运动干预对高脂血症伴冻结肩患者的疗效研究
2023-11-29李庆花王志彬
李庆花 丁 杰 李 伟 陈 根 桂 超 刘 哲 王志彬
作者单位：国家体育总局运动医学研究所 国家体育总局运动创伤与康复重点实验室 100010
冻结肩是以肩关节疼痛伴渐进式肩关节活动度降低为主要特征的肩部疾病,也是当今社会中老年常见病、多发病之一[1,2]。关于其病因的阐述存在较大的差异,对于冻结肩真正的病理机制尚缺乏了解[3]。
近年研究发现部分冻结肩患者无法恢复的肩关节活动度与血脂异常等代谢疾病有关,被诊断为冻结肩的患者中常伴有血脂异常[4]。Daniel等人[5]对在运动医学门诊诊断为冻结肩的150例患者进行了回顾性分析。研究结果显示,冻结肩患者的抗脂质药物使用率为26.7%,高于全国范围内20岁或20岁以上人群服用降胆固醇药物的总比例。由此推测血脂含量异常与冻结肩存在关联。
肩关节疼痛伴活动受限是冻结肩的典型特征,运动干预不仅可有效缓解疼痛还可恢复患者丧失的关节活动度。因此,本研究采取肩胛骨运动结合盂肱关节运动干预模式,观察其对冻结肩患者和高脂血症伴冻结肩患者的疼痛缓解情况和肩关节活动度的恢复效果。
1.研究对象
在国家体育总局运动医学研究所体育医院骨科2022年7月至2023年4月门诊招募符合试验要求的冻结肩受试者37人,年龄55～65岁,患者均无双侧肩受累现象,高脂血症伴冻结肩患者不同程度的血脂异常,所有患者签署知情同意书。本研究经国家体育总局运动医学研究所伦理审查。
1.1 冻结肩患者纳入标准
所有冻结肩患者的初诊均由同一名医生做出,所有患者肩关节活动度初步检查均由同一名物理治疗师确认。受试者至少表现出以下3种症状:①肩关节疼痛伴活动受限持续时间>3个月;②疼痛程度逐渐增加,夜晚休息时疼痛加重;③肩关节在两个或两个以上方位活动受限≥30°,肩关节主动活动与被动活动受限。
1.2 冻结肩患者排除标准
① 创伤后的冻结肩;②肩部X光片显示存在骨关节炎或骨损伤迹象;③孕妇;④炎症性风湿病引起的冻结肩;⑤行肩部手术、肩部松解术后。
1.3 高脂血症伴冻结肩患者纳入标准
① 符合高脂血症的诊断标准(TC>5.17mmol/L,TG>1.95mmol/L,HDL-C<0.13mmol/L或>3.5mmol/L,LDL-C<2.5mmol/L或>3.37mmol/L);②肩关节疼痛伴活动受限持续>3个月;③疼痛程度逐渐增加,夜晚休息时疼痛加重;④肩关节在两个或两个以上方位活动受限≥30°,肩关节主动活动与被动活动受限;⑤自愿加入,遵守试验规则,听从安排。
2.试验分组
试验纳入的37例受试者中,冻结肩患者有19例,高脂血症伴冻结肩患者有18例。运动干预期间,冻结肩组有4例退出,高脂血症伴冻结肩组有3例退出,冻结肩组最终为15例(男性7例,女性8例),高脂血症伴冻结肩组最终为15例(男性7例,女性8例)。30名受试者根据实验要求分为冻结肩组(15例)和高脂血症伴冻结肩组(15例)。
3.训练方案
3.1 运动干预模型
采用肩胛骨运动结合盂肱关节运动相结合的肩关节运动干预方式,进行肩胛骨上提、肩胛骨回缩、盂肱关节外展外旋、肩梯运动、扶墙静推五种运动干预模式。
3.2 运动训练方案
冻结肩组和高脂血症伴冻结肩组的受试者均接受为期8周的肩胛骨运动结合盂肱关节运动的肩关节运动干预。正式训练前,所有受试者以自我感觉“可耐受疼痛”程度的运动负荷进行为期2周的肩关节适应性练习,适应期间根据患者的可耐受程度选择性递增运动负荷。2周适应练习后根据每位患者的可耐受程度确定受试者的运动负荷。具体实施方案如下:每周7次,每次10分钟肩关节热身活动,2组肩胛骨运动结合盂肱关节运动训练共计30分钟,训练结束后进行10分钟肩关节冰敷。
