从肾论治胃痛的发展与实践

任丽江 吴迪 王奕晨 许征宇 杨家熙 王萍

胃痛又称胃脘痛,为消化系统常见症状,多见于现代医学中的慢性胃炎、消化道溃疡、功能性消化不良等疾病。现代医学认为主要与胃酸分泌异常、内脏敏感性、黏膜损伤、炎症等相关,西医治疗多采用抑酸、黏膜保护、根除幽门螺杆菌等。现代中医治疗普遍以肝脾胃为主要切入点,以健脾、温中、理气、化湿等为常用治法。现代文献、专家共识及中医临床指南等多重视肝脏在脾胃疾病中的重要作用,但《伤寒杂病论》等中医古籍中的诸多经典名方及医家验案常将“从肾泻水邪”“温肾阳”“滋肾阴”作为胃痛治疗的重要支点。

1 从肾论治胃痛的中医理论基础

《景岳全书》总结肾胃之间的关系为“水谷之海,本赖先天为之主,而精血之海,又必赖后天为之资”[1]。肾与胃既有脏腑相邻又通过冲任二脉相联系,脾胃阳气有赖于肾阳温煦,又都为一身水液代谢的关键枢纽,故虽不相表里仍联系紧密。两者的密切联系为从肾论治胃痛的理论基础。

1.1 肾与胃通过冲任二脉相联系

经络理论中,肾与胃虽未通过正经直接连接,但肾经通过冲任二脉与胃经联系密切。明代赵献可总结为冲脉与肾中动气都源于“胞中”,其上行过程中多次与肾经或肾经大络相交会,并与胃经交汇于气街。张锡纯认为冲脉内含肾中精气与后天水谷之气,有“下连少阴,上隶阳明”之用。而冲脉作为上下运行之要道,又协同了胃的通降功能[2]。任脉统摄一身阴液,主胞胎。肾中内涵真阴,主生殖,因此任脉与肾关系密切。任脉又统摄胃中水谷之气,通行胃中气血,任脉之中脘穴为胃的募穴,又是八会穴中腑会。由此可见二者在经络体系中存在密切的联系[3]。

1.2 脾胃阳气有赖于肾阳温煦

明代名医缪希雍言“脾胃受纳水谷,必藉肾间真阳之气熏蒸鼓动,然后能腐熟而消化之”[4],陈士铎也认为“脾土非肾火不生”,表明脾胃阳气发挥运化腐熟水谷的功能依赖肾阳的温煦。另一方面,肾内蕴含相火,黄元御论“相火之降,全赖胃土”,肾阳需要依赖胃的通降功能以防过亢而导致“相火失根,虚浮惊怯”。所谓“君火以明,相火以位”,相火可鼓舞一身阳气,直接决定着脾胃阳气运化水谷的功能。张仲景以附子、乌头温肾阳而治胃痛,常有此补火生土之意。

1.3 胃阴有赖于肾阴滋养

从两脏之阴的角度,肾主水,肾中真阴能够滋养胃阴,陈士铎描述为“肾水旺而胃中之津液自润”[5]。同时健运的脾胃又可反哺先天,《内经》中水谷精气由脾胃转枢,而后肺通调水道以维持人体水液平衡,周身水液充足则肾阳不至于空耗肾阴以蒸腾润泽周身。后文阴虚胃痛主要是肾胃之间阴液滋养异常所致。

1.4 肾与胃在水液代谢中发挥重要作用

在水液代谢中,肾胃两脏腑十分关键。“肾者胃之关也”,肾司二阴,是人身水饮痰湿外排的主要途径,后世由此引申出“发汗利小便”的治法。胃主受纳水谷,肾对二阴的调控保证了脾胃中无水饮停留而功能正常运转。后世亦有认为此“胃”为“谓”之省借,同样意在强调肾为水液外泻的“关门”[6-8]。结合后文,张仲景利肾水治胃痛即是用茯苓、甘遂等作用于此关门。

2 《伤寒杂病论》中从肾论治胃痛的思路已经建立

《伤寒杂病论》为方书之祖,将其中涉及胃痛的所有方剂进行分类总结,结合张仲景方证对应及其方后注,可见温肾阳、利肾水为其治疗胃痛要法,现代临床中应重视经方中的宝贵经验。

