以某市10 家医院为例分析国家绩效考核运营效率指标的相关问题

2023-11-27徐甜甜龙岳华陈艳兰

中国医疗管理科学 2023年6期

徐甜甜龙岳华陈艳兰

为进一步深化公立医院改革，推进现代医院管理制度建设，2019 年，国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，标志着全国统一性的绩效考核（以下简称国考）工作正式拉开序幕。该项工作已正式推行至第5 年，得到各级政府及医院层面的高度重视。绩效考核作为“指挥棒”，可检验公立医院综合改革发展成效，以考促建，有利于引导医院坚持公益性，调动积极性，保持可持续性，实现高质量发展。本文以运营效率指标为切入点，通过梳理指标的内涵及导向，建立指标之间的联动关系，以明确提升指标的思路。采取案例分析法，对某市10 家三级综合公立医院运营效率指标近5 年的数据进行分析，以了解目前公立医院运营管理的现状，找出短板，从而探讨进一步加强运营管理的思路及措施。

1 运营效率指标的内涵及导向

国考指标体系采用定性与定量相结合的方式，包括4 个一级指标，即医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价，14 个二级指标，“55+1”个三级指标。其中运营效率共有19 个指标[1]，包括资源效率、收支结构、费用控制、经济管理4 个方面，约占考核总指标的1/3，总体考核医院的精细化管理水平，间接反映医院医疗收支结构合理性，引导医院实现收支平衡、略有结余，有效体现医务人员技术劳务价值。

纳入国家监测的运营效率指标有9 个，其中5个指标考核医院的收支结构，旨在引导医院提高技术和服务水平，调动工作积极性，同时控制能源消耗，使医院达到收支平衡，并保持稳定的资产负债率，实现可持续发展[2]。理解收支结构类指标，需要透过数据分析其背后所代表的医院病种结构、学科结构及各项资源配置结构情况。另外4 个指标考核医院费用控制情况，旨在引导医院主动控制次均费用不合理增长，使其增长幅度控制在合理水平，减轻门诊、住院病人的就医负担。运营效率（国家监测）指标内涵及导向见表1。

表1 运营效率（国家监测）指标内涵及导向[3]

2 建立指标之间的关联性

国考指标紧紧抓住了医院发展的关键点，同时指标之间又存在着内在联系，共同构成了考核体系的整体[4]。通过研究和领悟各个指标之间的内在联系，促使医院在日常管理中不仅运用整体思维，多举措联合驱动实施[5]，也可做到有的放矢，突出重点。

2.1 搭建关联指标框架

以运营效率指标中“医疗盈余率”为例，该指标通过收入减去费用计算得出，是个结果性指标，权重最高，涉及收入、费用的其他指标将与其组建为关联指标框架，指标包括“医疗服务收入（不含药品、耗材、检查化验收入）占医疗收入比例”“人员经费占比”“万元收入能耗占比”及4 个费用控制类指标，这样，就建立起以“医疗盈余率”为核心，与其他相关指标联动的考核指标群，该指标群旨在引导医院“合理控费、优化结构”。

2.2 提出协同联合措施

通过搭建关联指标框架，可以看出，指标之间的关联性大致分为两类：一类是一个指标的正向（或负向）变动会引起其他指标的正向（或负向）变动；另一类是当正向激励或负向控制一个指标时，反而会引起另一个指标降低或升高。这就为医院在运营管理过程中采取联动措施提供了思路和方法。医院不能简单地将指标拆解到各个科室，更不能固化到个人，而是在指标联动关系的指引下，通过挖掘指标背后的业务内涵，基于医院战略导向，统筹布局，联动实施。可通过绘制管理流程图，从统筹规划、多措并举、综合考核、持续优化4 个方面联动施策，将合理用药、耗材监控、病种结构调整、绩效管理、流程优化等工作有效衔接，以推动医院管理精细化水平不断提升。

