内镜下小气囊乳头扩张联合网篮碎石取石治疗胆总管结石的临床研究

贾亚鹏

南阳医学高等专科学校第一附属医院(河南 南阳 473000)

胆总管结石是胆道常见的急、慢性结石性疾病,多见于中老年群体,结石多位于中下段,但随疾病进展,胆总管扩张、结石增多、增大、结石堆积、结石会发生上下移动,进而累及肝总管[1-2]。胆总管结石主要分为原发性和继发性,继发性胆总管结石由胆囊内结石下降所致,原发性胆总管结石是胆总管中形成的结石或肝内胆管结石下落所致[3-4]。临床多采用内镜下乳头括约肌切开术(EST)进行治疗,但由于其复发率较高,因此应用价值受限[5]。近年,在内镜技术不断发展的同时,内镜下小气囊乳头扩张联合网篮碎石取石术(EPBD)在胆总管结石中 的应用逐渐广泛,应用价值较高。鉴于此,本研究主要讨论了胆总管结石患者采用EPBD治疗的临床研究,详细如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

随机抽取2019年1月-2021年7月本院收治的胆总管结石患者72例纳入研究对象,将所有研究对象随机分为对照组(n=36)、实验组(n=36)。实验组男18例、女18例;年龄33～77岁,平均(55.62±3.23)岁;病程2个月～12年,平均(5.20±1.21)年。对照组男21例、女15例;年龄34～76岁,平均(54.55±3.26)岁;病程2个月～11年,平均(5.52±1.13)年。两组基线资料无统计学意义(P>0.05)。患者资料经过本院伦理委员会审核批注,对于本次手术治疗的具体情况,患者及其家属均知情同意。

1.2入选标准 (1)纳入标准:①内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、CT、B超等影像学诊断为胆总管结石;②知情并同意实验;③结石直径≥6mm;④医院伦理会批准;

(2)排除标准:①妊娠及哺乳期患者;②胆管肿物合并;③凝血功能障碍;④存在实验治疗史。

1.3方法

1.3.1 术前准备 于术前6h以上停止进食进水,并采用宣教形式针对手术治疗效果、预后、近期及远期并发症情况进行讲解,降低患者应激反应,提升治疗依从性。两组患者均于术前15min开展口咽部局麻,利用达克罗宁胶浆(10ml)(生产厂家:扬子江药业集团有限公司,批准文号:国药准字H20041523,规格:(0.1g:10ml)*12支)口服方式,并实施射山莨若碱(10mg)(企业名称:国药集团容生制药有限公司,批准文号:国药准字H41023400,规格:1ml:10mg)、哌替啶(50mg)(生产企业:宜昌人福药业有限责任公司,批准文号:国药准字H42022074,规格:2ml:100mg)、地西泮(10mg)(生产厂家:山西振东安特生物制药有限公司,国药准字H14022662规格:2ml:10mg)静脉注射于术前5～10min。

1.3.2 对照组开展EST治疗 患者行俯卧位,于十二指肠内插入十二指肠镜至降段,并实施乳头位置探测,确定其准确位置后,于导丝引导下,利用切开刀实施插管,选择性进入胆管,以10ml碘克沙醇注射液(生产企业:江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20103675,规格:100ml:65.2g(100ml:32gⅠ))为造影剂,将其注入胆管后,实施胆管造影,由此观察胆总管结石位置、大小及数量,根据获取信息结合乳头情况,确定乳头括约肌切开长度,此长度需确保不超过十二指肠缠头皱襞,结合乳头切开直径及结石大小位置,通过气囊或网篮方式实施取石或碎石取石,完成后,再次实施胆管造影,以确保胆管内无残留结石,鼻胆引流管常规留置。

1.3.3 实验组开展EPBD治疗 患者取俯卧位,患者行俯卧位,于十二指肠内插入十二指肠镜至降段,并实施乳头位置探测,确定其准确位置后,于导丝引导下,利用切开刀实施插管,选择性进入胆管,以10ml碘克沙醇注射液为造影剂,将其注入胆管后,实施胆管造影,由此观察胆总管结石位置、大小及数量,将小气囊(6mm)沿导丝置入胆管,将乳头口与小气囊中部贴近,于压力注射器作用下泵入造影剂,并逐渐增加压力,通过内镜及X线进行密切监视,需扩张的直径及小气囊规格是决定压力大小的决定性因素,透视观察小气囊腰部逐渐消失,继续维持1min,保持压力不变,进而使乳头得到充分扩张,扩张达满意后,造影剂抽出,气囊拔出,利用网篮实施取石,针对较大结石(>6mm),利用网篮实施碎石后取石,完成后,再次实施胆管造影,以确保胆管内无残留结石,鼻胆引流管常规留置。

