神经肌肉电刺激联合口腔感觉运动训练对儿童吞咽障碍患儿康复的影响

李梅 冯君 陈丽琴 吴霞 黄家云

儿童吞咽障碍是儿童疾病中常见症状,其发病原因主要与智力低下、发育迟缓、孤独症谱系障碍、脑性瘫痪等神经系统疾病有关[1]。吞咽障碍的发生不仅影响营养成分摄入,导致生长发育滞后,还会导致窒息等不良事件,危及患儿生命。但因儿童吞咽障碍患儿脑神经仍处于发育阶段,神经异常也处于早期阶段,患儿的运动障碍尚未固化,可塑性较大,代偿能力和恢复能力也较强,及时给予早期干预和康复治疗,有利于改善患儿进食[2]。神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)是临床治疗吞咽障碍的常用方法之一,可通过电流刺激神经肌肉,促进肌肉收缩,达到改善吞咽功能的作用,但长期使用容易引起局部神经敏感度下降,还会引起内分泌失调等[3]。而口腔感觉运动训练提高患儿口腔运动、感觉、吞咽协调性等能力的重要手段[4]。但临床康复中多采用单一方式干预,对二者联用的应用效果报道较少。基于此,本研究对儿童吞咽障碍患儿采取NMES联合口腔感觉运动训练,观察其对患儿康复效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2021至2022年玉林市妇幼保健院吞咽障碍患儿60例为研究对象,根据随机数字表法分为干预组和对照组,每组30例。干预组中,男18例,女12例;年龄1～6岁,平均(4.00±1.36)岁;吞咽障碍病因:脑瘫14例,发育迟缓10例,孤独症6例。对照组中,男16例,女14例;年龄1～6岁,平均(4.20±1.24)岁;吞咽障碍病因:脑瘫16例,发育迟缓9例,孤独症5例。2组患儿一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。且经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①根据洼田饮水测试[5]符合吞咽障碍相关诊诊断,评级≥3级;②年龄1～6岁;③具有挑食、偏食、咀嚼困难等进食障碍行为;④患儿家属知情并签署同意书。

1.2.2 排除标准:①咽喉部有器质性病变或畸形;②合并严重心、肝、肾等功能障碍;③严重智力低下,无法配合治疗;④合并严重感染性疾病;⑤合并严重营养不良。

1.2.3 脱落标准:①未按要求进行治疗;②中途退出。

1.3 方法

1.3.1 对照组:患儿给予常规康复训练联合NMES干预:①常规康复训练包括常规运用认知训练、感统训练、体育课、音乐游戏课及康复辅导等康复方法。②NMES:采用美国DJO公司生产的5900型神经和肌肉电刺激治疗仪,对患儿颈部皮肤进行常规消毒,设置仪器参数:双向方形波,波宽700 ms,电刺激强度0～25 mA,频率80 Hz,仪器中有共有4块电极,垂直排列于颈部中线双侧,左右两侧各2块电极,2组电极片在患儿舌骨上区进行电刺激,1组电极片放置于两侧颏舌骨肌运动点部位,电刺激强度根据患儿可耐受程度及肌肉收缩情况进行设置,并给予电刺激,在电刺激治疗过程中患儿需要练习吞咽动作。治疗持续30 min/次,治疗5次/周,连续治疗12周。

1.3.2 干预组:在对照组基础上联合口腔感觉运动训练。

1.3.2.1 口周按摩:①使用拇指指腹按照顺时针方向对上唇肌群水沟、迎香、地仓穴进行揉按,每穴揉按100次左右,并对上唇肌肉揉按 2～3 min;②用双中指或食指按照上述方法对下唇肌群的下关、颊车、翳风、承浆穴进行按揉,同时使用食指、中指腹缓慢揉按下唇肌和面颊部2～3 min;③对喉部廉泉穴进行按揉,并以食指、中指腹按揉喉结旁和下颌部的舌底肌肉,随后对捏上下唇肌肉,促使两唇相碰,让其模仿发音。