3 运营管理现状分析

公立医院在经历了“疫情大考”后，在国考的引导下，目前运营现状如何？本文运用案例分析法，以某市10 家三级综合公立医院为例，通过选取2019 年—2023 年运营效率指标中纳入国家监测的9 个指标，分析5 年指标数据走向，以了解医院运营管理的现状及存在问题，找出短板，从而探讨如何运用绩效考核“指挥棒”引导公立医院更好地进行运营管理。

3.1 收支结构类指标

从收支结构类5 个指标来看，除了“医疗盈余率”外，其余指标近5 年变动趋势较为平缓；2020年指标数据受疫情影响，波动最为明显，医院运营受到较大挑战，2023 年数据显示医院运营状况逐步好转。体现在具体指标上，正向指标“医疗服务收入即不含药品、耗材、检查化验收入的指标占医疗收入比例”呈现“下降—上升—逐步上升”的趋势，收入结构在逐步调整，参照2021 年度国考结果，该指标的全国平均值是27.96%，而2023 年上半年样本医院仅为27.32%，说明结构调整缓慢，存在较大的提升空间；负向指标“资产负债率”及“万元收入能耗占比”均在2020 年疫情最严重的这1 年达到最高值，后面年份在逐步回降，显示出向好的趋势；正向指标“人员经费占比”稳步上升，说明医务人员收入得以保障，并能稳步提升，符合考核导向；“医疗盈余率”在2019 年—2022 年4 年期间均为负数，且在2022 年受疫情影响负数达到最高值，体现出样本医院近几年运营存在较大困难，2023 年上半年，该指标显示已转负为正，但结合工作实际，医院运营仍处于恢复期，资金流紧张状况仍然存在。随着财政基本补助资金下达完毕，医院2023 年下半年的运营状况如何，仍存较大变数。见表2。

表2 2019 年—2023 年收支结构类指标值

3.2 费用控制类指标

对于4 个费用控制类指标，近5 年波动较为明显，整体呈现“上升—下降—上升”的态势，门诊指标的变动幅度明显大于住院指标。通过分析发现，2020 年—2022 年因受疫情影响，医院的病人结构、业务结构均在发生变化，尤其是门诊业务，变动幅度最为明显，甚至超过10%。一是受核酸人次波动、病人就医分流等原因影响；二是体现出医院在药品、耗材的管控方面，是否采取了切实有效的措施。住院指标数据显示除了2020 年增长幅度较大外，其他年份变动较为平稳，且呈现出逐年下降的趋势，符合考核导向，未给病人造成过重的就医负担。见表3。

表3 2019 年—2023 年费用控制类指标值

3.3 运营整体状况

整体来看，样本医院在2020 年—2022 年期间运营状况较差，收入结构调整缓慢，运营成本上升，收不抵支现象普遍，次均费用尤其是门诊费用受疫情影响波动大，费用管控难度大，2023 年上半年各项业务在逐步恢复，保持了良好的发展势头。但在内外部环境都发生较大变化的背景下，医院存在一定的经济运行风险，“合理控费、优化结构”的运营管理目标仍面临较大挑战。

4 讨论

在外部绩效考核的引导下，样本医院需要考虑在目前运营较为困难的背景下该如何破局。本文提出以绩效考核为“抓手”，建立以问题和目标为导向的医院运营管理体系，将考核要求转化为内生发展动力，以考促建，持续提升。

4.1 转变理念并明确目标

目前，公立医院处于高质量发展的转型期，外部环境和内部需求倒逼医院不断求变，这需要公立医院及时转变理念，从战略层面做出规划，并将目标、任务明确至医院各部门。在访谈样本医院的过程中发现，很多医院在战略层面虽制定有“十四五规划”“年度工作计划”等，但在实际工作中，并没有真正地将这些计划目标分解到各部门，没有很好地引导各部门围绕这些重点任务开展工作，导致各部门的工作与医院发展规划存在脱钩，反映到国考成绩上，就是指标提升不明显，或者忽高忽低，甚至出现失控。建议处于省部属医院及二级公立医院、基层社区医院的“夹心层”的样本医院，首先要结合医院发展现状、国家资源配置、病人结构情况等，明确各自在省、市、区的定位，然后根据目前发展的优势与劣势，厘清发展方向，明确未来发展目标及运营管理的思路，再将医院发展目标、任务细化，明确至医院各部门，推进各部门重点工作与医院战略结合，进而推进国考指标持续改进。

