平乐郭氏正骨联合双针扣压法治疗Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鲜骨性锤状指疗效观察

魏志林,林志东,羊政忠,陈志斌,张 杰,李 威,袁松杰,邱成新

(深圳平乐骨伤科医院(坪山区中医院),广东 深圳 518000)

锤状指是临床常见的手部损伤,分为腱性和骨性两种,其中骨性锤状指较为常见[1]。骨性锤状指是由于瞬间较强大的外力突然作用于指端,使远端指间关节(distal interphalangeal joint,DIPJ)发生剧烈屈曲所致的损伤,系由指伸肌腱末端肌腱从远端指骨基部背侧止点撕脱,伴有撕脱骨折,伸肌腱末端肌腱与撕脱骨块连接是完好的[2]。根据Wehbe-Schneider分型标准[3],骨性锤状指可分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型; 根据DIPJ关节面受累程度,上述3种类型可进一步分为A、B、C亚型。 其中,ⅠB型和ⅡB型骨折均累及DIPJ关节面的1/3～2/3,但前者DIPJ不脱位,后者为半脱位。若未经治疗或治疗不当,此类损伤可导致DIPJ伸展受限、鹅颈畸形以及继发性关节炎等,严重影响外形及功能[4-5]。近年来治疗骨性锤状指的方法也越来越多,如石膏或指套固定、钛针微创、切开锚钉钛针内固定等[6-7]。然而,远节指骨基底背侧超过1/3关节面的骨性锤状指通常手术治疗且需近解剖复位骨折端,只有光滑的关节表面和结构稳定性才可以实现良好的功能[8-9],故临床常以手术治疗为主[10]。切开复位手术费用较高,创伤大,并发症多,影响DIPJ的功能和外观,而闭合复位手术可有效避免上述情况[11]。本研究探讨了平乐郭氏正骨整复联合双针扣压法治疗Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鲜骨性锤状指患者的有效性及安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①远端指间关节屈曲畸形,标准手指X射线正侧位提示为骨性锤状指;②年龄大于18岁,小于70岁;③手指受伤时间<3周;④Wehbe-Schneider分型ⅠB、ⅡB型;⑤患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①腱性锤状指、陈旧性锤状指或开放性锤状指者;②远指间关节末节指骨关节面粉碎,多个骨折块者或类风湿关节炎等疾病导致的锤状指者;③伤指已进行过手术干预者;④因精神病或其他原因无法参与本研究者。

1.3一般资料 选取2020年4月—2021年11月于深圳平乐骨伤科医院(坪山区中医院)上肢科治疗的Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鲜骨性锤状指患者56例作为研究对象,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组28例。对数据统计员进行单盲,2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(2019GZ02)。

表1 2组Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鲜骨性锤状指患者一般资料比较

1.4手术方法 2组患者均采用臂丛神经阻滞麻醉,患者取仰卧位,外展患肢,常规消毒铺巾。观察组:先采用平乐郭氏正骨手法整复,首先复位撕脱骨折块,一手拇指示指固定并把握远节指骨的活动,一手拇指示指固定在撕脱骨折块近端,维持伸直位,松弛伸肌腱,术者固定在撕脱骨折块近端的手指通过以挤压为主,辅以按提正之,纠正骨折块的旋转移位。手法固定后,最大限度地屈曲近侧指间关节和远侧指间关节;紧贴着已行正骨手法复位的撕脱骨折块的背侧缘正中处进针,即在中节指骨远端背侧钻入1枚1.0 mm钛针(医用镍钛合金材料)以阻挡骨块,钛针应尽量靠近骨块,并避免钛针过深伤及近端关节面。C臂机透视下确定钛针位置良好后,通过牵拉复位使末节指骨恢复其伸直位,并使其保持轻度过伸,以另一枚1.0 mm的钛针固定远侧指间关节;C臂机X射线透视下,确认骨折复位、钛针位置良好,并确定患指自然状态下固定牢靠后,将第1枚钛针部分折弯扣在第2枚钛针上,形成双针相扣,以进一步加压骨折端,确定固定牢靠后,修剪2枚钛针多余的尾端部分,留一部分在皮肤外,以备后期取出。对照组:在患指远端指间关节背侧做“Z”形切口,缓慢剥离直至显露DIPJ及远节指骨基底止点的撕脱位置,用直径1.0 mm的钛针将DIPJ固定在伸直位,搔刮止点处骨面使其粗糙,用锚钉置入器将锚钉放入伸肌腱偏尺侧45°方向附着处的钻孔内,钻孔工具为强生公司生产的专用1.3 mm钻头,及使用强生公司1.3 mm的可吸收锚钉。通过牵拉绑定锚钉的2根线与伸肌腱做褥式缝合,重建指伸肌腱。

1.5术后处理 2组术后均未使用抗生素预防感染,均采用100 mm×300 mm的医用高分子石膏固定伤肢,术后石膏固定6周,期间对近指间关节及其余手指进行适当功能锻炼,每周定期换药1次,术后约6周拍摄标准手指正侧位片,确认撕脱骨折达骨性愈合后拔出钛针,进行DIPJ的主被动功能锻炼,促进手指功能的恢复。