2.1 《伤寒杂病论》中胃痛的诊治在“腹痛”“心下痛”等条文中

《伤寒杂病论》无“胃痛”这一病名,但其中所记载四逆散、芍药甘草汤、理中汤等经方被广泛应用于现代中医治疗胃痛之中,且胃脘处疼痛作为常见临床症状,必定在张仲景临床中反复治疗,推测应当隐含于其他症状名称之下。

《伤寒杂病论》中对于胸腹疼痛症状的描述在胸腔区域有“胸痹”“心痛”“胁痛”,在腹腔(包括盆腔)包括“心下痛”“腹痛”“腹中痛”“少腹痛”“胁下痛”“胁下偏痛”“绕脐痛”等,其中并无胃痛,其解剖部位应与“心下痛”“腹痛”等密切相关。而后世医家及现代中医对于胃痛的认识多与明代《症因脉治》中“痛在脐上,则曰胃痛”相近。《伤寒杂病论》中虽大量将“脐”作为症状区别的体表标志,唯独在腹痛中从未将腹痛区分脐上或脐下,反而有“绕脐痛”“脐下筑”“少腹痛”等脐下症状描述,可见在张仲景“腹痛”症状内涵中必定覆盖脐上范围,囊括现代胃痛概念。

以胃痛、胃脘痛等为关键词在中国知网、万方、维普等中文数据库中进行检索,共查询到三篇中医专家共识及中医指南。对这三篇指南/共识[9-11]中所有涉及到《伤寒杂病论》中经方的中药方剂、中成药进行分析可见,出现频次最多者为“腹痛”方剂,如表1。可见“腹痛”经方在胃痛治疗中也被现代中医专家公认。“心下痛”等也与胃痛高度重合,其证治的五种方剂主要应用于“结胸”“胃家实”“水停/留饮”三种病证当中,见表2。

表1 胃痛/胃脘痛的中医指南/共识中《伤寒杂病论》方剂推荐情况

表2 《伤寒杂病论》中心下痛方剂及其原文分型

后世古籍多有以“心痛”替代胃痛者,但《伤寒杂病论》“心痛”条文中栝蒌薤白半夏汤证、乌头赤石脂丸证显然以“胸痹”为主;甘草粉蜜汤证由蛔虫感染所致。两者描述并非现代胃痛。

2.2 《伤寒杂病论》中胃痛相关方剂证治汇总

为了全面探索张仲景对于胃痛的认识与实践,对《伤寒杂病论》中所有涉及到“疼”“痛”的条文进行归类分析,筛选出所有可能对应胃痛症状者:如“心下痛”“腹痛”“心下满微痛”“胁下偏痛”等。分析同时排除了“支满”“心下坚”“胸痹”“痞”等与胃痛症状差异较大条文。理中丸方后注中包含“腹中痛”加减法,被列入分析,如表3所示。

表3 《伤寒杂病论》中涉及胃痛方剂及其原文分型

2.3 《伤寒杂病论》中以温肾阳、利小便治疗胃痛相关症状

在表3方证中,治疗寒证的经方如四逆汤类方、附子粳米汤等均广泛应用附子、乌头等以温阳。治疗水饮方剂如真武汤、半夏甘遂汤等中多以甘遂、茯苓利水。根据药物归经理论,此四种药物均入肾,是张仲景从肾治疗胃痛的主药。

2.3.1 附子、乌头温肾阳而治胃痛 四逆散证多被认为是肝的疏泄功能失常而导致的气机失调[12],常被现代临床用于治疗胃痛。但四逆散方后注“腹中痛者,加附子一枚,炮令坼”。可见,在四逆散治疗现代胃痛时,附子也应当是不可或缺的。金元时期归经理论形成时著作《药类法象》《珍珠囊》等均认为附子“除肾寒”。张锡纯记载“种附子于地,其当年旁生者为附子,其原种之附子则成乌头矣”,两者脏腑归属应当同归于肾。温肾阳是张仲景治疗寒证胃痛的主要治法之一。

