赛肤润联合凝胶体位垫在小儿脊柱侧弯矫正术不同部位压疮预防中的应用

张彦影 李晓英 郭一超 张晓曼 刘延芹

压疮的发生会使患儿身体及心理上受到一定程度的损害[1,2]。对于接受长时间手术的患儿,在全身麻醉下长时间被固定于一个被动体位,局部组织受到持续的压力,使其血液流通障碍,营养供给失调,易发生上皮细胞缺血坏死而导致皮肤破溃[3]。手术结束后6 h至术后6 d,由于受压组织缺血再灌注损伤等原因,可继发压疮,这种压疮称为术中压疮[4]。有研究证实,发生术中压疮的患者占所有接受长时间手术的患者的10%～27%[5]。在所有的术式中接受心脏外科手术的患者术后压疮的发生率最高约占17%[6]。其次为脊柱外科手术,发生率为10%[7]。由于低龄患儿皮肤娇嫩,上皮组织发育不完全,因而更容易受到外界的影响,压疮的发生率也较成人高[8]。赛肤润是一种新型液体敷料,它可在涂抹部位形成一层保护膜,在防止自身水分丢失的前提下减少外界物质的刺激,同时能够增加涂抹局部皮肤的血液循环,目前已越来越多的应用于临床压疮的预防中[9,10]。凝胶体位垫是采用硅胶材质制作而成一种特殊形状的体位垫,可根据患儿肢体的大小及应用部位选择不同规格不同形状的体位垫,可完全贴合患者皮肤,尽可能的将受力点的压力分散开,缓解局部皮肤的压迫[11]。因此凝胶体位垫同样是临床上预防压疮形成的一大利器。本研究拟探讨赛肤润联合凝胶体位垫在小儿脊柱侧弯矫正术不同部位压疮预防中的应用效果,为临床应用提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月至2022年1月于河北省儿童医院行脊柱侧弯矫正术患儿80例,其中男35例,女45例;体重指数(BMI):18～25 kg/m2,年龄<12岁,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。本研究的所有操作均符合伦理要求,并与患儿家属签署知情同意书。采用随机数字表分为赛肤润组(S组)、凝体胶体位垫组(G组)、联合组(L组)和对照组(C组),每组20例。4组患儿一般资料及术中情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组患儿一般资料及术中情况比较 n=20

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①于全身麻醉下行脊柱侧弯矫正术患儿;②首次接受手术;③患儿术前血清白蛋白和总蛋白处于正常水平;④无出凝血障碍相关疾病;⑤无视力及听力障碍,可正常交流;⑥无颅脑外伤,术前皮肤正常无皮肤病及外伤;⑦有家属看护与陪伴。

1.2.2 排除标准:①有心脑血管疾病、糖尿病及其他合并疾病者;②存在肢体残疾,发育迟缓及其他代谢性疾病的患儿。

1.2.3 剔除标准:①因意外原因未接受手术;②术中因其他情况临时改变术式、出血量>800 ml或手术时间>8 h;③术后家属不配合;④对赛肤润过敏。

1.3 方法 入室后患儿取仰卧位,开放外周静脉,常规监测心电图、心率及血氧饱和度,有创动脉血压及中心静脉压。麻醉成功后,将患儿放置于俯卧位,并摆放相应体位:将患儿面部朝下,头部保持中立位置于头圈上,注意气管插管是否打折并防止患儿眼睛受压;双手屈曲向着头部,摆放在托手板上,并且适当约束;将胸垫放置在患儿锁骨下缘至乳头连线平面之间,女性患儿注意保护乳房;髋部选择两个长方形的垫子置于髂前上棘下,使腹部腾空,并注意保护男性患儿的会阴部;下肢摆放时,保证大腿与背部呈20°～30°,膝关节自然屈曲约110°～120°,胫骨下踝关节处放置体位垫,使双脚腾空。而后将患儿前臂,膝关节处用固定带固定,所有体位垫摆放时注意患者与体位垫之间不要有监护仪的连接线或其他异物,防止压伤。摆放体位前15 min,巡回护士对S组患儿额部、下颌部、胸部、髂前上棘、膝部及踝部涂抹2滴赛肤润(法国优格公司,批号:424802A)后按摩1 min,并等待15 min。G组患儿垫带有凹槽的凝胶体位垫(天津奥克兰高分子医用材料有限公司)。L组患儿相应部位涂抹赛肤润后放置在带有凹槽的凝胶体位垫上。体位垫下方铺有电温毯,温度设置为37℃。保持手术室内温度21～25℃,相对湿度为40%～60%,并维持患儿鼻咽温36～37℃。

1.4 观察指标 于术后由俯卧位改为仰卧位即刻(T1)及术后6 h(T2)及术后72 h(T3)观察相应压迫部位压疮数量,并根据压疮分期标准评估患儿压疮程度:Ⅰ期指连续2个观察日在同一部位出现压之不褪色的红斑(用无色透明玻璃片按压皮肤3 s后判断);Ⅱ期指表皮和(或)真皮受损,溃疡表浅,表现为皮肤破损、起水疱或浅火山口状溃疡;Ⅲ期指皮下组织溃烂或坏死,可能侵及深层筋膜,临床表现为深火山口状溃疡,伴有或不伴有邻近组织的损害;Ⅳ期指深部组织受到破坏,可深达肌层、骨骼[12]。并于术后72 h询问患儿相应压迫部位的疼痛情况。

