彩色多普勒超声联合弹性成像、高精细血流成像诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的应用价值

翟江 孙小明 杨庆华 贾贤达

乳腺癌的病情严重程度随时间变化而改变,与多种致癌因子的作用下导致乳腺上皮细胞发生增值失控相关。男性少见,发病率较女性偏低[1]。世界卫生组织下属的国际癌症研究结构(international agency for research on cancer,IARC)发布数据(2020年)显示,全球乳腺癌新发病例已超肺癌(226万例vs 220万例)成为全球第一大癌症[2]。《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南(2021,北京)》统计发现,乳腺癌的发病率占恶性肿瘤的第1位,死亡率占恶性肿瘤的第4位,其中年新发病例约30.4万(2015年),占女性恶性肿瘤总发病的17.1%,死亡病例占恶性肿瘤总死亡率的8.2%[3]。高发原因可能与近年来我国人口老龄化加剧,工业化、城市化及生活方式改变等相关[4,5]。乳腺癌腋窝淋巴结转移作为乳腺癌晚期的一种并发症,科学、合理、有效的对其性质进行判断,对制定治疗措施意义重大。孙小明等[6]证实,相较单纯的彩色多谱勒超声(CDU)、CDU+超声弹性成像(UE)诊断,CDU+UE+超声高精细血流成像(Fine-Flow)能显著提升小乳癌腋窝淋巴结转移诊断的价值,应用前景良好。但乳腺癌腋窝淋巴结转移的超声学特征不典型,病灶的位置、大小、范围、形状或边界(边缘),皮肤、胸肌及韧带周围组织结构的变化等都是亟待完善的,故探讨CDU+UE+Fine-Flow在乳腺癌腋窝淋巴结转移中的诊断价值有其必要性,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2022年1月河北北方学院附属第二医院功能科疑似乳腺癌腋窝淋巴结转移患者81例,年龄20～75岁,平均(45.67±10.58)岁,课题符合《赫尔辛基宣言》[7]医学研究准则。经河北北方学院附属第二医院伦理委员会批准(编号:2018012)。

1.2 纳入与排除标准[3,8]

1.2.1 纳入标准:①均为女性;②签署《知情同意书》(自愿)且各项临床资料完整有效、无破损,缺页或信息不全者。

1.2.2 排除标准:①合并心、肝、脾、肺、肾等重要脏器功能不全及恶性肿瘤者;②妊娠期、哺乳期女性;③男性乳腺癌及乳腺癌腋窝淋巴结转移者。

1.3 方法

1.3.1 CDU检查:①检查设备:台式彩色超声诊断仪:由日本日立公司生产,批准文号:国械(准)字2017第2232251号,型号:阿洛卡ARIETTA 70;线阵探头(探头频率:7.5～10.0 MHz,扫描速度:5～10 cm/s)。②检查步骤:指导患者取仰卧位,双臂呈上举和外展状态,以确保乳腺、腋窝充分暴露出来。③检测指标:将超声探头置于腋窝及周围组织的可疑淋巴结,观察淋巴结大小、数目、边界、形态、纵横比,同时加用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging,CDFI)观察淋巴结及其周围组织的血流特征。

1.3.2 UE检查:调整取样框大小至淋巴结病灶的2倍以上。在腋窝淋巴结区垂直放置超声探头,适当加压,采集绿色时的图像(压力棒显示为绿色)并评估淋巴结的软硬度:1分整个淋巴结组织基本呈均匀绿色,2分淋巴结组织以绿色为主,夹杂蓝色(蓝色区域范围<45%),1～2分诊断为反应性淋巴结;3分淋巴结组织以绿色为主,夹杂蓝色(蓝色区域范围≥45%),4分整个淋巴结组织基本呈均匀蓝色,3～4分确诊为转移性淋巴结。

1.3.3 Fine-Flow检查:调整取样框大小至淋巴结病灶的2倍以上。在腋窝淋巴结区垂直放置超声探头,适当加压,待取样框内的图像稳定后,冻结。测量淋巴结大小、数目、边界、形态、纵横比,必要时加用CDFI观察淋巴结及其周围组织的血流情况及周围正常组织的弹性系数比。

1.4 观察指标 以病理诊断(穿刺活检)和血清肿瘤标志物结果为金标准进行一致性检验,判定是否有乳腺癌腋窝淋巴结(单项“有”为阳性,“无”为阴性)及乳腺癌腋窝淋巴结类型。两项(CDU+UE:两项同时阳性时,记作阳性,CDU+Fine-Flow:两项同时阳性时,记作阳性)或三项(CDU+UE+Fine-Flow:三项同时为阳性时,记作阳性)同时判断为阳性就记为阳性。(1)不同方法对乳腺癌腋窝淋巴结的检出率;(2)DU、CDU+UE、CDU+Fine-Flow和CDU+UE+Fine-Flow诊断的一致性分析;(3)CDU、CDU+UE、CDU+UE+Fine-Flow诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。

1.5 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件,计数资料采用χ2检验。一致性分析采用Kappa系数判定,共4级,1.0≤完全一致(Kappa)≤0.8,0.8≤高度一致(Kappa)≤0.6,0.6≤中度一致(Kappa)≤0.4,Kappa<0.4为一致性较弱。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 81例乳腺癌腋窝淋巴结患者不同方法的检出情况比较 81例疑似乳腺癌腋窝淋巴结转移患者均以病理诊断(穿刺活检)和血清肿瘤标志物结果为金标准进行一致性检验,74例患者阳性,7例阴性。通过81例乳腺癌腋窝淋巴结患者的超声表现来看,CDU+UE+Fine-Flow诊断的检出率与金标准相同,占比最高,而CDU、CDU+UE、CDU+Fine-Flow略低于CDU+UE+Fine-Flow诊断。见图1、2,表1。