2.3.2 甘遂、茯苓利肾水治胃痛 历代本草如《名医别录》《开宝本草》《本草发挥》等均记载茯苓“伐肾邪”入肾经;《本草纲目》论述甘遂“能泄肾经湿气,治痰之本也”。肾主水液,为水之下源,《伤寒杂病论》中水饮停滞之胃痛类症状有三,均应用茯苓或甘遂下利肾水:(1)“桂枝去桂加茯苓白术汤”证,下之后,水饮内停,小便不利,心下满微痛。因而不宜用桂枝解肌,增用茯苓三两,原方后注“小便利则愈”,可见加茯苓之用[13]。(2)“甘遂半夏汤”证,“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大”“病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之”,此心下留饮,寒象对比桂枝去桂加茯苓白术汤证明显较重,“脉伏”提示水饮深藏不欲出,因而“虽利,心下续坚满”。正因患者“自利”,有身体主动祛邪外出的趋势,因而用“甘遂(大者)三枚”峻下逐水,以速除邪。(3)“真武汤”证,腹痛伴小便不利,以“茯苓三两”利水从肾而下,佐以“附子一枚”温阳散寒,其方后注“若小便利者,去茯苓”,足见茯苓之功。从脏腑理论考虑,张仲景所用茯苓与甘遂都是通过肾主水、司二便的功能治疗水饮停滞之胃痛的[14]。

3 汉代以后从肾论治胃痛的临床实践

通过分析《伤寒杂病论》以后中医古籍与近现代相关文献,可知既往中医从肾论治胃痛的方法主要应用于虚寒胃痛、痰饮胃痛、阴虚胃痛、肝气胃痛四种胃痛之中,并选取最具有指导意义的四则近现代名家医案,以详尽四种胃痛的临床实践。

3.1 虚寒胃痛应从火生土

叶熙春[15]认为,若胃阳虚损,土虚日久,子盗母气,可损伤心肾阳气。反之,若肾阳失于温煦则可见胃阳虚损,腐熟功能失常,久之胃失水谷精气荣养作痛。徐陆周[16]将二者的关系比作火与釜,宋代许叔微即有相似观点:肾阳若虚,釜中盛谷不能化,则可见腹泻呕吐诸症。肾阳虚衰,火不生土。症状可见胃脘隐痛,得温则减。或见畏寒肢冷、呕吐清水、小便清长等症。舌诊常见淡舌白苔,舌体多胖大有齿痕。多见虚缓脉象。李其忠[17]针对脾肾阳虚胃痛患者在黄芪建中基础上加入仙茅、巴戟天、淫羊藿以达到“补火生土”的目的。徐迪华[18]则用黄芪建中汤合参苓白术散,见面黄少食、形寒喜暖者则增用淫羊藿、附子,以期速效。

验案1:江苏省名中医李则藩治一吴姓62岁男子,以上腹部隐痛间断发作3年,加重伴嗳气7天为主诉。西医诊断为萎缩性胃炎,症见脘痛嗳气,食少呕恶,大便干稀不调。既往益气养阴行气活血皆不效,反而便溏加重,出现畏寒。舌胖有齿痕,苔薄白,脉虚软。李则藩辨证为肾阳不足,脾胃虚寒。方用黄芪建中合附子理中汤,药用熟附子、炙甘草、炮姜、陈皮、桂枝、茯苓、鸡内金各10 g,炒白术、党参、炒白芍、炙黄芪各15 g,砂仁4 g。此后患者症状好转,调方后应用2月,患者胃镜下胃炎消失[19]。

按 此则典型验案体现了从肾论治胃痛的必要性。隐痛嗳气,病属虚症,李则藩用益火健土之法,附子补肾火佐以益气健脾和胃之品,最终症状及病理皆有好转。前医从脾胃论治则益脾气补胃阴,从肝论治则行肝血疏肝气,都是胃痛治疗常法,但患者发病三年,日久伤肾,只补脾则土克水,肾更受抑制,肾阳不足则畏寒,肾受太阴湿土来克则便溏,疏肝理气则耗散阳气,活血易伤阴,阳气本虚,虚阳更亦耗散又兼伤阴,损及阴阳,因此该患者单从肝脾论治难以成效,必从肾阳着手,缓补中土,方不误治。

