一致。本组病例，除2例较小结节平扫密度均匀，余大多数病灶平扫密度不均匀，这提示PSC异质性较高；同样的在30例增强病灶，我们发现病灶有两种主要强化模式：一、不均匀强化，呈多房状强化或沼泽样强化[14]，认为是处于交界区域肿瘤血管仍可提供小部分癌巢所需，坏死常不彻底，加之病灶内的出血、粘液变性，造成病灶不均匀斑片状及分隔样强化；二、边缘强化，病灶中央无明显强化，呈厚薄不一环状，这可能反应了PSC生长过快，肿块中央缺血坏死较为彻底。PSC病灶实性成分强化程度也不尽相同，本组病例以中-重度强化为主，我们认为肉瘤或肉瘤样成分与癌的不同比例。6例周围型PSC病灶内出现了空洞，这可能为肿瘤生长较快而缺血坏死液化，坏死物通过支气管引流而形成小空洞。部分病灶边缘可见分叶、毛刺，表现与典型的NSCLC类似，可能是病灶周围的癌成分对外浸润相关[15]。本组病例中，62.9%的病灶边界清晰，可能与病灶生长过快压迫周围肺组织形成纤维性假包膜有关，本组病例部分手术标本可以观察到这种假包膜的存在。以往的研究显示PSC容易侵犯胸膜[12]，本组病例62.9%伴有胸膜受累、25.7%伴胸腔积液，先前的研究已经证实有无壁层胸膜受累是提高PSC生存率的独立预后因素[4,16]。因为PSC高度侵袭性，较易早期出现肺内外转移，导致一部分患者就诊时就失去手术机会，也使得PSC的总体预后低于典型NSCLC[8]。

综上所述，PSC为一组肺部罕见的恶性肿瘤，好发于老年吸烟男性，影像学具有一定特点，包括发现时肿块较大，平扫时密度不均匀、低密度区范围占比较大，增强多呈不均匀多房状强化或不规则环形强化。PSC易侵犯胸膜、易肺内外转移及复发，总体预后不佳，PSC病理及免疫组化具有一定特征性，是确诊的依据。