张玉珍应用柴平汤促进妇科术后胃肠功能恢复的临证思路

蓝丹彤， 林树红， 裴芳利 （指导：曾诚）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

随着现代手术学的发展和疾病的复杂化，妇科病通过手术治疗的比例逐年增多，其中伴随妇科围手术期的胃肠功能紊乱问题也变得愈发突出。接受腹部手术治疗的患者，其术后常出现腹胀、腹痛、恶心呕吐、肛门排气排便延迟、肠麻痹、肠梗阻等并发症，如肠梗阻这一术后重要的并发症，其发生率可高达10%～27%[1]。目前西医主要从减少手术创伤面积、减少阿片类药物用量、控制液体摄入量、促进咀嚼、早期进食和下床活动、使用缓泻剂等方面来减少术后胃肠功能紊乱的发生，对此尚缺乏系统的治疗方案及有确切疗效的药物[2]。

中医药在改善患者术后胃肠功能的恢复方面具有一定的优势，中医药可通过内服及外用等方式减少肠梗阻等并发症的发生[3]。根据妇科术后胃肠功能紊乱的临床表现，中医认为其“胀、痛、吐、闭”的症状符合阳明腑实之证，内治法常以承气汤类方加减治疗[4-5]，外治法多运用中药保留灌肠、中药热奄包外敷、穴位贴敷、针灸等方法[6-9]，以达活血化瘀、行气通滞之效。张玉珍教授是岭南著名妇科学家罗元恺教授的学术继承人，是国家中医药管理局全国名老中医药专家学术经验继承工作的指导老师，从事中医妇科临床与科研工作40 余年，有着丰富的妇科临证经验。张玉珍教授基于自身对中医理论的体悟及结合多年的妇科临床实践，采用柴平汤加减以促进妇科术后胃肠功能紊乱患者的胃肠功能的恢复，并取得了较显著的临床疗效。笔者有幸跟师学习，现总结其经验如下。

1 妇科术后胃肠功能紊乱的中医病因病机

妇科患者术后肠麻痹及肠梗阻是影响术后恢复的主要因素之一[10]。现代医学认为，腹部术后胃肠功能紊乱是由术前禁食及肠道准备，术中创伤、麻醉、二氧化碳气腹，术后禁食、下床活动减少，以及炎症等因素所导致的[11-12]。

张玉珍教授认为，妇科手术主要涉及腹腔，患者术后表现出的寒热往来、胸闷腹胀、恶心欲呕、大便不解等症状，与张仲景《伤寒论》中的半表半里之证候类似。在张仲景所创立的六经辨证体系中，表证包括表阳证之太阳病和表阴证之少阴病，里证包括里阳证的阳明病和里阴证的太阴病，半表半里之证包括少阳病和厥阴病。妇科术后胃肠功能紊乱患者的发病特点及病症与《伤寒论》第97 条[13]所描述的少阳证较契合，即“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，并有兼湿、兼瘀及少阳之热向阳明传变之势。

妇科术前与术后的禁食状态、术中麻醉及手术创伤等刺激，可戕伐脾气，使患者“血弱气尽”；脾失健运，进一步使其升清降浊功能紊乱，清阳不升、浊阴不降，故术后气机升降出入失常，表现为腹胀腹痛、排便困难、恶心欲呕及舌苔厚而腻。妇科手术切开、手术消毒、手术室低温导致体表温度散发使患者“腠理开”。而各类器械的应用、腹腔镜下二氧化碳气体或宫腔镜膨宫液体等可致“邪气因入”。湿热之邪于手术腠理开及血气弱之时趁虚而入，导致三焦气机阻滞、湿热弥漫，并且少阳之热邪对阳明存在影响，有向阳明病传变的趋势，如大便不通等，但仍为痞满而无燥实之证，表现为发热、胸胁苦满、胁下痞硬、肢节烦疼等。

妇科手术的宫腔操作时间通常要求在月经干净后3 ～7 d之时，即“经水适断”；扩宫、宫腔内操作、注入膨宫液等易导致湿热之邪侵犯胞宫，热入血室并与血结；而手术创伤、术中出血、术后活动减少等可致气血受损或气血运行不畅，出现瘀血内阻等。此种情况的证候与诊治，正如《伤寒论》第144条[13]所言：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”

综上，张玉珍教授根据妇科术后胃肠功能紊乱患者常出现寒热往来、大便不通、腹胀痛、胁下硬满、恶心欲呕等主症，认为其病位在半表半里，病机与邪犯少阳、脾虚失运、枢机不利、湿热内蕴兼瘀血阻滞有关，故治疗应和解少阳，疏利三焦，健运脾胃，兼祛湿活血。