3.2 痰饮胃痛

3.2.1 痰湿胃痛日久成虚则补母 常见的痰饮胃痛多为脾胃运化不能,胃中气机被痰湿所扼,不通则痛。久之气血生化乏源,不荣则痛,或化热而成湿热,灼伤胃络而成胃痛。现代多用连朴饮、温胆汤等方剂治疗此类痰湿胃痛[9,20]。痰饮致病往往病程缠绵,胶结难愈,沪上肝科名老顾丕荣[21]治疗痰饮胶结胃痛以傅山的“治老胃痛方”为底,若遇到诸药久治不愈的患者,则增用黄连6 g、淡附子6 g,取实则泻子,虚则补母之义,用黄连泻心以制肝,附子温肾火以安中。此法依托五行关系,以一方调治胃肝肾三脏腑。此方法虽以附子补肾阳,但此种胃痛肾阳实则并未虚甚,只是利用五行生化以助运脾胃阳气。

3.2.2 肾水上冲胃痛力补命门之火而泻水邪 《伤寒杂病论》提及水饮停滞胃痛。后世古籍中另有一种水饮胃痛,论述颇多,病因为肾阳虚衰,不能制约下焦浊阴,致使寒水厥逆冲胃造成胃痛。《素问》:“寒厥入胃,则内生心痛”,王肯堂在《证治准绳》中认为此病机制为“肾气上逆”而寒厥入胃。经典方剂例如益智散(《卫生宝鉴》)、术附汤(《证治准绳类方》载《活人》)、大沉香丸(《证治准绳类方》)等,皆用乌头附子为主药以补命门之火治寒厥胃痛、冷气冲胃。但此病本虚标实,乌附温阳祛寒之力虽强但难以消除水饮,故以上方剂可治疗寒重水轻的冷气冲胃之证。若是寒邪与水饮皆重则应参考九痛丸之方义,《张氏医通》中论此方治九种心痛,实际是以心痛之名代胃痛之实,病机为肾水乘心,血瘀与寒邪胶结于胃中。所以制成丸药以缓图,方中除参、附温补脾肾阳气之外还加入吴茱萸、狼牙、巴豆祛邪使从阴窍而出,是给水饮以出路[22]。同样应用这种思路的还有朱丹溪用韭菜汁和五苓散为丸空腹茴香汤送服,取韭菜能散胃口血瘀之用。尤在泾评价此法为泄水气、益土气之意,但要注意猪苓、泽泻可能过伤肾气[23]。吴佩衡[24]治肝肾之阴夹寒水、凌心犯胃证用吴萸四逆汤加味,以大剂量附子配伍干姜、吴茱萸并佐以肉桂、公丁香、白胡椒、甘草等味,亦与前药治法类似。由此可见,这种水饮胃痛病机确为肾中寒水上冲于胃,往往伴随有瘀血与寒水交阻于胃口的情况。治疗上不仅要温散寒邪、行气活血,还要考虑到泻肾水使水邪从前阴而出,同时应注意中病即止防止伤及先天之本。土虚水侮胃痛病机与此种水饮胃痛相似,周海艳等[25]选用五苓散合真武汤以治疗土虚水侮证,与《伤寒杂病论》中真武汤证相应[14,26],足见治疗思路之一脉相承。

验案2:近代芜湖名医陈松鹤治一中年患者杨某,素体阳虚,思虑伤脾,肾水泛上。胃脘不定时有冲痛感,喜按。朝食暮吐,饮食后疼痛加重,完谷不化。舌黑,关脉沉细无力。陈松鹤辨为水饮逆胃之证,脾本恶湿,肾水泛上,脾胃不能运化消谷,痰饮不能消纳。先用一方:陈皮、焦苍术、厚朴、茯苓各三钱,干姜、草豆蔻、青皮各二钱,砂仁、木香各一钱。次诊时胃部冲痛感已消失,陈松鹤考虑肾阳虚,不能生土。乃处方:云茯苓一两、制附片三钱、焦白术五钱、干姜二钱、川厚朴三钱、白豆蔻仁二钱、炙甘草一钱。连服五十服后痊愈[27]。