1.4观察指标及诊断标准 对比两组患者取石成功率、近期并发症及远期并发症情况。①记录两组患者取石成功率;②近期并发症情况:于术后针对患者腹部体征、生命体征情况进行密切关注,并监测鼻胆管引流情况,对血清淀粉酶及血常规等指标进行监测,以便对乳头出血、高淀粉酶血症、十二指肠穿孔(术后伴腹膜炎及腹部剧痛共同发声,X线检查有游离气体存于腹部)、胆道感染及胰腺炎(PEP)(分别于术后6h、24h检测血、尿蛋白酶,并加测肝功能,若明显腹痛伴随超出正常水平3倍的淀粉酶升高即可诊断为PEP;若淀粉酶升高,但未达到正常范围3倍,即可诊断为高淀粉酶血症)情况尽早发现[6];③远期并发症情况:术后开展随访,随访时间为1年,针对患者的反流性胆管炎及结石复发情况进行了解。

1.5统计学方法 应用SPSS 20.0软件分析数据,以表示计量资料,组间用独立样本t检验,组内用配对样本t检验;计数资料用百分比表示,采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1取石成功率 两组患者取石成功率近似,无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 取石成功率[n(%)]

2.2近期并发症情况 近期并发症中,高淀粉酶血症、乳头出血、十二指肠穿孔、PEP发生率组间均无较大差异(P>0.05),实验组胆道感染率较对照组明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 近期并发症情况[n(%)]

2.3远期并发症情况 两组间反流性胆管炎发生率无较大差异(P>0.05),结石复发率实验组明显低于对照组,有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 远期并发症情况[n(%)]

3 讨论

胆总管结石增多、增大造成胆道阻塞、胆汁淤积时,会诱发细菌感染,提升胆管炎病发率,以黄疸、发热、腹痛、寒战等症状为主,若未得到及时有效治疗,会随疾病进展进一步引发肝脓肿、休克、多器官衰竭等疾病,严重时甚至致其死亡;同时若结石位置较低会增加胰管梗阻率,导致胰液无法有效排除,诱发急性胰腺炎;针对长期梗阻于胆道的结石无有效的治疗方案,会增加对肝实质的损伤,诱发胆汁性肝硬化,影响患者生活质量及预后[7-9]。

本研究中,两组患者取石成功率近似,近期并发症中,高淀粉酶血症、乳头出血、十二指肠穿孔、PEP发生率组间均无较大差异,实验组胆道感染率较对照组明显降低,两组间反流性胆管炎发生率无较大差异,结石复发率实验组明显低于对照组,有统计学意义。说明,胆总管结石患者采用EST、EPBD治疗效果相似,但EPBD治疗可进一步降低胆结石复发率及胆道感染对机体产生的影响,预后更佳。EST手术在内镜技术不断发展的影响下,成为治疗胆总管结石的主要方式之一,相关研究调查显示[10-11],其治疗成功率可高达85%～96%,本研究中其成功率为94.44%,与其存在一致性。但EST术后由于乳头括约肌受到损,会导致其功能丧失,进而诱发穿孔、胆道感染、出血等并发症,同时,术后部分患者消化液会由十二指肠流至胆管,引发反流性胆管炎、结石复发,严重者甚至发生胆管癌,影响患者预后及生活质量。EPBD手术方式未损伤十二指肠乳头结构,避免乳头功能丧失的基础上,可明显降低胆道感染、出血、结石复发、穿孔等并发症,但通过小气囊扩张会使胆胰管受压,随手术时间延长,会增加胰腺炎发生率,同时气囊直径的增加也是影响括约肌增大的关键原因[12-13]。国内外有研究显示[14-15],EPBD手术中,小气囊扩张程度及乳头结构未损坏是限制直接取石的关键因素,因此通过网篮机械碎石取石术进行联合取石,可明显提升治疗效果,增加取石成功率,临床应用价值较高。

综上所述,胆总管结石采用EPBD治疗可有效降低胆道感染,针结石复发具有较大的干预效果。