即刻种植技术修复犬臼齿缺损应用研究

2023-11-30徐浩杰连世存戴鹏秀张欣珂

畜牧兽医学报 2023年11期

徐浩杰,连世存,戴鹏秀,张欣珂*

(1.西北农林科技大学动物医学院,杨凌 712100;2.西安市农业综合执法支队,西安 710000)

犬牙周病、牙髓坏死、齿折等一系列牙科疾病临床发病率较高,如果不经及时治疗,常会引起牙齿脱落等严重后果,甚至会继发消化、心血管及神经等系统性疾病[1]。目前,宠物临床上一般进行刮治、抛光等操作以控制炎症实现治疗目的,但若不进行家庭日常护理,疾病会再次发作,甚至进一步恶化。

相比于传统的治疗方法,种植体修复方法可以从根本上解决牙齿问题,其中即刻种植是指在拔除无法保留的牙齿同时进行种植窝制备外科手术,将拔牙窝制备为种植窝后植入种植体[2],进一步缩短治疗时间、减少手术创伤,还可避免病情复发的可能性[3]。目前,即刻种植技术尚未广泛应用于小动物临床,本试验从即刻种植的角度出发,研究该技术对于修复犬牙齿缺损的长期疗效,以期为临床操作提供参考。

1 材料与方法

1.1 实验动物与分组

健康成年中华田园犬3只,雌雄不拘,体重7～9 kg,下颌长度10～13 cm,无牙龈炎及牙周病;取每只犬右侧下颌第一臼齿作为即刻种植牙齿,共3颗。实验动物均由西北农林科技大学实验动物中心提供,试验前对动物驱虫、免疫,并进行为期两周的适应性饲养。

1.2 材料及设备

登腾®种植体系统购自登腾(北京)医疗器械商贸有限公司;齿科藻酸盐印模材料购自北京市红叶齿科医用器材厂;二相印模材料(弹性体印模材料)购自上海沪鸽医疗器械有限公司;超硬石膏购自荆门资生堂石膏工业有限公司;常规手术器械购自上海医疗器械(集团)有限公司手术器械厂;牙科手工器械、Intro系列牙科工作站牙科工作台均购自于古氏贸易(上海)有限公司;ProCyte Dx®型全自动五分类血细胞分析仪、Catalyst One型全自动生化分析仪均购自美国爱德士(IDEXX)公司;口内数字化X射线成像系统购自北京德铭联众科技有限公司。

1.3 试验方法

术前1 d对犬进行基础生理指标检查,并使用全自动五分类血细胞及全自动生化分析仪检测血液中红细胞计数(RBC)、红细胞比容(HCT)、血红蛋白(HGB)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEU)、淋巴细胞计数(NEU)及血小板计数(PLT)和血清中谷丙转氨酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清肌酐(CREA)及尿素(UREA)指数,并拍摄牙科X线片;测量每只犬右侧下颌第一臼齿两根牙根长度与直径,选择合适尺寸的种植体及覆盖螺丝,灭菌备用。

手术当天禁食6 h、禁饮4 h后全身麻醉,使用超声波洁牙机去除牙齿表面及牙周袋内的牙结石和牙菌斑,再进行拔牙操作,然后清理残余组织,并用葡萄糖酸氯己定冲洗口腔(图1)。深度尺测量拔牙创深度及齿槽方向,观察黏膜下方骨损失情况,使用电动打磨机配合钻头制备大小、深度合适的种植窝,注意维持标准转速并喷射冰生理盐水降温,防止牙槽骨高温坏死(图2)。

图1 犬右侧下颌第一臼齿缺损模型制备Fig.1 Defect model of right mandibular first molar teeth in dogs

图2 即刻种植手术Fig.2 Immediate implant placement

以登腾®牙科种植体FX 7010 SW为例,成型钻使用顺序依次为:①直径3.85 mm成型钻钻至预定深度;②直径4.4 mm成型钻扩大种植窝;③直径5.8 mm成型钻扩大种植窝,此时种植窝底部的直径与种植体底部直径相匹配;④直径6.0 mm皮质骨成型钻扩大种植窝上部孔径;⑤直径7.0 mm皮质骨成型钻扩大种植窝上部孔径,此时种植窝上部孔径与种植体相匹配。在制备种植窝全程中,成型钻转速低于100 r·min-1,扭力保持在30～45 N·cm。种植窝制备完毕后将种植体接头旋入种植窝内,旋入时扭力保持在30～45 N·cm,在种植体接头基台连接孔中旋入覆盖螺丝。术部颊侧面制备游离牙龈瓣,覆盖种植体并评价牙龈瓣张力,然后使用4-0 PGA缝线结节缝合。术后3 d内进行镇痛及抗生素治疗,并监测血常规及生化指标变化,每间隔30 d拍摄牙科X线片,记录牙槽骨吸收量。