按 此病案较为典型,体现了从肾治胃痛的缓急之法。陈松鹤见此人虽肾阳虚衰但饮食难进,先以前方开健脾胃气机,使饮食得以入胃运化,取《内经》“浆粥入胃,泄注止,则虚者活”之巧义。此为陈松鹤“急则治标”之方剂。其后患者症状稍好转,继用姜附温补肾阳,大剂茯苓泻水气佐以前方运化中焦之品,为“标本兼顾”之用。

3.3 阴虚胃痛应降虚火而补水之源

胃阴虚患者可表现为胃脘隐痛,可兼见口渴、胃中嘈杂、大便干燥等症状,舌红少苔,脉细。胃腑需要胃阴的滋养,肾内含元阴,肾中真水经肾阳鼓动上呈于胃,中焦始能沤化水谷。若肾阴虚则胃阴亦虚,胃络不充不荣则痛[16]。肾中真阴不足,肾中虚火妄动,可以上冲犯胃造成胃痛。汪蕴谷[28]论述其病机证治为“若男子肝肾亏,挟虚火而上逆;妇人冲任弱,挟肝阳而上升,多有胃脘痛证……冲任二脉与阳明之脉,两相照应。冲任虚则鼓动阳明之火结聚不散,而筋脉失荣,痛之所由生也。治须填补真元,以生津液;导引元阳,以补真气”。此段话较为系统论述了肾阴虚所致胃阴虚胃痛的病机和治疗,即肝肾阴虚或冲任精血不足,虚火随冲任二脉上行扰动阳明胃中虚火,造成胃痛。治疗应以益肾阴,降虚火为法。叶天士医案中记载其曾遇此类“阴亏阳不宁”患者,应用“六味汤去萸加牡蛎”,亦为益肾阴,降虚火的治疗思路[29]。

验案3:孟河医派名老中医徐迪华治一36岁女性周某,久患胃痛,胃中嘈杂,时有胀痛隐痛烧灼感,消瘦乏力,口干欲饮,纳少便干,面色不华,五心烦热,舌光绛无津,脉细滑。西医诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。徐迪华辨为胃脾阴伤,胃阳无阴以行,以育阴调气为法。处方:南沙参20 g、百合20 g、麦冬15 g、乌药15 g、生地10 g、熟地10 g、赤芍10 g、白芍10 g、炙乌梅10 g、石斛9 g,知母8 g、炒谷芽6 g、麦芽6 g、荜茇3 g、生甘草3 g。6剂后,症状缓解,口干便干症状好转。去生地、知母,加生山楂、鸡内金,90余剂后,胃镜下病理亦明显改善[18]。

按 此则病案展示了从肾治胃痛之合法。患者胃肾阴虚症状较为典型,舌光绛无津可见阴虚之重。徐迪华以大队滋养胃阴结合滋肾阴降虚火的同时,以乌梅、赤白芍配伍生甘草应用张仲景酸甘化阴之法,甚是巧妙。患者已见胀痛,于滋阴药中佐乌药、荜茇、生谷芽、生麦芽,健运中焦阳气,使补而不滞。阴虚则生燥热,用生地、知母滋阴润燥,而口干及大便干好转后,中病即止,又去二药,减少滋阴比例防止气滞,理气不伤阴,滋阴不碍气,两法相合,以求万全。

3.4 肝气胃痛宜滋水以涵木

肝气胃痛为胃痛常见证型,肝调畅全身气机,而胃腑以通降为用,胃腑的正常功能要依赖于肝的疏泻。若情志不遂则多见肝气郁结,木旺乘土,肝气横逆,脾胃受损。或气滞不通而胃痛,或气郁发热或生湿化热灼伤胃络而胃痛。症见胃脘胁肋部胀痛不适并随情志加重。舌边红,苔薄白,脉弦。治疗以理气止痛,疏肝和胃为法,现代治疗多以柴胡疏肝散加减[9-10,30]。