表1 81例乳腺癌腋窝淋巴结患者的不同方法检出情况比较 例(%)

图1 恶性结节患者,女,31岁;a 乳腺癌腋窝淋巴结转移(恶性),右侧腋淋巴结为门型血流信号;b 乳腺癌腋窝淋巴结转移(良性),右侧腋淋巴结无转移迹象,无血流型信号

图2 恶性结节患者,女,28岁;a 恶性结节,蓝色是主要的UE显像,4分,淋巴结转移;b 良性结节,绿色时主要的UE显像(蓝绿相间),2分,淋巴结未转移

2.2 不同方法与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性分析

2.2.1 CDU与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性分析:CDU与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性为中度一致(Kappa=0.581,P<0.001)。见表2。

表2 CDU与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性分析 例

2.2.2 CDU+UE与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性分析:CDU+UE与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性为高度一致(Kappa=0.733,P<0.001)。见表3。

表3 CDU+UE与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性分析 例

2.2.3 CDU+Fine-Flow与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性分析:CDU+Fine-Flow与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性为高度一致(Kappa=0.736,P<0.001)。见表4。

表4 CDU+Fine-Flow与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性分析 例

2.2.4 CDU+UE+Fine-Flow与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性分析:CDU+UE+Fine-Flow与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性为几乎完全一致(Kappa=0.856,P<0.001)。见表5。

表5 CDU+UE+Fine-Flow与金标准对乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的一致性分析 例

2.3 4种检测方法的诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的效能比较 以病理+肿瘤标志物检查结果为金标准,在乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断中CDU、CDU+UE、CDU+Fine-Flow和CDU+UE+Fine-Flow的敏感度依次为83.78%、86.11%、90.00%、96.92%,准确率依次为76.54%、83.95%、87.65%、91.36%。CDU+UE+Fine-Flow在乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断中的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值依次高于CDU+Fine-Flow、CDU+UE和CDU。见表6。

表6 4种方法诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的效能比较 %

3 讨论

腋窝淋巴结的出现原因较多,病因不同,治疗方法不同。既往研究发现,约有80%以上乳腺癌细胞以逆行或通过淋巴结转移至腋窝淋巴结的,若腋窝淋巴结发生持续性进行性肿大而不积极治疗,可致进行性恶化死亡[6]。作为乳腺癌细胞从原发转移的首选通道,腋窝淋巴结的清扫,是抑制乳腺癌细胞在腋窝淋巴结附近引流种植,生长扩散、蔓延髓腔的关键步骤,可为术后治疗提供相应的参考依据,也可为肿瘤诊断误判(首先,可能造成清扫过度或遗漏;其次,肿瘤细胞转移或复发的风险[9])的降低提供参考依据。本次研究结果说明CDU+UE+Fine-Flow联合诊断能显著提升乳腺癌腋窝淋巴结转移患者的诊断效能,依次优于CDU+Fine-Flow、CDU+UE和CDU,与国内报道[10,11]基本一致。作为乳腺癌早期发生淋巴结转移的第一站,腋窝淋巴结位置特殊,病变率高,借助于影像组织学原理对乳腺癌的超声图像特征进行筛查,对推断腋窝淋巴结是否发生病变有益,有利于对腋窝淋巴结转移的风险及预后进行评估[12,13]。乳腺癌及并发症诊断中CDU+UE+Fine-Flow是一种新型检查方法,能对乳腺的结构形态、组织链接及乳腺癌腋窝淋巴结转移等进行多切面、多角度的观察,有效弥补了传统二维超声检查的不足。文中81例疑似乳腺癌腋窝淋巴结转移患者的超声表现均有不规则形、不平行、边界不完整、模糊、成角、微小分叶及毛刺、钙化、结构扭曲、皮肤增厚和导管异常等特征,与金华等[14]的结果相近。孙小明等[6]发现,乳腺癌腋窝淋巴结转移良性的血流特征多为无血流型,恶性为门型为主,混合型为辅,显示良性患者的UE评分为1～2分(以1分为主),恶性患者的UE评分在3～4分,组间UE评分差异有统计学意义(P<0.05)。说明UE评分与腋窝淋巴结转移相关。结合既往研究[12]与本文来看,CDU+UE+Fine-Flow的一致性均高于CDU+Fine-Flow、CDU+UE和CDU,原因可能与CDU+UE+Fine-Flow不受检测位深浅、皮下脂肪厚度、瘢痕等的影响相关,而CDU、UE、Fine-Flow检测能提供良好的乳腺癌腋窝淋巴结转移组织指标,为本并发症的阳性、阴性判定提供可靠依据,弥补了传统成像技术(CT、MRI等[14-16])不能提供组织弹性信息的缺陷,拓展超声诊断的应用范围。但需注意的是,由于CDU、UE诊断易受乳腺癌腋窝淋巴结转移患者的淋巴结位置、深度、血管搏动、病灶坏死、液化等[17-22]因素的影响,而出现假阴性的现象,故无法获得精细的血流信息。而Fine-Flow能获得准确的血流信息,其在低流量、低流速血流信号诊断方面更是如此,弥补CDU、UE的这一缺陷,获得准确、清晰的病灶组织和血流信号,故提高了乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断的有效性,提高诊断方法的临床效能,降低误诊、漏诊率。

综上所述,CDU+UE+Fine-Flow联合在乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断中的价值较CDU+Fine-Flow、CDU+UE和单纯的CDU诊断价值更高,有较好的应用前景,对本并发症的临床治疗无疑具有重要的现实意义与价值。但需引起注意的是,由于在乳腺癌腋窝淋巴结转移不具有典型性,故在联合诊断中应注意对本并发症的良性、恶性进行鉴别,以便降低漏诊、误诊,提高临床治疗的有效性。