2 结果

2.1 4组患儿压疮发生情况比较 C、S、G、L组患儿压疮发生率分别为25%、15%、15%和5%。与C组比较,S、G、L 3组患儿压疮发生率下降(P<0.05);与L组比较,S、G组患儿压疮发生率上升(P<0.05)。见表2。

表2 不同时间点4组患儿压疮情况及发生率的比较 n=20,例(%)

2.2 4组患儿不同部位压疮发生情况及发生率比较 与C比较,G、L 3组患儿术后胸部、髂前上棘、膝部及踝部压疮发生率及压疮程度减轻,S组患儿术后胸部、髂前上棘及膝部压疮发生率及压疮程度减轻,差异有统计学意义(P<0.05)。与L组比较,S组患儿髂前上棘和踝部压疮的发生率增高,程度加重,G组患儿胸部和髂前上棘压疮的发生率增高,程度加重,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 4组患儿不同部位压疮发生情况及发生率比较 n=20,例

2.3 术后72 h 4组患儿受压部位疼痛情况 C组患儿主诉髂前上棘(2例)、踝部(2例)疼痛;S组患儿主诉踝部(1例)疼痛;G组患儿主诉髂前上棘(1例)疼痛;L组患儿无疼痛发生情况。与C组比较,S组和G组患儿疼痛发生率下降,与L组比较,S组和G组患儿疼痛发生率增加,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 患儿压迫部位疼痛情况的比较 n=20,例(%)

3 讨论

术中压疮的形成是由于手术过程中持续压迫局部组织,导致组织缺血、缺氧、血液灌注不足导致营养物质运输减少,代谢产物堆积[13]。此外,当术毕解除压迫后,局部组织会发生缺血再灌注损伤,氧自由基增多,诱发上皮组织凋亡率增加,从而引发组织破溃坏死,其多发生在组织薄弱或骨骼隆起处[14]。围术期压疮不仅会伤害患者的身心健康,还会引发一系列医患矛盾,因此,术中压疮是急需解决的问题。

由于保持俯卧位时间较长,且额部、髂前上棘和踝部等处骨骼膨隆,加之皮下组织薄弱,因此术中好发压疮[15]。在置入椎弓根钉和调整矫正器械的过程中,手术医生在操作中会有一个持续向下的力,也会加重局部受压组织的缺血缺氧[16]。此外,低龄患儿因上皮组织发育不成熟,厚度仅为成人厚度的10%,皮肤娇嫩,角质层薄,并且真皮中的胶原纤维少且缺乏弹性, 因此经历长时间手术,体位保持数小时不变的情况下,压疮发生的可能性会大大增加[17]。

术中压疮的发生存在以下几大危险因素[18-20]:(1)移动能力和感知能力:在全身麻醉及肌松药的作用下,患者无法感知因局部压迫所产生的不适,也无法改变体位,因此增加了压疮的发生率;(2)手术时间:早在将近20年前Schoonhoven教授就提出[21],在低压情况下,若局部组织受压>30 min,上皮组织和细胞就会发生不可逆的凋亡。(3)营养状况及氧合情况:局部组织压迫会减少组织灌注量减少,营养输入量降低,若患者本身存在营养不良,血清蛋白含量低于正常值,在降低自身防御力的情况下,增加压迫组织的代谢失衡,加速压疮的形成。(4)体温升高:在一定范围内,随着身体核心部位温度的升高,组织耗氧量增加,新陈代谢过程增强,代谢产物释放增多,也在一定程度上加速了压疮的形成。在本项研究中,4组患儿术前血清蛋白含量、手术时间、失血量、麻醉方式、摆放体位、体温等处理比较无差异(P>0.05),排除了其余危险因素对实验结果的影响。

液体敷料赛肤润在涂抹后可在皮肤上形成一层保护膜,减少水分及热量丢失,同时也可防止外界液体等刺激物对皮肤的损伤。此外,其可改善局部血液循环,增加营养物质的供给,扩张局部血管,改善局部氧合水平。凝胶体位垫由于其材质的特殊性,可完全贴合皮肤,将皮肤与体位垫接触点的压力扩散到周围,分散接触部位的压力。此外,还可以降低局部温度,减少氧耗,降低压疮的形成。赛肤润联合凝胶体位垫,可同时发挥赛肤润和凝胶体位垫的优势,更大程度的减少压疮的形成。本研究结果显示,与赛肤润和凝胶体位垫单独使用相比,联合应用既可减少压疮的发生率,又能降低压疮的程度,值得推广。由于不同部位组织成分不同,因此压疮的发生程度也不尽相同。研究结果显示,额部由于皮下组织层较薄,且受力多,因此极易好发压疮。S组患儿胸部压疮的发生率相对较低,可能是由于大范围的涂抹赛肤润可达到降温及改变局部血液循环的作用;G组患儿踝部压疮的发生率相对较低,可能是由于特殊的凹槽形状刚好可以将胫前踝部完全包绕,减轻局部受力,达到减轻压疮的作用。而二者联合使用时,可同时发挥二者的优势,使胸部、髂前上棘及踝部压疮的发生率及压疮程度大大降低。

综上所述,赛肤润、凝胶体位垫及赛肤润联合凝胶体位垫均可有效减少小儿脊柱侧弯矫正术中压疮的发生概率及程度,赛肤润对于胸部压疮预防效果优于凝胶体位垫,凝胶体位垫对于踝部压疮预防效果优于赛肤润,赛肤润联合凝胶体位垫针对胸部、髂前上棘及踝部压疮的预防效果优于二者单独使用。