2 “古今接轨方”柴平汤治疗妇科术后胃肠功能紊乱

柴平汤由小柴胡汤合平胃散而构成。小柴胡汤是出自《伤寒论》的经典方（经方），可称为古方；平胃散首见于宋代第四部官修医学方书《简要济众方》，相对经方而言，可称为时方或今方。柴平汤合用经方与时方，博取两者之长，著名中医学家刘渡舟教授把这类方称为“古今接轨方”。

2.1 经方小柴胡汤可整体调节气机升降出入

小柴胡汤为仲景治疗少阳病的主要方剂。《伤寒论》[13]第96 条言：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”由该条文可知，小柴胡汤主治两大证候群，一是以往来寒热为主的外感症状，二是以胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为主的消化道症状。小柴胡汤可扶正祛邪、和利枢机、推陈致新，《伤寒论》中虽重在突出小柴胡治疗外感热病的作用，但不少条文也涉及消化道症状，如第230 条[13]，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，即指出小柴胡汤治疗胃肠疾病的机理是条达枢机，通利三焦，和调胃气。唐容川在所著的《血证论·食复》[14]称小柴胡汤为“调和脾胃之善方”，并指出服用小柴胡汤后，患者“胃气清和，津液自生，火自降，痰自顺，而病亦自愈矣。”可见，小柴胡汤作为调节升降出入枢纽的经方，其整体调节性强，可用于治疗中焦脾胃诸疾，以及妇人热入血室、产后郁冒等诸多杂病。

张玉珍教授认为，临床上由枢机不利、气机升降出入失调所致的疾病均可予小柴胡汤治疗。由于妇人以血为本，肝主血，热入血室未有不及肝者，并且肝体阴而用阳，术中失血的妇人常常肝血虚而相火易动，气机升降失调，木旺克土，故常影响脾胃健运。而小柴胡汤能疏肝理气、健胃和中、升举清阳，从而使脾胃运化有常，枢机得利，故能清除病邪、恢复正气，使机体阴阳平衡，气机调和，则疾病向愈。

2.2 时方平胃散可局部加强胃肠的燥湿功效

平胃散由陈皮、苍术、炙甘草、厚朴4味药组成，具有燥湿运脾、行气消痞的功效。《太平惠民和剂局方》[15]中详细记载了平胃散的适应证：“平胃散治脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利，或发霍乱，及五噎八痞，膈气反胃，并宜服”。李东垣在论及脾胃盛衰时亦认为，“湿盛，从平胃散”。对平胃散源流发展的研究显示，平胃散为治疗湿滞脾胃的基础方[16]。现代中医临床治疗脾胃疾病也常用平胃散，主要针对脾失健运、水饮痰湿内停而致的胃肠局部病变，取其燥湿功效。

2.3 “古今接轨方”柴平汤用于治疗妇科术后胃肠功能紊乱

柴平汤首见于明代骆龙吉编撰的《增补内经拾遗方论》：“方用小柴胡汤以散风寒，平胃散以消饮食，故曰柴平”[17]。明清时期的医家多将其用于治疗疟疾，如《景岳全书》将其用于治疗湿疟，《医方集解》则用于治疗春嗽，《医宗金鉴》则用于治疗小儿食疟。刘渡舟教授则根据“疟发少阳”，少阳多郁，以及“暑多夹湿”，湿困脾运，认为柴平汤为合用经方与时方的古今接轨方，可用于治疗肝郁挟食、停食而滞之证[18]。后世医家亦将其用于急慢性胃炎、胃食管反流、胆囊炎等各种消化系统疾病的治疗[19-21]。

张玉珍教授认为，柴平汤具有整体与局部兼顾、扶正与祛邪并举的特点。其中小柴胡汤起调畅枢机，促使病邪清除、正气恢复，恢复机体的气机升降出入运动的作用，是对人体的整体性调节；而平胃散燥湿运脾、行气消痞，加强了胃肠局部痞满的治疗。小柴胡汤与平胃散二方合用，正好能解决妇科术后气机不利、脾胃失常所致的胃肠功能紊乱问题。同时，张玉珍教授考虑到妇科术后患者因气血耗伤而易致瘀血内停，故临证时常在原方的基础上将人参改为党参，取其益气兼补血的功效，加以丹参和三七活血止血，以补调结合，动静相伍，使益气补血而不滞血，行血化瘀而不伤血。