1.6观察指标 ①比较2组患者的手术时间、住院费用及术后6个月返院复诊时患者对患指外观的满意度,外观满意度使用Likert 5分量表进行评估。②比较2组患者术后并发症发生情况。③采用视觉模拟量表(VAS)评估2组患者术后第2天及术后3,6个月关节活动时的疼痛度。④术后功能锻炼3,6个月返院复诊时,比较2组患者DIPJ主动欠伸角度、主动屈曲角度和活动度。⑤术后功能锻炼6个月返院复诊时,采用Crawford疗效评价标准[12]对2组患者进行疗效评估。优:DIPJ可充分主被动活动,静息及活动时无痛;良:DIPJ可充分屈曲,背伸活动受限0°～10°,静息状态下无痛;可:DIPJ伸直活动受限10°～25°,或存在明显的屈曲障碍,无持续性疼痛;差:DIPJ伸直受限大于25°,或存在持续疼痛。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组患者手术时间、住院费用、术后外观满意度比较 观察组手术时间显著短于对照组,住院费用显著低于对照组,外观满意度评分显著高于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鲜骨性锤状指患者手术时间、住院费用、外观满意度比较

2.22组术后并发症发生情况比较 术后2组患者均出现一定的并发症,但观察组术后并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鲜骨性锤状指患者术后并发症发生情况比较 例(%)

2.32组患者术后DIPJ疼痛VAS评分比较 观察组术后第2天VAS评分明显低于对照组(P<0.05),但2组术后3,6个月的DIPJ疼痛VAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鲜骨性锤状指患者术后第2天、3个月、6个月DIPJ疼痛VAS评分比较分)

2.42组术后3,6个月伤指的DIPJ活动功能比较术后3,6个月,2组患者均出现部分患指远端不能完全主动伸直,且DIPJ主动屈曲角度不同程度地小于健侧。其中观察组主动屈曲角度、活动度均高于对照组,主动欠伸角度低于对照组,但差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 2组Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鲜骨性锤状指患者术后3,6个月伤指的DIPJ活动功能比较

2.52组患者临床疗效比较 观察组优良率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鲜骨性锤状指患者术后6个月临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

目前骨性锤状指的治疗有多种方法,但治疗手段仍然是一个有争论的话题。随着手术技术和内固定材料的不断发展,与保守治疗相比,手术治疗更为可靠[13-16]。切开锚钉修复内固定已广泛运用于临床,但因为骨锚钉尺寸过大,易破坏撕脱的骨块,或致远端指骨骨折、伤口愈合迟缓、活动后锤指畸形再现、远期疗效不佳等情况[17-18]。此外,骨折断端位于皮下,皮薄,选择切开时骨折周围的软组织剥落较多,可能破坏皮下供血[19-20]。所以微创在治疗骨性锤状指中应运而生,其远期疗效理想,具有简效便廉、并发症少等优点[21]。

根据骨科手术的一般原则,所有移位的关节内骨折的复位均需近解剖复位,以恢复关节面水平并获得良好功能。骨性锤状指本质上属关节内骨折,复位要求较高。平乐郭氏正骨手法是深圳平乐骨伤科医院(坪山区中医院)平乐郭氏正骨传承人郭春园院长在医院代代流传的正骨手法,素以最小的损伤为患者争取最大的疗效,以能保守不手术、能微创不切开为理念,具有愈合快、后遗症轻、痛苦少、费用低等优势而备受患者推崇。采用平乐郭氏正骨手法复位撕脱骨折块的过程中,一手拇指示指固定并把握远节指骨的活动,一手拇指示指固定在撕脱骨折块近端,维持伸直位,松弛伸肌腱,术者固定在撕脱骨折块近端的手指通过以挤压为主,辅以按提正之,其不仅能维持复位固定骨折块,同时还能完成对钛针进针点的定位,可以最大限度地复位骨折块和纠正骨折块的旋转移位,可解决传统钢针阻挡法单纯极度屈曲远端指间关节后进针,再伸直远端指间关节时造成的二次旋转移位,尤其是较大的骨折碎片,此手法为骨折愈合创造了良好的条件。

本研究发现,观察组手术时间更短,住院费用更少,外观满意度和术后6个月疗效高于对照组,术后第2天的VAS评分明显低于对照组,术后并发症发生率明显低于对照组。提示平乐郭氏正骨手法联合双针扣压法治疗新鲜骨性锤状指疗效满意、可明显降低感染和伤口愈合不良的风险,且可以最大限度地减少软组织损伤;手法复位后,用2根1.0 mm钛针交叉固定背侧撕脱骨折,可降低骨折块分裂风险,防止骨折块旋转移位,有利于骨折愈合;且操作简便,手术时间短,并发症少,住院费用较低,患者满意度高。

但该方法仍存在一些不足之处,闭合复位技术都存在钛针穿过DIPJ导致关节损伤的问题。在钛针钻孔的过程中,术者为了获得良好的效果,往往会尝试多次进针,从而增加了继发性骨关节炎的可能性。术者若在用手外钻进针前,先手持钛针进行定位进针点,再用手外钻钻入,或许可以减少进针的次数。术中也需注意交锁钛针的张力,张力过小可能加压不够,存在骨折再移位的风险,张力过大可能导致骨块碎裂、钛针压迫甲基质、甲板畸形等[22]。因此,术前需精准设计钛针插入角度,保证术中操作轻柔,并结合C臂X射线透视,实现精准复位和可靠固定,从而避免医源性创伤的发生。

综上所述,平乐郭氏正骨整复联合双针扣压法治疗Wehbe-SchneiderⅠB、ⅡB型新鲜骨性锤状指效果比较理想,且具有简效便廉、耗时短、创伤小、术后并发症少等优点,为骨性锤状指的治疗提供了一种新的思路。但本研究收集的病例较少,需进一步扩大样本量,提高数据可靠性,为同道提供新方法,为患者减轻病痛。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。