公立医院内部控制存在的问题与对策研究

曹艺斐 李烨 高珊

近年来，我国社会主义市场经济不断发展与完善，推动了医疗体制改革的不断深化与发展，同时也为医院的改革与发展带来很大的机会与挑战。医院想长期发展，就要稳住内核，不断创新，提高医疗管理质量和经营管理效益，积极从被动风险抵御向主动风险防控转型。本文在理解公立医院内部控制的概念和意义的基础上，提出目前公立医院在内部控制管理方面存在的一些问题，并针对问题进行深入分析，有的放矢，积极探索解决对策。

公立医院内部控制研究意义

研究公立医院内部控制可以帮助公立医院完善工作流程，补齐发展短板，最大限度提高医疗服务质量。加强公立医院内部控制，可以预防医疗事故的发生，内部控制要求对工作流程进行细化拆分，明确岗位职责，对工作方式进行反复推敲，同时对医护人员的专业素质要求较为严苛，能够及时纠正工作中遇到的问题，防患于未然。

部分公立医院内部控制存在的问题

公立医院内部控制需要医院党委、主要负责人、管理部门、业务部门共同努力，形成合力，才能发挥最优效能。从公立医院的发展现状来看，公立医院内部控制还普遍存在人员意识淡薄、制度不完善、监督力度较弱、风险管控机制有效性欠缺、人员胜任能力较低、全面预算管理执行较差等问题，严重影响了公立医院的整体运行效率，以下就具体问题进行阐述：

一、公立医院的内部控制意识淡薄

当前，公立医院以政府财政为依托，聚焦临床发展，大多数医院医疗专业技术较高，而对于内部控制重视程度较低，管理意识淡薄，对企业内部控制的重要性认识不足。

医院认为内部控制就是制定各项规章制度，只要医院各个领域都完成规章制度的制定，就万事大吉，而对于制度是否合理、是否执行、执行力度大小等问题缺乏必要的管理和监督。

业务部门对内部控制进行狭隘定义，认为内部控制只与财务人员相关，涉及经费结算报销时终归有财务人员进行兜底把关，是财务人员的本职工作，缺乏必要的风险防控意识。

二、公立医院内部控制制度不完善

公立医院存在内控不完善的问题主要表现为两种情况：

一种情况是公立医院现存內部控制制度较为传统。随着信息化的高速发展，原有管理模式已经逐渐丧失新颖性，医院没有适时调整、修改和完善内部控制制度。另一种情况是公立医院信息化手段不完善。医院虽然使用信息化管理系统，但是各部门所用系统都只为本部门一家提供数据支撑，不同系统统计数据的口径不完全一致，且缺乏必要的连接端口，使得数据在部门间的传输不可避免地使用手工操作和人工核对，存在误差风险的同时也无形中增加了劳动成本，进而导致获取的数据丧失及时性、有效性和准确性。

三、公立医院内部控制监督力度较弱

从目前的情况来看，大部分公立医院的内部控制缺乏必要的监督，在实际工作中没有体现监督的重要作用，有的甚至是流于形式。一方面医院没有独立的监管机构；另一方面医院仅仅关注是否存在内部控制制度，而对于内控制度的设计和运行是否有效、是否合理缺乏监督，不分析工作流程是否规范、不关注工作效率是否提高、不注重成本效益是否合理等问题比较突出。

四、公立医院风险管控机制有效性欠缺

公立医院在实际经营过程中面临着大量的内部风险和外部风险，涉及医疗、管理、财务、科研等多个方面，大多数公立医院虽然按照内部控制的要求设置了风险管控体系，但是缺乏科学、专业的风险评估手段，导致风险管控机制有效性欠缺，效果较差。

另外，风险管控机制对人员的专业能力、风险识别的精确度要求较高，但是医院的部分工作人员专业能力较低，不能对风险进行精确识别，导致风险管控的力度整体较弱。

五、公立医院人员胜任能力较低

公立医院作为一个庞大的运营主体，想要维持自身的有序运行和发展，不可避免地会出现部分人员胜任能力较低的情况，主要体现在：

第一，人员素质较低，有的工作人员只局限于眼前的工作事务，缺乏与自身工作上下游的有效衔接，存在“事不关己，高高挂起”的现象。

第二，人员专业胜任能力不够，有的工作人员能够认识并且合理安排自身的工作，但是存在“心有余而力不足”的情况，不能够在现有工作状态的基础上继续拔高，找不到努力的方向，无法有效地发挥主观能动性。

六、公立医院全面预算管理执行较差

大部分公立医院存在的问题如下：

第一，业务部门对预算的认识理解不足。主要表现为业务部门对预算的概念、预算的执行情况掌握不全面，缺乏专业认知。

第二，业务部门编制预算依赖性较强。各部门提报预算需求时缺乏对未来年度工作的分析，只是依照惯例和经验重复上年度数据，并针对可能出现的突发事件额外预估一部分预算，导致预算编制总金额与实际开支金额差异较大，预算执行率准确性较低。

第三，财务管理人员全局统筹能力较差。由于汇总预算数据涉及部门较多、工作量较大，在时间不充裕的情况下，财务人员只是将各业务部门提报预算数据进行物理加工和汇总，欠缺总体宏观分析能力。

