三白益肾方佐治脾肾亏虚型慢性肾炎临床观察*

2023-12-01陈立祥于贺美王春宁徐书芬高福顺

中国药业 2023年22期

陈立祥，于贺美，王春宁，徐书芬，高福顺

（河北省衡水市中医医院，河北衡水 053000）

慢性肾小球肾炎（CGN）以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为主要特征，其发病初期症状较轻，但病情反复，常呈进行性恶化，是导致慢性肾衰竭最常见的肾脏疾病［1］。CGN 后期可继发贫血、氮质血症、尿毒症，需行维持性透析或肾移植治疗，给患者及其家庭带来沉重的经济负担，因此，在早、中期进行积极干预对于减缓肾损伤进展十分重要［2］。厄贝沙坦为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），可通过扩张血管以改善肾小球的高滤过状态，进而减轻蛋白尿及促进肾损伤修复［3-4］。近年来的研究发现［5-6］，多种中药复方联合厄贝沙坦可提升其对CGN 的疗效，进一步降低尿蛋白水平，缓解肾损伤。中医理论根据CGN 临床症状将其归为“水肿”“腰痛”等范畴，以脾肾亏虚为其病机，治疗以健脾补肾、益气固精为原则［7］。三白益肾方是我院以补益脾肾、化浊通络为治疗原则拟订的临床效验方，治疗脾肾亏虚所致急慢性肾脏病效果显著。本研究中进一步评价了三白益肾方联合厄贝沙坦用于CGN 的疗效及安全性，以期为临床防治CGN提供新思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准：西医诊断符合《2001 年肾小球肾炎诊治指南》中原发性CGN Ⅰ- Ⅱ期诊断标准［8］，临床表现为水肿、蛋白尿及高血压、乏力等，24 h 尿蛋白定量（24 hUPR）≥0.5～＜3 g，肾小球滤过率（GFR） ≥60 mL/（min·1.73 m2）；中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》中CGN脾肾气虚证证型［9］，主证表现为腰酸浮肿、倦怠乏力、纳呆等脾肾气虚证候，次证表现为大便溏薄、夜尿频多，舌淡、有齿痕，脉沉细，主证符合即可诊断，舌质、脉象仅供参考，其他症状有或无均可。

纳入标准：符合上述中、西医诊断标准；年龄18～65岁；血压控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。本研究经医院医学伦理委员会审批（审批号：20191024189），患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：继发性、遗传性CGN；入组前1个月内应用过免疫抑制剂和细胞毒药物治疗；入组前6个月使用过血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或ARB类降压药；心、肝等重要脏器功能不全，或患有恶性肿瘤及免疫系统造血系统疾病；对本研究拟用药物过敏或为易过敏体质。

病例选择与分组：选取医院2019年11月至2021年11 月收治的脾肾亏虚型CGN 患者120 例，按就诊顺序编号，随机分为对照组和观察组，各60 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=60）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n=60）

1.2 方法

两组患者均予厄贝沙坦片（浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20030016，规格为每片75 mg）口服，每次150 mg，每日1 次，对合并高血压患者同时给予β受体阻滞剂等非ACEI、非ARB 类降压药。观察组患者加用三白益肾方，组方为土茯苓、倒扣草、牡蛎、半枝莲、白花蛇舌草、红芪各30 g，穿山龙、黄蜀葵花各20 g，炒白术、翻白草、茯苓、芡实、川芎、灯盏细辛、猫须草、鬼箭羽、浮萍各15 g，蝉蜕、乌梢蛇、防风各10 g。水肿较重者加猪苓、椒目各15 g，血尿较重者加八仙草、地锦草各15 g。每剂加水800 mL，浸泡1 h 后，常规煎至400 mL，分早晚2 次温服。两组疗程均为2 个月，治疗期间禁服其他药物。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察指标：取患者空腹外周静脉血，采用全自动生化分析仪分析血清肾功能指标［24 hUPR，血清肌酐（SCr），尿素氮（BUN）］的水平，将SCr 水平代入肾脏病饮食改良（MDRD）公式，计算预估肾小球滤过率（eGFR）。采用多功能酶标仪检测患者血清肾功能间接指标［超敏C反应蛋白（hs-CRP）、胱抑素C（CysC）、转化生长因子β1（TGF-β1）］水平的变化。同法检测血清转氨酶［天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及丙氨酸氨基转移酶（ALT）］的水平；取患者无名指指尖血，显微镜下观察白细胞计数（WBC）。

疗效判定［8］：评估中医证候，主证、次证均分为无症状、轻、中、重4 种程度，分别计0 分、2 分、4 分、6 分及0 分、1 分、2 分、3 分。临床控制，症状完全消失，尿蛋白转阴，24 hUPR 恢复正常，中医证候积分降低≥90%；显效，症状显著减轻，24 hUPR 减少≥50%，中医证候积分降低70%～89%；有效，症状有一定改善，24 hUPR 减少25%～49%，中医证候积分降低30%～69%；无效，症状、尿蛋白水平、中医证候积分未见改善，或有加重，24 hUPR 减少＜25%（含无变化或较之前加重）。总有效=临床控制+显效+有效。

安全性：观察患者治疗过程中头晕、恶心呕吐、皮疹等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计学软件分析。计量资料以±s表示，组内比较行配对t检验，组间比较行两独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表6。治疗后，两组患者中医证候积分均明显降低（P＜0.05），且观察组明显低于对照组［（10.32±2.78）分比（15.64±3.39）分，P＜0.05］。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%），n=60］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=60］

表3 两组患者肾功能指标比较（±s，n=60）Tab.3 Comparison of kidney function indexes between the two groups（±s，n=60）

注：与本组治疗前比较，#P ＜0.05。表4、表5同。Note：Compared with those before treatment，#P ＜0.05（for Tab.3 - 5）.