肝肾同居下焦,经络络属关系密切,肝体阴而用阳,肾内含元阴元阳。从气机论,肝主生发而肾主内藏,一升一降,若肾封藏失常则肝疏泻太过,鼓动阳气升腾。从阴液来言,肝主血,肾主精,乙癸同源,精血互生,正如《素问·五运行大论篇》:“肾生骨髓,髓生肝。”肾阴属水,肝属木,肝木扎根于肾阴之中则枝繁叶茂。若肾精不足则肝血失滋养,肝阳常无所制而上亢。现代医学研究中亦发现肝肾之间在神经-内分泌—免疫网络系统与遗传系统中有着密切的联系[31-32]。国医大师何任[33]认为,肝气胃痛主要责之肝阴虚,肝阴虚的主要原因之一即为肾阴虚而水不涵木,治疗以一贯煎为主,滋水涵木以治疗肝气胃痛。临床应用中应注意其与阴虚胃痛的区别,注意辨析其直接病因的不同及病机当中的主要矛盾,并非一味滋阴而忽视应用疏肝理气之品,应用行气之品时也要注意勿戕肝肾之阴。

验案4:此典型病案体现了从肾治胃痛的圆机活法。沪上大家丁甘仁治某甘姓男子,症状为脘痛吞酸时轻时剧,脊背畏冷,脉象弦紧。丁老以益肾助阳,疏肝和胃为法,意图助阳驱阴而和肝胃。药用:人参3 g、炒白芍6 g、炒谷芽9 g、炒麦芽9 g、砂仁后下2.4 g、香附5 g、陈皮3 g、熟附3 g、煅牡蛎12 g、龙骨先煎9 g、半夏6 g、吴茱萸1.5 g、茯苓9g、生姜1片。服药后,脊背怕冷症状稍减轻,吞酸好转,出现头痛脑鸣症状,大便溏薄。丁甘仁分析此患者为少阴阴阳两亏,肝阳易于上升,脾胃运化失常。治法应继续培补阴阳,柔肝运脾。以前方去香附、吴萸、生姜,加入左金丸包煎1.8 g、黑豆衣9 g、金匮肾气丸包煎12 g[34]。

按 原书按此病为少阴阴阳两亏,厥气挟浊阴上犯,胃失降和。此患者脊背畏寒多为肾阳不足,故以参附温阳;吞酸时轻时重,脉弦紧,应为肝气不畅,浊阴上犯。丁甘仁以诸香燥之品配伍白芍理气机而柔肝,以龙骨牡蛎降逆潜阳。数方之后患者畏寒症状好转。但药偏于温散,肝阳过亢而头痛脑鸣,中焦阳气虚浮则便溏。故后方去辛燥之品而加入左金丸以抑酸,入黑豆皮养肾阴疏风,肾气丸补肾气以缓补阴阳。

4 总结与讨论

肾胃之间关系密切,张仲景在胃痛与相关症状的治疗中重视“温肾阳”“利肾水”的方法,后世医家在此基础上又系统发展出了四种胃痛从肾诊治的方法。虚寒胃痛与痰饮胃痛多与肾阳不足有关,源于《伤寒杂病论》中寒证胃痛与水饮胃痛证治思路,治疗方药可在调理脾胃的基础上增用温补肾阳的药物;虚寒胃痛以虚为主,水饮胃痛多为虚实夹杂,治疗应着重注意“泻水邪”的重要性,如张仲景所用茯苓、甘遂之意;阴虚胃痛与肝气胃痛常责之肾阴不足,治疗中注意应用生地黄等滋肾阴的药物,同时根据需要收敛阴虚所致虚阳虚风。

《伤寒杂病论》中病例往往较重,且常与传染性疾病相关,这是由于张仲景诊治病人所处的饥寒交迫的生活条件和社会环境所决定的,因此寒证与水饮胃痛多有论述,从肾阳治胃痛的治疗思路经过了历史的考验。现代人群饮食过饱、起居无常,常有气机受阻、真阴耗伤,后世因此发展出“滋水涵木”“滋阴降火”的从滋肾阴治疗胃痛的方法。阴阳之间互根互用,肾中阴阳受病,往往阴损及阳,阳损及阴,极少出现单纯的阴虚或阳虚,治疗中不可泥于一方一药,应审证求因,以求全功。

总结以上四种胃痛的前人诊治经验,“泻水邪”“温肾阳”“滋肾阴”三则治法应当是现代中医治疗胃痛思路的重要补充。本文抛砖引玉,期待学界与现有的温补脾胃、疏肝理气的治疗思路有机结合,定能提高临床疗效,惠及广大患者。