3.3 观察项目
训练前1周分别记录各受试者的身高、体重、VAS评分值与肩关节活动度。训练2周后和末次训练后分别记录各受试者的VAS评分值和肩关节活动度。
3.4 测试指标与方法
3.4.1 疼痛评定
疼痛视觉模拟评分(VAS)。
3.4.2 活动度评定
肩关节前屈、后伸、内旋、外展、外旋的活动度评定。
3.5 统计学方法
所有原始数据均使用SPSS 20.0软件进行统计分析。试验数据用(平均值±标准差)表示。组内VAS评分值与肩关节活动度比较采用单因素重复测量方差分析处理分析。组间VAS评分值与肩关节活动度比较采用独立样本t检验比较分析。显著性水平为P<0.05。
4.结果
4.1 两组患者干预前的一般临床参数
运动干预前,两组患者在年龄、身高、体重、患肢疼痛持续时间和各个肩关节活动度方面均无明显差异,见表1。
表1 冻结肩与高脂血症伴冻结肩患者10周前的一般临床参数
4.2 运动干预前后两组患者肩关节疼痛和肩关节活动度情况
4.2.1 运动干预前后两组患者肩关节疼痛变化情况
运动干预前,两组患者VAS评分值无显著性差异(P=0.537),运动干预后VAS评分随时间变化见表2。
表2 运动干预前后两组患者VAS评分值变化情况 单位:分
4.2.2 运动干预前后两组患者肩关节活动度变化情况
运动干预前,两组患者肩关节活动度无显著性差异(P=0.31,P=0.225,P=0.63,P=0.19,P=0.143)。
4.2.2.1 两组肩关节前屈活动度的变化
运动干预前两组患者前屈无显著性差异(P=0.31),运动干预后随时间变化见表3。
表3 运动干预前后两组患者肩关节前屈活动度变化情况 单位:°
4.2.2.2 两组肩关节后伸活动度的变化
运动干预前,两组患者后伸无显著性差异(P=0.225),运动干预后随时间变化见表4。
表4 运动干预前后两组患者肩关节后伸活动度变化情况 单位:°
4.2.2.3 两组肩关节外展活动度的变化
运动干预前,两组患者外展无显著性差异(P=0.63),运动干预后随时间变化见表5。
表5 运动干预前后两组患者肩关节外展活动度变化情况 单位:°
4.2.2.4 两组肩关节内旋活动度的变化
运动干预前,两组患者内旋无显著性差异(P=0.19),运动干预后随时间变化见表6。
表6 运动干预前后两组患者肩关节内旋活动度变化情况 单位:°
4.2.2.5 两组肩关节外旋活动度的变化
运动干预前,两组患者前屈无显著性差异(P=0.143),运动干预后随时间变化见表7。
表7 运动干预前后两组患者肩关节外旋活动度变化情况 单位:°
5.讨论
5.1 肩胛节律与肩胛骨功能障碍在冻结肩患者中的作用
肩关节并不是简单的单一关节活动,还包括不同关节的联合运动,特别是肩胛胸臂和盂肱关节的联合运动。当肩胛骨固定不动时,上臂只能主动抬起至90°,被动抬起至120°,因此当肩胛骨活动丧失时,肩部活动至少减去其正常活动的1/3[6]。当肩关节外展至30°或前屈至60°时,肩胛骨位置是不发生改变的,称为静止期。在此以后肩胛骨开始旋转,肩关节每外展15°,盂肱关节旋转10°,肩胛骨旋转5°,两者比例为2:1;当肩关节外展至90°以上时,每外展15°,盂肱关节旋转5°,肩胛骨旋转10°,两者比例为1:2,肩关节的这种经典地运动被称为肩肱节律[7,8]。