术后90 d待术部种植体与骨组织良好愈合后,行二次手术安装愈合基台,环形切开牙龈组织,暴露并拧出覆盖螺丝,注意使用洗必泰冲洗液多次喷洗术部,然后安装愈合基台并缝合;二次手术后3 d内进行止痛消炎护理,每日使用洗必泰冲洗液喷洗口腔,并监测基础生理指标、血常规及生化变化,待愈合基台诱导牙龈成型后取下愈合基台,安装永久基台并印模(图3)。

图3 二期手术安装基台及印模Fig.3 Installing the base and impression in the second stage

术后30、60、90、120 d拍摄牙科X线片测量种植体周围骨组织高度(n=3),记录牙槽骨的吸收量,其中X线片的误差比例为ε=X线片测量种植体长度/种植体实际长度,种植体周围骨吸收的量x=ε*(种植体植入时骨高度-植入后各时间点骨高度);同时分别评估每颗牙齿两个种植体松动度(表1),并记录牙龈健康状况(表2)。

表1 松动度评估标准[4]Table 1 The evaluation standard of the implant mobility[4]

表2 牙龈指数评估标准[4]Table 2 The evaluation standard of the gingival index[4]

2 结果

2.1 犬基础指标监测

犬术前、造模即刻种植术后3 d及二次手术安装愈合基台术后各项监测指标处于正常范围内,均无显著性差异,数据结果见表3。

表3 各项监测指标统计结果Table 3 Statistical results of monitoring

2.2 种植体周围牙槽骨吸收情况

术后当天牙科X线片显示种植体周围骨组织轮廓清晰;术后30 d种植体周围骨组织轮廓模糊并出现吸收,与术后60、90 d种植体周围骨组织吸收量间存在显著差异(P<0.05),随着时间延长,骨组织轮廓逐渐清晰、骨吸收量逐渐减小且趋于稳定;术后90～120 d,种植体周围骨组织轮廓清晰,骨吸收量很小且趋势平稳,无显著性差异。3号试验犬X线片见图4,术后各时间点骨吸收量见图5。

2.3 种植体的稳定性

骨组织愈合期结束后,犬右侧下颌第一臼齿处每颗种植体稳定性良好,无肉眼可见松动,稳定性检测结果见表4。

2.4 组织愈合期牙龈指数

骨组织愈合期后安装愈合基台,诱导牙龈黏膜组织成形后观察牙龈健康情况,大多数试验犬牙龈组织健康或略有轻微水肿,未见牙龈溃疡或红肿出血,具体牙龈指数统计见表4。

3 讨论

义齿种植是目前修复牙齿缺损的“黄金标准”[5],常用的种植技术分为常规的延期种植和即刻种植两种。延期种植是在拔牙后的3～6个月进行,此时拔牙创已愈合,牙槽嵴的吸收已趋于稳定,只有当拔牙部位的皮质骨和松质骨都恢复到正常的结构和密度时,植入的种植体才能获得良好的初期稳定性;但若拔牙创愈合时间过长会导致牙槽骨和黏膜因缺少生理性刺激而发生吸收和萎缩,对后续的义齿种植造成负面影响[6]。即刻种植相较于延期种植能够缩短治疗时间,减少手术创伤与拔牙区软硬组织的吸收,并且有助于医师在正确的位置植入种植体[7],有着显著的优越性。

图5 犬即刻种植后平均骨吸收量Fig.5 Mean bone resorption after immediate implant placement of dogs

表4 犬即刻种植愈合期后种植体松动度及牙龈指数Table 4 The mobility and gingival index of implants after immediate implant healing process in dogs

植入种植体后,周围牙槽骨组织会出现吸收,只要骨组织的吸收量不超过要求,均不视为种植失败[8]。美国国家牙科研究所(NIDR)与美国国家健康研究所(NIH)在1978年提出的标准中,垂直方向骨吸收不能超过种植体的1/3;1982年之后,Branemark教授提出的骨整合学说占据了主流地位,即在光镜水平下,正常的改建骨和种植体之间看不到软组织[9];而在1986年,Albrektsson等[10]研究表明,种植体功能负荷1年后,垂直方向的骨吸收需要小于0.2 mm·年-1。由此可见,种植后的骨吸收不可避免,允许出现符合要求的少量骨吸收。本试验骨组织愈合时期内,30 d的骨吸收量最大,60、90 d骨吸收量依次递减并逐渐趋于稳定,120 d呈上升趋势,可能是由于安装愈合基台后刺激周围骨组织,也可能是由于种植体无咀嚼等刺激应力,出现骨质萎缩,进而导致周围骨吸收量不降反增[11],每30 d平均骨吸收量总体趋势符合种植手术后种植体周围牙槽骨吸收规律。种植后30 d,1号与2号犬的远中种植体周围骨吸收量较多,鉴于犬缺乏自控能力,常因伤口局部疼痛而舔舐伤口,导致种植部位舌侧开线,1号与2号试验犬均出现牙龈瓣后部感染,局部炎症反应较严重,愈合时间延长;并且口腔的微生物环境也会加速可吸收缝线的降解或黏膜感染。这些原因使得1号与2号试验犬远中种植体头端外露,加剧了种植体周围炎症反应,骨吸收量增多。种植后60 d,除1号犬近中、2号犬远中种植体仍有较大量骨吸收外,其它种植体骨吸收过程均趋于平稳,骨吸收量较小。1号犬近中种植体后部骨吸收可能是由于之前远中种植体炎性反应及骨吸收蔓延所致;2号犬远中种植体周围感染持续时间较长,出现了上述现象。种植后90和120 d,1号犬远中种植体骨吸收量最高,其它试验犬种植体周围骨吸收量较小且较稳定。相比人医用Beagle犬进行动物模型建立并比较即刻种植与延期种植的骨吸收量情况[12],3号犬近中、远中种植体与2号犬的近中种植体的愈合后骨吸收量情况与之相似,均比较低,为正常愈合。