优化公立医院内部控制的对策研究

针对公立医院在内部控制方面存在的问题，可以从以下六个方面进行优化和完善：

一、增强内部控制意识，加强人员凝聚力

医院党委是内部控制的领导人，主要负责人是内部控制的首要责任人，可以从两个方面做出努力：

一是医院要增强管理人员的主动作为意识，不应仅仅满足于内部控制制度的制定，还要定期关注和督促内部控制的执行情况。

二是医院要明确内部控制的主体，可以在院周会等公开场合宣讲内部控制的重要性以及与每一位工作人员的相关性，增强全体人员内部控制的意识，并明确工作要求。

二、健全内部控制制度，创新管理方式

针对公立医院现状，要不断健全内部控制制度，同时结合自身发展需要，创新管理方式。

管理人员要积极发挥主动性，顺应医疗卫生体制改革发展的大趋势，不断发现与现有发展模式不匹配、不适应的内部控制方式、方法，结合新思路和新发展模式，及时健全传统内部控制制度，在发展的道路上寻求适合自身发展的内部控制的新模式。

管理人员要积极推动公立医院信息化建设的发展，对采购管理、物资管理、资产管理、科研管理、财务管理等各个重点领域，不应仅仅局限于使用信息化管理系统，还要想办法用好各项信息化管理系统。

三、强化内部控制监督，优化成本效益

医院党委要明确内部控制监督的重要性，从多个角度加大监督力度：

一是医院要提高内部控制的独立性。公立医院可以考虑设立单独的内部控制部门，并赋予其一定的独立性和权威性，其他各部门要积极配合内控部门工作，不断加大医院内部控制的监督力度。

二是医院要依托外部力量，優化内控管理。要充分借助群众和舆论监督，结合巡视巡查中发现的问题，整理汇总问题台账，具体分析情况问题，总结经验教训，不断优化内部控制流程，积极做好相应的整改工作。一旦内部控制的监督职能得到充分利用，就可以优化工作流程，提高工作效率，可以最大限度降低成本，提升服务效益。

四、完善风险评估机制，提升预警能力

公立医院在内部控制中，要不断完善风险评估机制，加强对经营业务在“事前―事中―事后”三个环节风险因素的分析，明确风险形成原因、风险影响范围、可能带来的影响并形成风险评估报告，针对各种风险因素，精准施策，完成有效防御和管控。

医院要完善风险评估机制，可以在经营业务事前进行风险防御、规避风险，在经营业务事中按照预案正确抉择、缩小事件影响范围，在经营业务事后及时采取有效措施，妥善解决问题。

完善风险评估机制，提升预警能力，使各部门做好充分应对风险的准备，降低风险的同时，也可以提高经营管理效率。

五、提高人员胜任能力，拓宽发展模式

针对公立医院人员胜任能力较差的情况，可以开阔思路，寻求多样的发展模式：

一是医院要拓宽工作人员选拔方式。不仅仅局限于传统的笔试和面试，而是在正式录用前增加实践考核环节，观察应聘者的个人素质、实际工作能力和处理突发事件的应变能力。

二是医院要加强对工作人员的培训。这里的培训既包括加强工作人员的职业素养，也包括提高工作人员的专业技能。各部门可以利用科室例会的时间，加强对工作人员基本职业素养的培训，同时辅以结业考试的形式，检验培训效果；要拓宽教育培训的方式方法，优化教育培训的内容，以较为贴合工作实际的案例为支撑，进行普及性教育和宣传。

三是医院要不断优化激励机制。要加强对考取职称证书人员的奖励制度，形成良好的学习氛围，在“赶、比、帮、超”中不断进步，在激励中学习和成长。

六、合理编制年度预算，充分盘活资金

公立医院全面预算管理执行较差的现象较为普遍，需要引起各部门高度重视，同时加强沟通和配合，做好全年预算编制工作，为后期预算管理打下坚实的基础。

事业部门要积极参加预算编制业务培训。财务人员要做好预算编制前的培训工作，要结合以前年度预算编制、上年度预算执行过程中出现的问题进行重点培训，对编制年度预算出现的新要求进行重点解读，对事业部门提出的问题进行解答，从源头避免事业部门因为不理解预算编制产生编制盲区。

事业部门要提高对预算编制重要性的认识，摒弃惰性心理，不能一味提高编制预算额度，要切实掌握年度工作计划，合理编制预算，保证预算执行率与实际工作进度的协调性。

财务人员要提高思想站位，注重加强自身工作实绩的拔高。要提高对自身专业能力的要求，从医院总体角度分析预算编制的合理性、有效性和可行性，并针对各部门提报的预算需求进行分析，提出合理化建议，做好预算编制的总舵主。只有每个部门都积极做出努力，才能最大限度地盘活资金，用好每一分钱，更好地为医院的建设和发展服务。

综上所述，随着时代的进步和信息化的发展，公立医院会面临越来越多的挑战，需要不断加强内部控制建设，通过增强内部控制意识、健全内部控制制度、强化内部控制监督、完善风险评估机制、提高人员胜任能力、合理编制年度预算等方式完善和发展内部控制制度，提高公立医院的核心竞争力，促进公立医院的全面、协调和健康发展，更好地满足国家和社会的需要。（作者单位：解放军总医院服务保障中心）