1.3.2.2 口腔内肌肉按摩:对患儿脸颊、牙床区采用手法按摩;注意根据患儿敏感程度对手法速度进行调整。

1.3.2.3 口肌运动训练:①下颌训练:用食指、中指腹同时放在两侧颊部口腔内侧,同时配合拇指指腹按照旋转的方式进行揉压,促进咀嚼动作;利用磨牙棒、饼干等质硬食物,横放在下颌第二磨牙,进而增强咀嚼和舌的搅拌能力;进食前让患儿张口等待2～3 s ,以此增加下颌的控制能力。②唇颊训练:用棉签和手法按摩增强患儿面颊肌的力量,诱导吮吸、咂唇动作,并适当给予一定阻力。③舌部训练:利用牛奶棒、棒棒糖、棉签等,带动舌头向四周摆动。④腭咽闭合训练:口含小勺子或吸管(封闭另一端)做吸吮动作、双手按住墙壁或桌子的同时发“ka”“a”音等。

1.3.2.4 感觉促进训练:在患儿开始吞咽之前给予早期感觉刺激,使其能够及时吞咽:①注意食团大小,保持小口进食,确保可以一次咽下;②在患儿可以接受的情况下,尽量给予味觉刺激强或有触感、需要咀嚼的食物,借助味觉刺激和咀嚼运动提供初步的口腔刺激;③进食前采用冷刺激清洁患儿口腔,或在进食过程中采取冷热食物交替摄入,利用温度触觉刺激口腔;④鼓励患儿自己动手进食,可使患儿在进食过程中获得更多的感觉刺激。1次/d,30 min/次,连续干预12周。

1.4 观察指标

1.4.1 吞咽功能:根据标准吞咽功能评定量表(standardized swallowing assessment,SSA)[6]对患儿干预前、干预12周后吞咽功能进行评估,评估分为3个部分,①临床检查,对患儿意识、呼吸、头与躯干控制、自主咳嗽、咽反射、唇闭合、喉功能、软腭运动进行评分,总分8～23分;②分3次吞咽5 ml的温水,观察有无重复吞咽、喉运动、吞咽喘鸣等情况,总分5～11分;③若未出现异常则吞咽60 ml温水,观察患儿有无呛咳反应,总分5～12分。3个部分总分为18～46分,评分越高表明吞咽功能越差。

1.4.2 营养状况:采用微型营养评分法(mini-nutritional Assessment,MNA)[7]评估患儿干预前、干预12周后营养状况,主要从膳食评定、人体测量、整体评定以及主观评定4各方面进行评分,总分30分,评分越高表明营养状况越好。

1.4.3 舌骨复合体移动度:采用吞咽造影检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)检测患儿干预前、干预12周后吞咽时舌骨上移、前移以及甲状软骨上移、前移距离,患儿取侧位,保持身体直立,目视前方,在下颌骨放置一枚硬币作为测量标尺,测试前使用X射线验证此区域,分别给予患儿3 ml流质、半流质、糊状以及固体食物,在吞咽过程中使用数码相机记录,数码相机记录下来的图片采用截图软件进行处理,截取代表舌骨及喉从吞咽开始至最大移位时图像,然后使用Image J图像处理软件进行分析。

1.4.4 不良反应发生情况:观察并记录2组患儿康复干预期间吸入性肺炎、喉痉挛、血压波动、心动过缓等不良反应发生情况。

1.5 临床疗效判定 根据洼田饮水试验[5]结果制定疗效标准,将洼田饮水试验结果判定为1级,可正常进食,无吞咽障碍定义为治愈;将洼田饮水试验分级改善>2级,可正常进食,呛咳情况明显改善定义为显效;将洼田饮水试验分级改善>1级,吞咽异物感缓解,呛咳情况减少定义为有效;将洼田饮水试验分级无变化,吞咽、呛咳情况无改善甚至加重定义为无效。总有效=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组SSA评分、MNA评分比较 康复干预前,2组SSA评分、MNA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);康复干预12周后,2组SSA评分明显降低,MNA评分明显升高,且干预组SSA评分低于对照组,MNA评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组SSA评分、MNA评分比较 n=30,分,