针对种植体植入后周围骨组织发生吸收的现象,有关研究者认为诱因有如下几点:1)生理性剩余牙槽嵴吸收,这是退行性变的自然进程。健康的牙齿通过牙周韧带与牙槽骨相连,形成一种“悬吊”结构,可以将牙齿所受到的负荷传递到牙槽骨,这种负荷是一种功能性刺激,从而维持牙槽骨的正常形态。一旦牙齿缺失,失去功能性刺激后牙槽骨会发生吸收[13]。为防止牙槽骨吸收,须在拔牙后尽早给予该区域牙槽骨功能性刺激[14]。2)种植手术创伤。在种植手术翻瓣过程中分离骨膜、制备种植窝、基台连接手术等过程中产热将使部分骨组织坏死吸收。研究表明,采取不翻瓣种植修复技术,术后种植体周围骨吸收量明显小于翻瓣种植技术[15]。3)微生物学原因。种植体周围的软组织炎症可引起进行性骨吸收,称为种植体周围炎(peri-implantitis)。已有研究发现种植体周围炎的微生物病原与牙周炎相似,其病理变化十分复杂,一些细胞因子在骨吸收过程中有十分重要的作用[16],包括白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子(TNF)等[17]。4)生物力学因素。Wolff[18]曾阐述骨的生物力学负荷与其适应性变化的关系,指出规则应力(principle stress)影响骨的重建活动[19],并且种植体周围牙槽骨的应力也会影响牙槽骨吸收[20],种植体的材料外形、种植体表面积和表面的宏观微观形态特征、咬合接触分布等都会改变种植体周围牙槽骨的应力[21]。

在完成骨组织愈合的6颗种植体中,有2颗松动度为1,存在颊舌向的肉眼可见动度,其余4颗松动度为0,稳定性良好。根据近中种植体与远中种植体分类,3颗近中种植体的松动度均为0,稳定性良好,无肉眼可见动度;而3颗远中种植体中有2颗松动度为1。结合骨吸收量观察,2颗松动度为1的周围骨吸收量较大,均达到了2 mm以上,对其稳定性造成影响。在4颗松动度为0的种植体中,3号犬的两颗种植体及2号犬的近中种植体周围的骨吸收量均很小,最大为0.51 mm,因此获得良好稳定性。1号犬的近中种植体周围的骨吸收量为1.11 mm,但稳定性较好,可能是因为种植体自身长度为12 mm,埋置于骨组织中的剩余种植体仍能提供较好的稳定性。1号与2号犬远中种植体的牙龈指数为2,牙龈色红、水肿光亮,并且探诊时出血,表明在愈合基台诱导牙龈愈合成型的过程中发生炎症。1号犬存在舔舐伤口的恶习,导致伤口难以良好愈合,尽管已进行日常抗生素护理及葡萄糖酸氯己定冲洗口腔,也未能从根本上解决问题。2号犬的远中种植体种植角度过大,在骨组织愈合过程中吸收量过多,即使再次制备牙龈瓣缝合,也不易愈合,其近中种植体周围黏膜诱导成型较好,但受后侧累及,也存在轻微炎症。3号犬近中种植体的牙龈指数为1,牙龈颜色微红并有轻度水肿,探诊不出血。鉴于3号犬的骨组织愈合过程顺利,黏膜愈合良好。本试验在安装愈合基台的过程中环切牙龈黏膜,但牙龈愈合效果欠佳,出现轻微炎症,说明开放性创口的愈合对口腔卫生的要求较高。因此,即便种植体愈合过程非常顺利,在安装愈合基台时仍要精细护理,相比翻瓣缝合的封闭创口,开放性创口更需要维持良好的口腔卫生以保证平稳愈合。