3 验案举隅

患者吴某，女性，33 岁，2020年3月26 日以“经行下腹痛10余年”为主诉入院。患者平素月经规律，经期5 ～6 d，周期35 d；月经量中等，色暗红，夹血块；腰酸，痛经，需服止痛药每日1 ～2次。末次月经：2020年3月20 日，5 d 净。入院症见：患者神清，精神可，下腹胀痛，干呕，反酸，腰酸，无阴道流血，无肛门坠胀感，纳尚可，二便正常，舌淡暗，苔白稍腻，脉沉细。查体：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，无举摆痛，子宫前位，增大如怀孕3个月，轻压痛，活动度可，双附件未扪及异常。糖类抗原125（CA125）：317.7 U/mL，糖类抗原199（CA199）：31.67 U/mL。2020年3月28 日彩超结果提示：子宫后壁局限性回声异常，考虑子宫腺肌瘤（54 mm×50 mm）。

西医诊断：子宫腺肌病待排。中医诊断：癥瘕，证属肾虚血瘀型。患者于2020年3月30 日在全麻下行“腹腔镜下子宫腺肌瘤剔除术+盆腔粘连松解术”。术后诊断：子宫腺肌病。术后予预防感染、补液、术口常规换药等对症处理。术后第2日起反复出现恶寒后发热，体温最高达38.8 ℃，予肌注退热药仍反复发热。术后第3 日，患者流质饮食，已排气但未解大便，症见腹胀痛，胁下硬满，恶心欲呕，舌暗，苔白厚腻，脉弦细。相关检查结果未见异常，术口未见红肿渗液。患者要求服用中药，张玉珍教授四诊合参后，处方用药如下：柴胡30 g，黄芩15 g，党参15 g，生姜10 g，大枣15 g，半夏15 g，苍术15 g，厚朴10 g，陈皮6 g，丹参15 g，三七10 g，炙甘草6 g。中午及晚餐后各1剂，浓煎温服。术后第4日上午约10时再次轻微恶寒，测体温37.7 ℃，其余症状明显缓解，守方续服2 d巩固疗效。其后再无发热等不适表现，术后第7日出院。

按：张玉珍教授临床诊疗疾病强调中医治病求本、辨证论治和既病防变的指导思想。本病案患者术后出现反复恶寒发热，胁下硬满，符合邪犯少阳气机不畅的特点；术前禁食及手术操作导致脾虚失运、水饮内停，术后出现大便3 d 未解、腹胀痛不适、恶心欲呕、苔白厚腻等胃肠功能紊乱的表现；手术创伤所致瘀血内停，故见舌暗。张玉珍教授认为本病案患者的病机为邪犯少阳而枢机不利，脾失运化而兼湿兼瘀。治以柴平汤加减。方中柴胡味苦性平，入肝胆经，《神农本草经》[22]中记载柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，可透半表半里之邪，又能疏泄气机之郁滞。黄芩味苦性寒，可清泻半里之热，既能防少阳之热内传阳明，又能防柴胡升散太过。柴胡与黄芩合用，和解表里，疏利三焦，既病防变。苍术辛香苦温，归脾胃经，燥中焦湿邪而健运脾胃；厚朴芳香苦燥，长于行气消痞化湿；陈皮辛温，健脾行气，化痰燥湿。苍术、厚朴与陈皮三者合用，燥湿健脾，行气消痞，使脾气健运，湿浊得去。又以半夏、生姜和胃降逆止呕；党参、炙甘草、大枣益气健脾养血以扶正；丹参、三七凉血活血止血，使益气养血而无滞留之患，气血调达而无伤正气。小柴胡汤和解少阳，疏利三焦，能既病防变，防止少阳之病传向阳明形成里证；平胃散能健脾燥湿，行气消痞，调整胃肠运动功能。柴平汤二方合用，古今接轨，使正气恢复，清除病邪，故能有效促进妇科术后胃肠功能的恢复。

4 结语

随着现代医学的发展，妇科手术技术日益成熟，手术已成为妇科疾病的重要治疗手段，而围手术期管理在妇科临床的发展却相对缓慢。现代中医临床强调要充分利用当代诊疗技术，通过中西医结合、优势互补以提高围手术期患者的疗效。柴平汤作为古今接轨方之一，具有整体与局部兼顾、扶正与祛邪并举的特点。张玉珍教授认为，妇科术后胃肠功能紊乱患者的病机在于邪犯少阳而枢机不利、脾失运化而兼湿兼瘀，运用柴平汤加减治疗此类患者，对促进胃肠功能和机体恢复、提高患者生活质量、缩短住院时间有良好的效果。故提倡对妇科术后患者适时予柴平汤兼以养血活血止血之品，以尽快促进胃肠功能恢复，提高围手术期患者的疗效。