2.2 2组临床疗效比较 干预组临床疗效明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 n=30,例(%)

2.3 2组舌骨喉复合体动度比较 康复干预前,2组舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移、甲状软骨前移距离比较,差异无统计学意义(P>0.05);康复干预12周后,2组舌骨上移、舌骨前移距离明显增大,且干预组明显大于对照组(P<0.05);2组干预12周时甲状软骨上移、甲状软骨前移距离及组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组舌骨喉复合体动度比较 n=30,mm,

2.4 2组不良反应发生率比较 2组康复不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组干预期间不良反应发生情况 n=30,例(%)

3 讨论

儿童吞咽功能障碍临床上康复训练方法众多,NMES治疗和口腔感觉运动训练均是常见的针对吞咽障碍的干预措施,均可有效提高吞咽反射能力,但单一的康复干预方式疗效缓慢,且具有一定的弊端[8]。因此,本研究对吞咽障碍患儿采取两种方式共同干预,观察其临床疗效。

吞咽过程中舌骨上肌群和舌骨下肌群的甲状舌骨肌收缩牵拉，导致舌骨和甲状软骨移动,进而发挥保护气道,防止误吸发生的作用[9]。因此,通过改善舌骨喉复合体运动相关肌群有利于吞咽功能的恢复。本研究结果提示NMES联合口腔感觉运动训练可明显改善吞咽障碍患儿的吞咽功能。分析原因在于,NMES中通过大面积刺激舌骨下肌群,导致产生的肌力大于舌骨上肌群的肌力,进而使舌骨喉复合体向下移动;同时通过对两侧颏舌骨肌运动点使用电极片进行强度的电流刺激,导致下颌舌骨肌牵拉舌骨向上运动,故而增加舌骨前移和上移的距离,改善颏舌骨肌和下颌舌骨肌肌力,进而提高吞咽功能。而口腔感觉运动训练中,通过对上唇肌群、下唇肌群按摩,按揉喉部廉泉穴以及口腔内肌肉按摩,将刺激信号传输至大脑皮层,加强大脑皮层功能区之间的协调和代偿能力,有助于神经纤维的修复和生长,增强神经功能[10,11]。同时,口腔感觉运动训练中通过使用对两侧颊部口腔内侧以旋转方式进行揉压,促进咀嚼动作,利用质硬食物增强咀嚼和舌的搅拌功能;通过张口等待,增加下颌的控制能力。此外,唇颊、舌部、腭咽进行运动训练,可强化吞咽反射,增强舌肌力量,进而提高吞咽功能[12,13]。因此,在两种康复治疗联合作用下可提高吞咽障碍患儿吞咽功能,临床疗效显著。但本研究中2组甲状软骨上移、甲状软骨前移距离无明显变化,分析原因可能与甲状软骨肌群位置较深,电流刺激以及口腔感觉刺激很难达到有关。

同时,研究中,干预组MNA评分高于对照组,表明NMES联合口腔感觉运动训练可改善患儿的营养状态。口腔感觉运动训练中在进食前对患儿口腔进行冷热交替刺激和味觉刺激,促使消化道接收进食指令,促进胃液分泌,强化消化功能,促进营养吸收[14]。而NMES治疗中对口腔肌肉进行电流刺激,有利于神经系统重建,改善患儿吞咽功能,提高进食能力。此外,本研究中,2组康复干预期间不良反应发生率无差异,表明NMES联合口腔感觉运动训练与其单独应用的安全性相当。分析原因在于,口腔感觉运动训练操作简单,且为无创性干预,安全性较佳。

综上所述,NMES联合口腔感觉运动训练对儿童吞咽障碍患儿可有效改善患儿吞咽功能和营养状态,有较好的康复治疗效果。