组别观察组对照组t值P值24 hUPR（g）治疗前2.08±0.49 2.13±0.52 0.542 0.589治疗后82.34±8.93#70.16±11.61#6.441 0.000治疗后1.04±0.25#1.48±0.36#7.776 0.000 SCr（µmol/L）治疗前131.84±16.36 127.83±12.60 1.504 0.135治疗后89.42±11.29#108.42±15.58#7.649 0.000 BUN（mmol/L）治疗前9.75±1.83 9.29±1.46 1.522 0.131治疗后5.78±1.14#7.35±1.22#7.283 0.000 eGFR［mL/（min·1.73 m2）］治疗前65.28±9.79 63.07±10.02 1.222 0.224

表4 两组患者血清肾功能间接指标比较（±s，n=60）Tab.4 Comparison of kidney function indirect indexes in serum between the two groups（±s，n=60）

组别观察组对照组t值P值hs-CRP（mg/L）治疗前6.24±1.37 6.52±1.74 0.979 0.329治疗后3.28±0.84#4.45±0.76#8.000 0.000 CysC（mg/L）治疗前2.54±0.69 2.37±0.81 1.238 0.218治疗后1.26±0.39#1.72±0.57#5.159 0.000 TGF-β1（ng/mL）治疗前54.81±8.64 52.62±10.23 1.267 0.208治疗后32.31±6.59#40.35±7.54#6.219 0.000

表5 两组患者转氨酶及白细胞计数比较（±s，n=60）Tab.5 Comparison of transaminase and white blood cell count between the two groups（±s，n=60）

组别ALT（U/L）治疗前24.47±4.29 23.85±6.74 0.601 0.549 AST（U/L）治疗前25.04±6.17 24.53±5.42 0.481 0.631观察组对照组t值P值治疗后25.71±4.90 24.78±5.09 1.0120 0.310治疗后23.55±5.16 24.04±6.22 0.470 0.640 WBC（×109/L）治疗前6.80±1.92 6.56±1.54 0.755 0.452治疗后6.69±1.28 6.47±1.05 1.029 0.305

表6 两组患者不良反应发生情况比较［例（%），n=60］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=60］

3 讨论

CGN 以水肿、蛋白尿等肾脏功能减退表现为主，病变部位主要在脾肾，病机根本为脾肾气虚，属本虚标实、虚实夹杂证［10］。脾、肺二脏功能失常，肾不藏精，脾不摄精，均可致下元不固，精微下泄，同时痰邪、瘀血、浊毒等病理产物由内而生，湿毒内蕴，浊邪壅塞，困脾恋邪，可使蛋白尿加重，经久不愈，故治疗应维护脾肾之气，以健脾补肾、益气固精为原则［11-12］。

三白益肾方为我院内分泌肾病科治疗CGN 的经验方，在补益脾肾、固摄精微的同时，还能解毒化瘀、化浊通络，排出体内湿浊瘀毒等病理产物，在前期临床实践中用于脾肾亏虚（证）型CGN 疗效显著。方中以白术、红芪、芡实健脾益肾，茯苓消肿利水，避免湿瘀产生；白花蛇舌草、半枝莲、黄蜀葵花、猫须草清热利尿，使湿热邪气从下而出；配合鬼箭羽、牡蛎、翻白草、倒扣草解毒消肿，蝉蜕、乌梢蛇、川芎、灯盏细辛、土茯苓、穿山龙通络活血，使肾络浊毒得除；再以浮萍、防风解表利水，增强白术、红芪益气固表功效。全方合用，使脾气壮，肾气鼓舞，则诸症自愈。现代药理学研究证明［13-17］，白术、芡实具有抗氧化、保护肾脏等药理作用；红芪、防风对机体免疫功能具有较好的提升作用；白花蛇舌草、半枝莲等清热利尿药有较强的抗炎、抗菌活性；穿山龙等活血通络药物具有改善微循环和抗纤维化作用。

本研究结果显示，观察组总有效率和中医证候积分均明显优于对照组，且观察组患者治疗后的24 hUPR，SCr，BUN，CysC 水平均较对照组明显降低，eGFR 较对照组明显升高，提示三白益肾方通过健脾补肾作用减轻了患者的肾脏损伤，提高了肾小球的滤过功能，能较好地控制CGN 病情进展。炎性细胞因子在CGN 的进展中具有重要作用，在CGN 病理状态下，活化的肾小球系膜细胞所分泌的hs - CRP 等致炎介质过度表达，影响机体T 淋巴细胞功能，造成持续的微炎症状态，进而损害肾小球及肾小管，使肾小球滤过率降低［18-19］。TGF-β1是公认的致肾纤维化因子，可刺激细胞外基质的合成，促进肾间质纤维化，对免疫炎性反应也有一定调节作用［20］。治疗后，观察组患者血清hs-CRP 及TGF-β1水平均较对照组明显降低，表明加用三白益肾方可更有效抑制炎性介质的过度表达，改善CGN 的炎症状态，进而修复肾脏损伤。两组患者转氨酶及WBC 均未见明显变化，但观察组不良反应发生率明显更低。

综上所述，在厄贝沙坦片基础上加用三白益肾方治疗CGN，能更显著地改善患者的中医症状、肾功能及炎性指标。