4.2 统筹规划及合力推进

样本医院目前运营管理基本上是由医院的财务部门牵头实施，而受财务部门职责权限的约束，深层次的运营管理工作无法全面展开。以提升核心指标“医疗盈余率”为例，在指标联动关系的指引下，医院需要建立多部门联合工作机制，医务部门重点关注医院专科发展，调整病种结构，规范医疗行为，人事部门重点关注引进、培养人才，财务部门重点关注内部绩效考核、全面预算管理、成本管理，药剂部门重点控制不合理用药、降低药品采购成本，设备部门重点控制不合理耗材，降低耗材成本等。只有建立多部门管理及多学科会诊(multi-disciplinary treatment, MDT)制度，统筹规划，形成合力，才能提升指标。经调研，样本医院缺乏这样的工作机制，多数只是简单地将优化指标的任务派发到某个职能部门或临床科室，故指标优化不明显。根据目前现状提出相应建议。一是建议医院尽快构建完善的运营管理组织体系[6]，组建专门的运营管理部门，统筹各部门或人员开展运营管理工作，形成“运营管理委员会-院长-总会计师-运营管理牵头部门-兼职运营管理人员”为主体的运营管理组织架构。二是充分发挥人的优势，打造复合型运营管理人才队伍，全面落实总会计师制度，发挥总会计师在医院运营管理、防范经济运行风险工作中的专业优势和管理作用。三是明确各部门职责分工，加强协调性，合力推进，形成“有领导、有部门、有职责、能推进”的运营管理工作体系。

4.3 以问题为导向精准发力

数据显示，样本医院在“合理控费、优化结构”方面仍有较大的提升空间，在“控费”方面，因长期缺乏有效的措施，导致多家医院药品、耗材占比居高不下。建议医院参照指标要求统筹全局，做到部门联动，精准发力，持续改进。在“优化结构”方面，近年来样本医院改善并不明显，指标值甚至低于全国平均数，除了受当地医疗服务价格政策影响外，医院更需要找准定位，根据自身发展特点，加强内涵建设。一是结合DIP 付费模式，解读全院的病种结构，发展优势病种，优化病种结构。二是通过改进医疗服务模式，优化服务流程，改善服务质量。三是合理运用特需政策，挖掘优势服务项目，提升医疗服务的附加值。

4.4 用好工具以提质增效

近年来，样本医院在预算管理、成本管理、内部控制及绩效管理等方面取得较大进展，对绩效考核指标的提升起到了促进作用，下一步仍需借助运营管理工具，提升管理的科学性及精细化，科学配置医院各项资源，实现提质增效。一是落实全面预算管理，规范预算管理流程，提升预算刚性，提高资金使用和资源利用效率。二是加强医院全成本管理，推行病种成本核算，运用大数据技术支撑临床业务结构调整，挖掘诊疗优势学科[7]。三是加强业务流程管理，防范经济运行风险，在关键领域加大风险识别，聚焦短板弱项，细化防控措施，及时化解风险。四是探索内部绩效管理与外部绩效考核相结合的管理思路及方法，加强绩效考核结果运用，切实发挥绩效“指挥棒”作用。

4.5 信息驱动及科学决策

在“互联网+医疗”时代，医院无论是业务管理还是运营管理，都离不开信息化的支撑。样本医院目前信息化水平普遍不高，在一定程度上掣肘国考成绩提升及医院的发展。一是医院要推进信息化建设，打破信息孤岛，运用大数据分析技术，驱动医院管理、业务、服务的智能化、科学化和精细化水平的提升。二是以“智慧管理”建设为手段，搭建以集成平台为基础，包含运营管理平台、数据中心和支撑决策功能的信息管理系统，实现更多的业务数据信息化，全面助力医院的运营管理及决策[8]，支撑业务优化。三是运用信息化手段提升绩效考核数据质量控制能力，增加对考核数据和优化措施落实情况进行分析、监控的频率，并持续改进。