Mcclure等人[9]发现肩胛骨功能障碍是临床常见的问题,肩关节的稳定性和其正确的运动轨迹是肩关节发挥正常功能的重要条件。Kibler等人[10]证明,基于视觉评估肩胛骨运动障碍具有令人满意的可靠性和有效性。肩胛骨不仅在肩关节功能中起着重要的作用,研究发现,肩胛骨位置的异常改变也会影响肩关节功能,当肩胛骨位置异常时会造成肩功能下降引起肩关节疼痛。Fayad等[11]研究发现,与对照组正常肩关节相比,冻结肩患者的肩肱节律与肩部活动范围受限的严重程度呈负相关。因此,在冻结肩的治疗中,肩胛骨运动也是不容忽视的重要部分。
5.2 肩胛骨运动结合盂肱关节运动对冻结肩患者的影响
本试验通过肩胛骨运动结合盂肱关节运动干预模式治疗冻结肩,治疗后观察到不仅患者肩关节疼痛显著改善,患者肩关节活动度也呈极显著性增加。Favejee等人[12]研究发现,肩胛骨运动结合盂肱关节运动与单纯的盂肱关节运动相比,经过肩胛骨运动结合盂肱关节运动干预治疗后,患侧肩关节活动度增加幅度与患者疼痛减轻程度的干预效果均优于单纯的盂肱关节运动。
Ebaugh等人[13]研究发现,肩胛骨外展外旋运动在肩关节前屈过程中发挥重要作用,当肩胛骨出现运动障碍时,肩关节前屈角度必然受到影响。Donatelli等人[14]认为,如果在肩关节已经僵硬和疼痛的状态下,强迫肩关节抬高对冻结肩患者来说不仅要忍受肩关节的剧烈疼痛,还可能会对盂肱关节造成伤害。为避免过激的运动对盂肱关节造成伤害,本研究在前期运动干预中仅采用肩胛骨运动干预模式,因此在整个运动治疗过程中有效避免了因过度施加的盂肱组织压力和不良的运动模式而对盂肱关节造成损伤等情况。
Celik等人[15]以纠正冻结肩患者的肩肱节律,同时增强患者盂肱关节活动度为研究目的,将患者分为盂肱关节运动组和肩胛骨运动结合盂肱关节运动组。在物理治疗师的指导下,患者在医院接受了6周(30次)的治疗,两组患者在治疗6周和12周随访时,VAS评分降低,活动度增加。肩胛骨运动结合盂肱关节运动组患者接受肩胛骨运动锻炼后关节活动度改善优于对照组,由此推测肩胛骨运动恢复了正常的肩肱节律;此外,肩胛骨运动结合盂肱关节运动组患者的疼痛程度明显低于对照组。肩胛骨运动使肩部肌肉伸展活动增强进而缓解患者肌筋膜疼痛。
5.3 肩胛骨运动结合盂肱关节运动对高脂血症伴冻结肩患者的影响
本研究结果显示,运动干预2周时,冻结肩组VAS评分值与高脂血症伴冻结肩组相比无明显差异;运动干预8周时,冻结肩组VAS评分值显著优于高脂血症伴冻结肩组;运动干预2周时,冻结肩组肩关节前屈和外展活动度显著高于高脂血症伴冻结肩组;运动干预8周时,冻结肩组肩关节前屈和外展活动度显著高于高脂血症伴冻结肩组。
本研究发现,高脂血症伴冻结肩组患者在运动干预8周后其疼痛改善程度低于冻结肩组患者。炎症脂蛋白含量异常是高脂血症相关疾病中众所周知的危险因素。非高密度脂蛋白胆固醇包括所有炎性脂蛋白(中密度脂蛋白、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白),推测炎症脂蛋白是导致高脂血症伴冻结肩患者疼痛程度高于冻结肩组的原因。Chang-Meen等人[16]发现,冻结肩患者血清非高密度脂蛋白胆固醇含量明显升高,也认为冻结肩患者肩关节囊炎性改变的原因可能与较高水平的炎性脂蛋白含量有关,故猜测造成冻结肩患者肩部疼痛的原因可能与血清炎性脂蛋白含量异常相关。因此,高脂血症伴冻结肩患者血脂含量异常可能是造成运动干预效果低于冻结肩患者的原因。Allan等人[17]也猜测,高密度脂蛋白可能是冻结肩患者疼痛期反应中促炎症的间接证据。本研究认为应进一步研究促炎性高密度脂蛋白作为急性期反应物或慢性炎症因子的可能性。
血脂含量异常是影响高脂血症伴冻结肩患者疼痛缓解和关节活动度恢复的预后指标,在今后的干预治疗中应重视高脂血症因素对冻结肩的不良影响,把高脂血症列入冻结肩的干预治疗中,为冻结肩患者的治疗效果提供更多的保证。
