糖尿病的药物治疗

李奕林

糖尿病是临床常见的慢性病。国家卫生健康委《关于加快药学服务高质量发展的意见》中曾明确提出，要针对慢性病开展长期处方管理。针对临床医师评估符合要求的慢性病糖友，单次可开具12周以内的相关药品。那么，当前临床上常用的糖尿病治疗药物有哪些？应用后有什么注意事项？

糖尿病的单药治疗

首选哪种降糖药

在糖尿病的治疗中，医生基本都会应用二甲双胍。该药物的安全性较佳，多数糖友能够耐受，单独或联合给药治疗均能够较好的干预效果，可辅助减重、降低心血管并发症发病率、减少肝糖输出及提高胰岛素敏感性等。因此，相关指南均建议，假如无服药禁忌，二甲双胍是治疗糖尿病的首选药物。

当然，也会有部分糖友服用二甲双胍后出现不良反应，可改变用药方案。临床上，一般对于初诊糖尿病，伴有较为明显血糖升高的糖友（空腹血糖≥ 11.1 mmol/L及糖化血红蛋白＞9.0%），可考虑进行胰岛素强化治疗支持。先短期应用药物（2周～3个月）强化干预，然后根据血糖水平变化的不同，明确后续治疗方案，如是否需要联合用药或是停用胰岛素治疗等。特别强调，治疗期间糖友应在家定时自测血糖。

能降低餐后血糖的药物

主要包括米格列醇、伏格列波糖及阿卡波糖等，应用后可在一定程度上延缓机体对于碳水化合物的吸收，降低餐后血糖水平，部分糖友有可能出现胃肠道反应。因此，对伴有慢性胃肠功能障碍、肠梗阻或是疝气的糖友，需尽量减少这类药物的使用；而对伴发创伤、严重感染及糖尿病酮症酸中毒的糖友，则要禁用。

适宜还能够分泌胰岛素糖友的药物

对于还能够分泌胰岛素的糖友，可选择格列奈类及磺脲类药物，能对胰岛β细胞产生刺激效果，促进机体内源性分泌胰岛素，进而发挥降血糖的作用。需要注意的是，这类药物应用范围比较局限，处于哺乳期、妊娠期、伴发严重肝肾损伤及糖尿病酮症酸中毒的糖友均不宜服用。

其他降糖药物

除了前面常见的降糖药物，临床还出现了一些新型的降糖药。但这类药物在我国并非优先选用的类型，属于二类降糖药物，如沙格列汀、西格列汀及替格列汀等。但这类药物应用后存在胃肠道不良反应，故不建议有胃肠道相关疾病的糖友应用。

能将葡萄糖从尿液排出去的药物

确实有，主要为达格列净等带“列净”字样的药物，作用原理是促进更多葡萄糖从尿液中排出，达到降低血糖的效果。服用该类药物时，要重點对肝肾功能进行监测，同时注意服药时是否出现了生殖道及尿道感染等。

糖尿病的二联用药

二甲双胍+口服类药

若是单用二甲双胍治疗血糖效果不佳，可采取二甲双胍+口服类药进行治疗。

二甲双胍+注射类药

部分糖友单用口服降糖药物效果不好，或存在口服用药禁忌，此时可选用注射甘精胰岛素控制血糖。特别对病程较长的糖友，应用胰岛素治疗可能是最主要的控糖措施。若是连续应用3个月后糖化血红蛋白水平仍未提高，则需适当调整治疗方案。

三联用药

即为联合三种不同作用机制的降糖药物应用。若是三种药物联合应用仍效果不佳，则需要调整为多次胰岛素治疗，并停止应用胰岛素促泌剂。

服用降糖药的相关问题

不同剂型，服药时间不同

不同剂型的药物，服药时间不同。拿二甲双胍为例，普通片在餐中或餐后服用；肠溶片在餐后0.5 h服用；缓释片则是在晚餐时服用。若是不能优先应用二甲双胍，可应用α-糖苷酶制剂，如米格列醇、阿卡波糖等。这类药物对降低餐后血糖效果佳，餐前需立刻服用。

引起体重改变

一些能降低尿糖的药物，糖友应用后可减轻1.5～3.5 kg体重；而应用罗格列酮、磺脲类药物，则可增加体重。

可降低血压

如达格列净、恩格列净等，应用后能够降低收缩压3～5 mmHg，其降压效果较二甲双胍更为明显。对于合并高血压的糖友，应首选卡托普利、依那普利、培哚普利等降压药，且要一直保留在联合用药方案中。

临床实际用药案例分析

胃肠功能较弱

某女性糖友，曾经进行过胃肠道手术，BMI水平处于偏瘦状态，存在餐后血糖高的情况。单独给予阿卡波糖后，虽然血糖能够得到控制，但胃肠道不适程度加重，出现疲劳乏力等症状。究其原因，在给予降糖药物时，不能一味降血糖，应综合考虑患者能否耐受药物的副作用。所选取阿卡波糖，最为常见的副作用为胃肠道反应及体重下降，而这位糖友本身胃肠道功能薄弱，故用药后出现了明显的不适症状。

合并心衰

某男性糖友，伴有冠心病，既往曾有心力衰竭病史。入院检查空腹血糖为9 mmol/L，给予沙格列汀、格列美脲及二甲双胍，血糖水平得到一定控制。但是用药一段时间后，患者出现了气促加重、夜间无法平卧等心衰症状。究其原因，患者本就存在心衰症状，而联合应用沙格列汀会导致病情加剧，甚至威胁生命。

体型较胖

某女性糖友，体型较胖，曾经服用过格列美脲、格列吡嗪等降糖药，但血糖仍然处于较高水平。虽然在每餐的食量上有所减少，但体重却还是不断增加。究其原因，所应用的两种药物属于磺脲类制剂类型，服用后可能会导致体重增加。而肥胖与胰岛素抵抗关系密切，也就是说肥胖导致血糖控制不佳，持续用药又加重了肥胖。

结束语

综上所述，在降糖治疗药物的选择上，需根据糖友自身实际情况综合考虑，做到用药个体化，在有效控制血糖的同时，尽量避免不良反应的发生。